1、危重病人的病情观察与护理 罗娟罗娟病情观察的意义 病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。病情观察的内容病情观察的内容一、一般情况的观察二、特殊系统的观察 一、一般情况的观察一、一般情况的观察1.发育与体型2.饮食与营养3.面容与表情4.体位5.姿势与步态6.皮肤与黏膜7.呕吐物8.排泄物1.1.发育与体型发育与体型 正常人年龄、智力与体格的成长状态处于均衡一致。双上肢展开后约等于身高，坐高等于下肢的长度，胸围等于身高的一半。垂体功能异常出现巨人症、侏儒症，其他如佝偻病、鸡胸等。体型分为匀称型、瘦长
2、型、矮胖型。2.2.饮食与营养饮食与营养 观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患者的食欲、食量、饮食习惯、进食后的反应。临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状态进行描述。对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。3.3.面容与表情面容与表情1）急性病容 2）慢性病容3）二尖瓣面容 4）贫血面容5）满月面容 6）甲亢面容7）肾病面容 8）肝病面容9）伤寒面容 10）苦笑面容11）面具面容 12）粘液性水肿面容13）肢端肥大症面容4 4、体位、体位 主动体位 被动体位 被迫体位5 5、姿势与步态、姿势与步态 蹒跚步态：见于
3、佝偻病、大骨节病。醉酒步态：见于小脑疾病、酒精及巴比妥中毒 共济失调步态：见于脊髓痨患者 慌张步态：见于震颤麻痹患者。跨阈步态：见于腓总神经麻痹。剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫患者。间歇性跛行：见于高血压、动脉硬化患者。6 6、皮肤与黏膜、皮肤与黏膜 皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。皮肤弹性与水肿 皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。皮下出血 蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。7 7、呕吐物、呕吐物 时间 方式 性状 量 颜色 气味 伴随症状8 8、排泄物、排泄物 包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、味、次数等。二、特
4、殊系统的观察二、特殊系统的观察1 1、神经系统的观察、神经系统的观察1）意识状态的观察 正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动作协调。当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度的意识障碍。根据患者语言反应、睁眼反应、运动反应来区分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入睡。意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。昏睡：病人处于沉
5、睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：浅昏迷:病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在,大小便潴留或失禁。中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消失,大小便失禁。2）瞳孔的观察瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两
6、侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应 正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察1）心率（HR）：成人60-100次/分。窦性心率60次/分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压
7、增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR100次/分，常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察2）心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过速窦性心动过速Sinus Tachycardia窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性心动过缓窦性心动过缓 Sinus Bradycardia窦房结起源的心律失常Dysr
8、hythmias Originating in the SA Node窦性不规则窦性不规则心律心律Sinus Dysrhythmia窦房结起源的心律失常Dysrhythmias Originating in the SA Node窦性静止窦性静止Sinus Arrest心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房扑房扑Atrial Flutter心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房颤房颤Atrial Fibrillation心房起源的心律失常 Dysrhythmias Origina
