1、甲状腺及甲状旁腺疾病【大纲】1.颈部解剖和生理（1）解剖（2）甲状腺生理（3）甲状旁腺生理2.单纯性甲状腺肿（1）病因（2）治疗原则3.甲状腺功能亢进（1）分类和特点（2）外科治疗适应证和禁忌证（3）外科治疗要点（4）手术前准备（5）术后并发症及处理4.甲状腺炎症（1）病因及分类（2）临床表现（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗原则5.甲状腺肿瘤（1）甲状腺腺瘤的诊断和治疗（2）甲状腺癌的诊断和治疗6.甲状腺结节处理原则7.甲状旁腺功能亢进（1）病因及分型（2）临床表现（3）诊断（4）治疗原则颈部解剖和生理（一）颈部解剖1.甲状腺左右两叶+峡部。第二、三气管软骨环之间。由两层被膜包裹：内层：固有膜，
2、外层：外科被膜。两层间隙内有动脉和静脉网：此间隙内的背侧附着4个甲状旁腺。2.甲状腺血供甲状腺上动脉颈外动脉，甲状腺下动脉锁骨下动脉。甲状腺上、中静脉颈内静脉，甲状腺下静脉头臂静脉。3.喉返神经与喉上神经（重要！）（1）喉上神经（有补充TANG）内支感觉支分布在喉与会厌黏膜上若损伤会厌反射消失饮水呛咳；外支运动支与甲状腺上动脉贴近，分布在环甲肌上若损伤环甲肌瘫痪，使声带松弛，声调降低。（2）喉返神经起自迷走神经，与甲状腺下动脉的分支交错伴行，在处理甲状腺下动脉时要避免损伤：一侧损伤声嘶；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。重要小结（TANG）1.喉上神经内支感觉支损伤饮水呛咳；外支（甲上动脉）运动支
3、损伤声调降低。2.喉返神经（甲下动脉）一侧损伤声嘶；双侧损伤失音、呼吸困难、窒息。（二）甲状腺生理合成、贮存和分泌甲状腺素。90%为T4，10%为T3，但T3的生理作用较T4高45倍。甲状腺素的主要作用：加快全身细胞利用氧的效能，加速蛋白质、碳水化合物和脂肪分解，增高人体代谢，增加热量产生；促进人体生长发育，主要影响脑和长骨的生长发育。受大脑皮质-下丘脑-腺垂体系统的控制和调节，腺垂体分泌的促甲状腺素（TSH）加速甲状腺素分泌和合成。各种医学考试课程购买唯一联系QQ:2939831027 后续课程更新务必添加QQ微信号：chengxinkaozi（三）甲状旁腺生理分泌甲状旁腺素：维持体内钙磷平
4、衡提高血钙、降低血磷；抑制肾小管对磷的重吸收，尿磷增加。拮抗甲状旁腺素降钙素（甲状腺滤泡旁细胞）。二者都不受垂体控制，而与血钙离子浓度之间存在着反馈关系：血钙过低刺激甲状旁腺素释放、抑制降钙素合成，使血钙增高、血磷降低。单纯性甲状腺肿（一）病因1.甲状腺素原料（碘）缺乏：如饮水和食物中含碘量不足地方性甲状腺肿。2.甲状腺素需要量增高 ：如青春发育期、妊娠期或绝经期妇女。3.甲状腺素合成和分泌障碍：如久食含硫脲的萝卜、白菜等。（二）治疗注意：不是都需要手术！1.青春发育期或妊娠期的生理性甲状腺肿不给药物治疗，应多食含碘丰富的海带、紫菜等。2.年轻人（+60%（三）外科治疗要点1.充分的术前准备预
5、防术后甲状腺危象的重要一环。2.术式双侧甲状腺次全切除术：范围：双侧腺体的80%90%+峡部；保留：每侧残留腺体如成人拇指末节大小。必须保存腺体背面部分（以免损伤喉上神经、喉返神经和甲状旁腺）。3.严格止血，术毕置引流物防止术后出血和导致窒息。（四）手术前准备1.心理准备。2.术前检查：A.颈部透视或摄片气管是否受压或移位；B.心脏有无并发症；C.喉镜声带功能；D.基础代谢率。3.药物准备（1）碘剂准备：23周，甲亢症状得到控制（脉率90次分以下，基础代谢率+20%以下）。（2）硫氧嘧啶类加碘剂：【为什么必须+碘剂？】硫氧嘧啶类药物可使甲状腺肿大和动脉性充血，手术时易发生出血。加用碘剂使甲状腺