9、ting in the Atria房性早搏房性早搏Premature Atrial Contractions异常心电图心室起源的心律失常室性心动过速室性心动过速Ventricular Tachycardia提前出现的宽大、畸形QRS波群，其前无相关的P波。室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律每两个窦性搏动后出现一个早搏称为三联律心室起源的心律失常室颤Ventricular Fibrillation室颤心室起源的心律失常室性逸搏室性逸搏Ventricular Esca
10、pe Complexes心室起源的心律失常停搏停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心人工起搏器心律律Artificial Pacemaker Rhythm无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动 PulselessPulseless Electrical Activity Electrical Activity原因：低血容量,心包填塞,张力性气胸,缺氧,酸中毒,大面积肺栓塞，心室壁破裂.特点：心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.要治疗病人,不要被监护仪上的波形迷惑.2 2、循环系统的观察、循环系统的观察3）脉搏：A.节律异常 间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病
11、。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤的病人。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察3）脉搏：B.强弱异常 洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全 交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察 脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以2。若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为
12、心率/脉率，如110/82次/分钟。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察4）血压 正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg，脉压差30-40mmHg.体位影响：立位坐位 卧位 部位影响：右上肢左上肢1020mmHg，下肢上肢2040mmHg。2 2、循环系统的观察、循环系统的观察测量时袖带测量时袖带宽度要合适，宽度要合适，太窄测得数太窄测得数偏高，太宽偏高，太宽测得数偏低。测得数偏低。缠绕过紧测缠绕过紧测得数偏低，得数偏低，过松测得数过松测得数偏高偏高、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1）频率异常 呼吸过快：24次/分
13、，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高10C，呼吸频率增加3-4次/分，心率增加10次/分。呼吸过缓：12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察2）深度异常 深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察3）节律异常 潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察4）声音异常 蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人
14、。、呼吸系统的观察、呼吸系统的观察 5）呼吸困难 吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量胸腔积液。4、体温的观察、体温的观察1）体温过高 发热程度的判断 低热 37.338 0C 中等热 38.139 0C 高热 39.141 0C 超高热 41 0C以上 及时行降温处理。4、体温的观察、体温的观察2）体温过低 分期 轻度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死温度：2325 0C 马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测1）常见的尿
15、量异常 多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。少尿：24小时尿量少于400ml，或尿量少于17ml，鉴于休克、发热、肝、肾功能衰竭等。无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测2）常见的尿色异常 血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、感染等。血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测3）气味 新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有烂苹果味。4）酸碱反应 正常人
16、尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测、泌尿系统监测6）常见的排尿异常 尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感染。尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6 6、水、电解质、酸碱平衡监测、水、电解质、酸碱平衡监测水水是人的重体要组成部分，是生命不可缺少的重要物质，机体在生命过程中发生的各种功能活动（如物质代谢、氧气交换、营养物质的消化、吸收和转运、各种代谢产物的排泄），都依赖水来进行。电解质电解质维持机体正常内环境的平衡和稳
17、定，同时参与物质代谢，维持神经肌肉和心肌的正常兴奋和活动功能。6.1 水平衡紊乱水平衡紊乱 高渗性脱水 水不足 脱水 等渗性脱水水平衡紊乱 低渗性脱水 水过多水中毒6.1 水平衡紊乱水平衡紊乱高渗性脱水：以水的丢失为主，失水失钠，Na+150mmol/L，血浆渗透压320 mmol/L 轻度脱水：失水量为体重的2%-4%，口渴、尿少、尿比重升高。中度脱水：失水量为体重的4%-6%，口渴明显、尿量明显减少、尿比重明显升高、嗜睡、烦躁不安。重度脱水：失水量为体重的6%以上，除以上症状外，出现低血压、昏迷、红细胞压积升高。6.1 水平衡紊乱水平衡紊乱等渗性脱水 失水=失钠，Na+及血浆渗透压正常 脱
18、水征：口舌干燥、皮肤弹性降低 尿量减少 口渴 Hb、Hct升高 低血压、休克6.1 水平衡紊乱水平衡紊乱低渗性脱水Na+135mmol/L；血浆渗透压280mmol/L 早期：尿量增多、尿比重降低 口舌干燥、皮肤弹性降低 面色苍白、四肢发凉、血压下降 脑水肿表现6.2 电解质失衡电解质失衡 正常值：K+3.5-5.5mmol/L;Na+135-145mmol/L；Ca2+2.1-2.75mmol/L;Mg2+0.7-1.2mmol/L 分布：细胞外液中主要的阳离子是Na+，阴离子Cl和HCO3；细胞内液中主要的阳离子是K+，阴离子HPO42+和蛋白质 电解质的摄入与排出：摄入：水、食物；排出：
19、汗、尿、粪便6.2 电解质平衡电解质平衡 功能：钾：维持体液渗透压；参与细胞代谢；维持酸碱平衡；维持神经肌肉的兴奋性。钠：维持细胞外液渗透压；维持细胞外液容量稳定；对N-M兴奋性影响。钙：维持N-M的兴奋性；参与凝血过程；参加骨质钙化。高钠血症高钠血症 Na+145mmol/L。1）原因：脑性高钠血症：脑外伤、脑出血、脑垂体瘤钠摄入过多：医源性（潴钠性高钠血症）钠排出减少：原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症、心肾功能不全致肾脏排钠减少 高渗性脱水：浓缩性高钠血症高钠血症高钠血症2）临床表现 浓缩性高钠血症，出现高渗性脱水表现 高钠的影响：口渴、尿量减少、尿比重增加、组织水肿、神经系统表现：意识障
20、碍、深反射亢进、惊厥高钠血症高钠血症3）治疗 治疗原发病，纠正引起高钠血症的原因 浓缩性高钠血症：按高渗性脱水处理 限制钠摄入 使用排钠利尿剂 透析低钠血症低钠血症 Na+5.5mmol/L1)原因 钾摄入过多 钾排出减少：肾脏疾病 细胞内钾转移到细胞外：酸中毒、严重组织创伤、溶血反应、缺氧高钾血症高钾血症2）临床表现 心血管系统：心肌抑制：心动过缓、室颤、心音低弱。ECG：6.0mmol/L以下，ECG无明显改变；6.0-7.0mmol/L，T波高耸，Q-T间期延长；8mmol/L,T波改变明显，P波消失，QRS波时间延长，S-T段下降，S波与T波相连；9.5-10mmol/L，出现房室传导
21、阻滞，QRS波更为增高；11mmol/L，室颤、心跳停搏高钾血症高钾血症2）临床表现 神经肌肉系统：乏力、肌张力降低、健反射减弱、四肢呈迟缓性瘫痪和肌肉麻痹、呼吸肌麻痹高钾血症高钾血症4）治疗 限制钾摄入 增加钾排出：利尿剂：iV速尿10-60mg；iV20%甘露醇125-250ml导泻：20%甘露醇100ml 促进钾细胞内转移：5%碳酸氢钠100-250250ml50%GS100ml+RI1015u 使用钾离子接抗剂：氯化钙10-20ml 透析低钾血症低钾血症 K+3.5mmol/L1)原因 钾摄入不足：禁食、胃肠功能障碍、昏迷患者 钾丢失过多：消化液大量丢失：呕吐、腹泻、胃肠引流尿中排出增
22、多：多尿、利尿剂使用、肾上腺皮质功能亢进 钾分别异常：周期性麻痹、碱中毒、使用胰岛素使钾细胞内转移；心衰、肾性水肿使细胞外液稀释。低钾血症低钾血症2）临床表现 循环系统：心肌应激性增高，表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、心跳停止 神经肌肉系统：3mmol/l软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，2mmol/l腱反射减弱、反应迟钝、意识障碍，3mmol/l)口服补钾3-6g/d，中度（3mmol/l）及重度（2.75mmol/L（少见）病因：某些恶性肿瘤（骨髓瘤、骨转移癌等）、甲状旁腺功能亢进 临床表现：精神神经方面表现：淡漠、疲倦、发呆、定向力障碍、精神错乱 治疗：病因治疗