6、缩小变硬。方法：先用硫氧嘧啶类药物，待甲亢症状得到基本控制后，停服；改服碘剂12周（复方碘化钾溶液，每日3次，第1日每次35滴，以后逐日每次增加1滴，至每次16滴，维持此剂量至手术）。（3）普萘洛尔准备：能控制甲亢症状，缩短术前准备时间，用药后不引起腺体充血（适用于：对硫脲类药物效果不好或反应严重者）。最后1次服药在术前12小时，术后继续服药47天；术前不能用阿托品。（五）术后并发症及其处理十分重要！1.呼吸困难和窒息术后48小时内。（1）原因：切口出血；喉头水肿；气管塌陷；双侧喉返神经损伤；气管痉挛。（2）表现：进行性呼吸困难、烦躁、发绀、颈部肿胀；切口渗血而引流异常，或是被血块堵塞而无血性
7、引流物。（3）处理：立即床旁抢救（重要的是：术后常规将拆线用的无菌器械放于床旁！）。剪开缝线，敞开切口，清除血肿，同时进手术室止血，必要时行气管切开。2.喉返神经损伤挫夹、牵拉或血肿压迫所致暂时性，可恢复；一侧损伤声嘶，可由健侧代偿而好转；双侧损伤声带麻痹失音和呼吸困难需气管切开。 3.喉上神经损伤表现：饮水呛咳（内支）、音调降低（外支）；处理：理疗后自行恢复。4.手足抽搐术后13天出现。原因：甲状旁腺被误切、挫伤或血供受影响甲状旁腺功能低下。处理：静脉注射10%葡萄糖酸钙或氯化钙1020ml；轻症：口服葡萄糖酸钙或乳酸钙；重症：加服维生素D3促进钙吸收；限制肉类、乳品和蛋类食品为什么？含磷高
8、，影响钙吸收。5.甲状腺危象与术前准备不充分有关。甲状腺素过量释放暴发性肾上腺素能兴奋现象。（1）表现：术后1236小时内高热、脉快而弱、烦躁、谵妄，甚至昏迷，常伴呕吐、水样腹泻。可迅速发展至休克甚至死亡（20-30%）。（2）治疗：碘剂：口服，紧急时静滴降低血液中甲状腺素水平；激素拮抗过多甲状腺素的反应；静脉应用普萘洛尔；镇静剂；降温；吸氧；静脉输入大量葡萄糖溶液补充能量；出现心功能不全西地兰。6.甲状腺功能低下原因：切除甲状腺组织过多。临表（补充）：粘液性水肿：皮肤和皮下组织非指凹性水肿。疲乏，性情淡漠，智力较迟钝，动作缓慢，性欲减退，脉率慢、体温低、BMR降低。治疗：甲状腺素（替代治疗）
9、。预防（补充）残留甲状腺应大如拇指末节；结扎甲状腺下动脉时，应在其主干，使其分支与喉部、气管、咽部、食管等动脉分支的吻合保存，以保持残留腺体的血供。甲状腺炎症（一）急性化脓性甲状腺炎1.病因：细菌葡萄球菌、链球菌。2.临床表现甲状腺肿胀伴疼痛，可压迫气管出现呼吸困难，发热。腺组织坏死和脓肿形成甲减。3.治疗早期冷敷，晚期热敷；全身应用抗生素；脓肿形成早期切开引流。（二）亚急性非化脓性甲状腺炎（De Quervain甲状腺炎或巨细胞性甲状腺炎）1.病因：病毒，多继发于上感或流行性腮腺炎。2.临床表现自然病程3个月；甲状腺肿胀、疼痛，发热，血沉快，白细胞计数正常。愈后甲状腺功能多不减退。（比较：急