23、降钙素低钙血症：低钙血症：Ca2.1mmol/L病因：甲状旁腺功能减低、维生素D缺乏、急性坏死性胰腺炎、大量输血 临床表现：手足麻木、抽搐、肌张力增高 治疗：补充钙剂、维生素D6.36.3酸碱失衡酸碱失衡酸碱平衡判断常用指标 PH：7.35-7.45，7.45碱中毒。PaCO2：35-45mmHg,45mmHg提示呼吸性酸中毒，35mmHg提示呼吸性碱中毒。7 7、消化系统的观察、消化系统的观察 胃液观察：胃肠减压管中出现血性或咖啡色胃液，提示应激性溃疡的发生。大便观察：柏油样便提示消化道出血，白陶土色提示胆道梗阻，暗红色血便提示下消化道出血，果酱样便见于肠套叠、阿米巴痢疾，粪便表面有鲜红色血
24、液见于痔疮或肛裂，白色米泔水样便见于霍乱、副霍乱。第三方面是护理措施的具体实施第三方面是护理措施的具体实施一、尽量将病人安置于抢救室（或监护室）一、尽量将病人安置于抢救室（或监护室）保持室内空气新鲜、安静、整洁、温湿度适宜、光线柔和，避免不良刺激。二、卧位与安全：二、卧位与安全：根据病情酌情给予卧位，使病人舒适，便于休息。对昏迷神志不清、烦躁不安的病人应采用保护性措施、给予床挡、约束带、气垫床等。三、管道护理三、管道护理 ：保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、保持各管道通畅，妥善固定、防脱落、扭曲、堵塞，同时注意无菌操作，防逆行感染。堵塞，同时注意无菌操作，防逆行感染。1、气管套管：（1）
25、保持套管位置正确、固定套管的系带要打死结，防止过紧过松，以能容纳一指为宜。（2）保持局部创口清洁、干燥，每8小时更换金属内套管、纱布垫，严格执行无菌操作，防止感染。（3）气管内吸痰的正确方法A:吸痰根据病人具体情况而定，有痰就吸。B：吸痰前后加大氧流量。C：选用粗细适宜的吸痰管，吸痰管直径不超过气管套管内经的1/2，动作迅速轻柔，插入吸痰管时不可使用负压，吸痰时边提边旋转，切勿上下移动或固定在一处吸引，每次吸引不超过15秒，吸痰管要一次性使用。D：痰液粘稠时，吸引前可向气管套内滴注少量无菌生理盐水。E:根据病情如无禁忌，吸痰前可结合咳嗽训练、翻身、拍背。2 2、鼻饲管：、鼻饲管：（1）尽量选用
26、硅胶材料等刺激小、质量好的小口径胃管，以减少刺激引起的返流。（2）鼻饲最严重的并发症是误吸造成吸入性肺炎。鼻饲时应将病人的床头抬高30-45，并至少保持至鼻饲后一小时，以减少误吸发生。（3）保持鼻饲液温度适宜、一般保持在3840，应经常检查鼻饲管是否在位、通畅，每次鼻饲前后均要用温开水冲洗管腔，防止胃管被食物堵塞。（4）鼻饲管每周更换、有标识、插管日期、长度。3 3、留置导尿管、留置导尿管（1）导尿时严格执行无菌操作原则、引流袋每天更换。导尿管每周更换一次，每日会阴护理二次。（2）保持引流通畅，避免导尿管受压、扭曲、打折、堵塞。引流袋应低于膀胱水平。（3）病情允许情况下，鼓励病人多饮水和进行适
27、当活动，减少尿路感染，防止尿结石的形成（4）观察并记录每小时尿量、注意尿的性状、颜色。（5）间歇夹管，每3-4 h 开放一次，训练膀胱反射功能。四、加强基础护理：四、加强基础护理：做到病人卫生三短六洁，其中最重要的是皮肤护做到病人卫生三短六洁，其中最重要的是皮肤护理。理。（1 1）病人入院后使用）病人入院后使用 压疮危险因素评估表，根据压疮危险因素评估表，根据评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与评分制定相应的护理措施，并要求各班认真执行与交接。交接。（2）减轻压力：1-2小时翻身一次，禁止翻身病人使用气垫床、海绵垫、软枕头等。（3）保持局部清洁干燥，避免局部刺激。A：受压部位皮肤红润-
28、碘伏消毒-透明伤口敷料。B：受压部位皮肤破损-生理盐水（安尔碘）-红霉素软膏-德湿可。C：受压部位皮肤水疱-注射器抽取-安尔碘消毒-红霉素软膏-德湿可。D：受压部位皮肤溃疡-积极清除坏死组织-生理盐水（安尔碘）-德湿康（德湿威）。五、饮食护理五、饮食护理 1、评估病人营养状况与失调原因。2、了解病人的饮食习惯，让病人及家属认识增加营养摄取是适应机体代谢及治疗过程的需要，解释营养在治疗过程中的重要性。3、创造良好的进食情境：包括情绪、环境、舒适等。4、根据病情与医嘱合理饮食，必要时予肠内营养、静脉营养。5、注意饮食后有无腹痛、腹泻、呕吐等，保持大便通畅。六、心理护理六、心理护理 危重病人均有不同
29、程度的焦虑和恐惧，主要对疾病及监护设备、治疗仪器等缺乏了解。仪器噪声、光线刺激、同病区危重病人的抢救或死亡，均会对病人心理产生较大的影响，这些影响因素刺激交感神经系统，使体内儿茶酚胺类物质分泌增加，可导致血压升高、心率加快，从而使心肌耗氧量增加，诱发或加重心肌缺血、恶性心率失常。因此，对于清醒者，应针对性指导病人认识所用的心电监护设备、呼吸机、微泵、输液泵等仪器的使用目的、方法，解释其必要性和重要性，尤其对仪器发生的报警情况要向病人说明。护理人员应做到走路轻、讲话轻、开关门轻、操作轻，尽量调低仪器的报警声音，病室内保持 适宜的温湿度和光线、创造安静舒适的环境，减 轻或消除焦虑、恐惧情绪，取得病人的配合。护 士要主动与病人多交谈，建立良好的护患关系，鼓励病人多提问题，对病人所提问题耐心听取，详细解释，使病人感到你对他的重视与尊重，从 而树立病人战胜疾病的信心。