10、性化脓性甲状腺炎病因：细菌；由于腺组织坏死和脓肿形成可引起甲减）3.诊断发病前12周上呼吸道感染史；分离现象：基础代谢率和T3、T4升高，摄碘率下降（早期部分滤泡破坏引起）；泼尼松诊断性治疗。4.治疗（1）激素：泼尼松；复发者+甲状腺素片。（2）放射治疗：比激素治疗持久，抗生素治疗无效。（三）慢性淋巴细胞性甲状腺炎（Hashimoto甲状腺炎，桥本病）甲状腺肿合并甲减最常见的原因。为什么甲减？甲状腺滤泡广泛破坏，被淋巴细胞、浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心。1.病因：自身免疫性疾病，抗甲状腺球蛋白抗体存在所致。2.临床表现好发于年长妇女，甲状腺弥漫、对称性增大，质韧；50%病人有甲低表现。
11、3.诊断基础代谢率和甲状腺摄碘率降低；血沉快，血清清蛋白降低，丙种球蛋白升高；针吸细胞学或切取组织检查；甲状腺素片试验性治疗。4.治疗禁忌手术！加重甲减。甲状腺素：长期应用，90120mgd。（四）慢性纤维性甲状腺炎（Riedel甲状腺炎）1.临床表现和诊断（1）甲状腺不对称性肿大。质地如铁样坚硬。（2）与周围组织粘连，可损伤喉返神经声音嘶哑、呼吸和吞咽困难。（3）甲减。（4）颈部淋巴结不肿大。（5）针吸细胞学或切取确诊。2.治疗效果不好；激素：效果不持久；手术：操作困难，目的仅为了缓解压迫症状，而行峡部切除和部分腺体切除。【实战演习】甲亢术后出现甲状腺危象的高危时间是A.术后4872小时B.
12、术后1236小时C.术中D.术后1272小时E.术后3天以上【答案】B甲亢病人在甲状腺大部切除术后出现呼吸困难最常见的原因A.双侧喉上神经外侧支损伤B.一侧喉返神经损伤C.甲状腺功能低下致颈前黏液性水肿D.甲状腺危象E.伤口内出血或喉头水肿【答案】E造成甲亢术后甲状腺危象最主要的原因是A.精神紧张B.术前准备不充分C.术中挤压甲状腺D.术中补液不够E.术后出血【答案】B甲亢术后引起呼吸困难的原因，不包括A.伤口内出血B.气管软化、塌陷C.双侧喉上神经损伤D.双侧喉返神经损伤E.急性喉头水肿【答案】C28岁女性，妊娠5个月合并甲亢，甲状腺较大，有轻度压迫症状，治疗应选择A.抗甲状腺药物治疗B.手
13、术切除大部分甲状腺C.终止妊娠后手术治疗D.终止妊娠后服抗甲状腺药物E.放射性碘治疗【答案】B下列符合慢性淋巴细胞性甲状腺炎诊断的是A.基础代谢率正常，摄131I率升高B.基础代谢率正常，摄131I率降低C.基础代谢率降低，摄131I率升高D.基础代谢率升高，摄131I率正常E.基础代谢率降低，摄131I率降低【答案】E甲状腺腺叶切除术后发生呛咳，说明A.喉返神经损伤B.喉上神经内支损伤C.喉上神经外支损伤D.甲状腺危象先兆E.甲状腺功能低下【答案】B下列哪项不是单纯性甲状腺肿的手术指征A.有明显压迫症状B.胸骨后甲状腺C.继发甲亢 D.病史较长者E.疑有恶变者【答案】D 男性，34岁，因甲状
14、腺肿大行手术治疗，术中病理为慢性淋巴细胞性甲状腺炎，应如何处理A.立即停止手术，缝合伤口，术后给予抗甲状腺药物B.行双侧甲状腺部分切除术C.行双侧甲状腺次全切除术D.立即停止手术，缝合伤口，术后给予甲状腺素E.立即停止手术缝合伤口，术后给予放射治疗【答案】DA.咯血B.窒息C.声音嘶哑D.音调低沉E.高热脉快1.双侧喉返神经损伤【答案】B2.甲状腺危象【答案】E3.一侧喉返神经损伤【答案】C4.气管损伤【答案】A5.喉上神经损伤【答案】D甲状旁腺损伤后，治疗手足搐搦最快速有效的方法A.给予镇静剂B.口服葡萄糖酸钾C.口服二氢速固醇D.口服维生素DE.10%氯化钙静脉注入【答案】EA.原发性甲状
15、腺功能亢进B.桥本甲状腺肿C.结节性甲状腺肿D.甲状腺高功能腺瘤E.继发性甲状腺功能亢进（1）摄131I量及基础代谢率降低的是【答案】B（2）易发生心肌损害的是【答案】E甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤1.诊断40岁以下女性，单发，有完整包膜，生长缓慢；可因囊内出血而迅速增大，并伴胀痛。20%可并发甲亢，恶变率10%。因此，迅速增大的肿瘤不一定是恶性肿瘤！2.治疗小单纯腺瘤切除，连同包膜和周围1 cm宽的正常甲状腺组织；大一侧腺体大部切除。术中须行冰冻切片检查以除外恶性肿瘤。（二）甲状腺癌1.诊断=临床表现+病理（1）临床表现初期：无症状，常为甲状腺质硬不平结节，结节生长迅速；如随吞咽活动度降低未分
16、化癌。晚期：声嘶、呼吸困难、吞咽困难和Horner综合征因压迫喉返神经、气管、食管和颈交感神经而出现。瞳孔缩小、上睑下垂、眼球内陷Horner综合征颈交感神经受损转移：颈部淋巴结；远处转移常为扁骨；有时转移灶为首发症状。（2）病理乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌乳头状腺癌最常见，善良，预后好。甲状腺滤泡性腺癌甲状腺未分化癌：分化差，对放疗敏感。甲状腺髓样癌：低分化，起源于滤泡旁细胞（C细胞），分泌降钙素和5-HT。可出现类癌综合征。总结：甲状腺癌的病理类型（TANG）病理类型乳头状腺癌滤泡状腺癌未分化癌髓样癌发生比例60%20%15%510%年龄年轻中年老年性别女性多女性多生长速度慢较快快转
17、移方式颈部淋巴血行血行早期：淋巴晚期：血行恶性度低中高中2.治疗（1）手术治疗乳头状腺癌：同侧腺体及峡部全切，加对侧腺体大部切除；有颈部淋巴结转移的，同时清除淋巴结。滤泡状腺癌：手术；有远处转移的，应将甲状腺全切，再行放射性碘治疗，和（或）加甲状腺干制剂治疗。髓样癌：手术。（2）放射外照射治疗未分化型（3）内分泌治疗甲状腺次全或全切者：终身服用甲状腺素片。（4）放射性核素治疗对乳头状腺癌、滤泡状腺癌术后应用131I；适用于45岁以上，多发性癌灶、局部侵袭性肿瘤并存在远处转移者。甲状腺结节的处理原则（一）鉴别诊断（二）处理原则（一）鉴别诊断1.病史：儿童50%为恶性，年轻男性单发警惕恶性，结节生
18、长迅速警惕恶性。2.体检：明显的孤立结节是最重要的体征，多数甲状腺癌为单一结节；多结节多为良性，质硬不平单结节者警惕恶性，颈部同侧淋巴结肿大者警惕恶性。3.辅助检查（1）B超：可鉴别结节为囊性或实性，及有无局部浸润。（2）放射性131I或99mmTc扫描A.热结节（功能亢进）B.冷结节（无功能）C.温结节（功能正常）D.凉结节（较正常功能低）甲状腺癌为冷结节，实性冷结节警惕恶性； 囊性冷结节可能是结甲囊性变。亲肿瘤放射性核素扫描：冷结节处放射性浓聚警惕恶性。 （3）细针穿刺细胞学检查。（4）术中冰冻切片：实性结节均应行此检查。（二）处理原则1.多发结节良性可能性大，功能正常或减退甲状腺干制剂治
19、疗；合并甲亢或可疑恶变手术。2.单发结节手术。囊性单纯切除；实性距结节1cm切除，术中送冰冻切片，恶性按甲状腺癌（前述）处理。甲状旁腺功能亢进（一）病因及分型1.继发性肾功能不全、维生素D缺乏、妊娠期或哺乳期母体失钙过多低血钙刺激PTH分泌增加，但血钙低于正常。2.原发性A.单发甲状旁腺腺瘤，占86%；B.多发甲状旁腺腺瘤；C.甲状旁腺增生；D.甲状旁腺癌，占1%。上述病因导致PTH自主分泌，不受反馈调节，血钙持续升高。（比较：继发性甲旁亢PTH是由于低血钙刺激的反馈性被动分泌， 表现为低血钙）（二）原发甲状旁腺功能亢进女多于男，分三型：1.肾型70%尿路结石。2.骨型10%骨骼的脱钙病变（晚
20、期）。3.肾骨型占20%。表现为血钙超过3.0mmolL，血磷降至0.650.97mmolL；尿钙排出增加。（三）诊断1.血钙值、钙磷比值、尿钙排出值等。2.骨骼典型表现：骨膜下骨质吸收、骨囊肿形成、颅骨斑点状脱钙。3. PTH值。4.定位诊断：B超、CT、MRI。（四）治疗原则1.甲状旁腺腺瘤手术切除，但需术中探查4个甲状旁腺，如为多发，应一并切除。2.甲状旁腺增生切除3个半或3个，使剩余甲状旁腺组织约120mg，以维持其功能。【实战演习】甲状腺未分化癌的治疗方法为A.手术B.131I C.碘剂D.甲状腺干制剂E.外放射【答案】E42岁，女性，发现甲状腺肿物1周。检查发现肿物质硬，同侧有淋巴
21、结肿大。患者有腹泻、心悸、脸面潮红等症状。最大可能是A.甲状腺高功能腺瘤B.甲状腺乳头状瘤C.甲状腺滤泡状癌D.甲状腺未分化癌E.甲状腺髓样癌【答案】E6岁儿童，B超发现甲状腺右侧1.2cm实性结节，无包膜，颈周未探及肿大淋巴结，治疗为A.密切观察B.131 I治疗C.手术D.服用甲状腺干制剂E.以上都不正确【答案】C甲状腺癌的常见病理类型，不包括A.乳头状腺癌B.滤泡状腺癌C.未分化癌D.鳞癌E.髓样癌【答案】D下列关于甲状旁腺功能亢进表现的描述，错误的是A.血钙降低B.泌尿系统结石C.骨骼脱钙D.肾囊肿E.血磷降低【答案】D有关甲状腺高功能腺瘤的说法，哪项是错误的A.血中甲状腺刺激素的浓度
22、升高B.腺瘤内滤泡群无抑制地分泌T3T4激素C.腺瘤周围甲状腺组织呈萎缩状态D.腺垂体分泌促甲状腺素受抑制E.患者一般都有眼球突出【答案】E女，36岁，发现右颈前部肿物2年，突然增大伴局部疼痛3天，无发热。查体：右甲状腺下极圆形结节，直径5cm，张力大，触痛。初步诊断是A.急性化脓性甲状腺炎B.亚急性甲状腺炎C.慢性淋巴细胞性甲状腺炎D.慢性纤维性甲状腺炎E.甲状腺瘤囊内出血【答案】E 男性，38岁，体检发现尿路结石入院，入院后检查发现胃溃疡。查血钙为3 mgdl，血磷2 mgdL，最可能的原因A.原发性尿路结石B.肾癌C.胰腺癌D.甲状旁腺功能亢进E.以上都不是【答案】D女性，36岁，发现颈
23、前肿物1个月，近1周肿物增长较快，无声嘶。查体：右叶甲状腺中部可及3cm3cm肿物，光滑，随吞咽上下活动，中等硬。周围未触及肿大淋巴结。B超检查为实性肿物，放射性核素扫描为“冷结节”，术中应如何处理A.单纯肿物切除 B.甲状腺次全切除C.右侧甲状腺大部切除D.右侧甲状腺全切除E.甲状腺次全切除，送冷冻后再定手术方式【答案】E原发甲状旁腺功能亢进症最常见的类型A.甲状旁腺多发腺瘤B.甲状旁腺单发腺瘤C.甲状旁腺肿大D.甲状旁腺癌E.以上都不是【答案】B女性46岁，因全身骨密度降低，多发肾结石，化验血钙升高而就诊。初步诊断A.甲状旁腺功能低下B.甲状腺功能低下C.甲状旁腺功能亢进D.甲状腺功能亢进E.尿石症【答案】CA.患侧甲状腺及峡部全切加对侧次全切除术B.甲状腺局部切除C.激素治疗D.放射治疗E.双侧甲状腺全切除术+放射性碘治疗（1）甲状腺高功能腺瘤【答案】B（2）甲状腺未分化癌【答案】D（3）甲状腺乳头状腺癌、无淋巴结转移【答案】A（4）甲状腺滤泡状腺癌、伴肺转移【答案】E 第23页
