1、视网膜病变患者护理查房XX科主讲人：XXX疾病介绍(Disease Introduction)目录Contents主要内容病历简介(Medical Records)护理问题与措施(Nursing Precautions)小结与讨论(Summary and Discussion)疾病介绍(Disease introduction)消渴目病(糖尿病性视网膜病变)：是消渴病（糖尿病）严重的并发症之一，是致盲性眼病中占第2位或第3位的眼底病，研究表明，消渴目病的程度与糖尿病的病程、血糖控制水平呈正相关。消渴目病属于中医“视瞻昏渺”“云雾移晴”“血灌瞳神后部”等范畴。糖尿病视网膜病变高血糖会损害眼底视网
2、膜的大小血管，以及感光和传递神经冲动的视网膜神经层，引起视网膜的一系列血管性损害。糖尿病视网膜病变病因糖尿病视网膜病变临床上分为2期6阶段：非增殖期 1、微血管瘤合并小出血点2、硬性渗出合并I期病变3、棉絮斑合并1或2期病变增殖期 4、新生血管或并有玻璃体出血5、纤维血管增生6、牵拉性视网膜脱离增殖期可含前三期改变糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变类型非增殖性的糖尿病视网膜病变（NPDR）增殖性糖尿病视网膜病变（PDR）糖尿病视网膜病变的类型NPDR：也称为背景性糖尿病视网膜病变，是DR的早期阶段，可见视网膜的小出血点，视网膜水肿和渗出。很多糖尿病人有轻微的NPDR，通常视力并未受到影响。如
3、果视力下降，一般是因黄斑水肿或黄斑缺血所引起。糖尿病视网膜病变的类型PDR：如果视网膜或视乳头上出现了新生血管，意味着您的病情进入了PDR阶段。常见原因：广泛的血管闭塞，导致视网膜缺血，视网膜为了增加缺血区域的供血量，反应性地产生新生血管，它并不能有效地供给视网膜血流，并且出现视网膜瘢痕，引起视网膜皱折和视网膜脱离。糖尿病视网膜病变的类型增殖性糖尿病视网膜病变玻璃体出血牵引性视网膜脱离新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变的类型PDR影响视力的常见病变有临床表现 眼部出现不同程度的视力下降，常双眼发病，先后发生玻璃体出血而致视力极差，甚至失明。视网膜功能硬化，静脉扩张。后极部视网膜在呈红圆形小斑点的
4、微动脉瘤和不规则的点、片状出血，并有黄白色边缘清晰的点状渗出物。晚期可发生玻璃体出血，增殖性视网膜炎，继发性视网膜脱离，新生血管性青光眼和并发白内障。牵拉性视网膜脱离 定期测定血糖水平，监控糖尿病病情发展。及时发现糖尿病肾病并发症。检测胆固醇、血脂水平。眼底荧光血管造影 视网膜电图振荡电位（OPs）其他检查：彩色多普勒血流成像技术 血液黏稠度检测 血清SOD活力检测检查（一）药物治疗1.长期控制糖尿病 糖尿病性视网膜病变的根本治疗是治疗糖尿病。2.降低血脂 对于血脂偏高和视网膜黄斑区及其周围有环形硬性渗出的糖尿病患者，应摄取低脂饮食，并应用降血脂药物。3.控制血压 血压升高可加重糖尿病性视网膜
5、病变。治疗糖尿病综合管理的“五驾马车”（二）光凝治疗光凝治疗的作用：一是导致新生血管退化并阻止它们再生；二是减少黄斑水肿。（三）冷凝治疗冷凝主要用于不适合做光凝治疗的患者或光凝治疗的补充疗法，如患者有屈光间质混浊或视网膜周边部病变光凝无法治疗。治疗（四）玻璃体切割术 基本适应证：玻璃体出血及严重的增殖性病变。一般认为，广泛玻璃体出血3个月以上，不能自发吸收者需行玻璃体切割术。治疗1.术前准备 眼部检查 视功能（视力、光感和光定位）、眼前后节、眼压和前房角检查 特殊检查 眼部超声波检查、视网膜电图和视觉诱发电位等 术前清洁术眼、剪短睫毛、冲洗泪道，滴用抗菌药物滴眼液23d 散大瞳孔，术前给予镇静
6、药。治疗（四）玻璃体切割术2.手术要点 根据手术范围行颞下、颞上和鼻上或360剪开球结膜；前部玻璃体切割术可用原角巩膜切口；若有视网膜下膜影响视网膜复位时，应行视网膜切开，取出下膜；若有视网膜脱离，可行玻璃体气液交换或重水充填，排出视网膜下液体。球结膜下注射抗菌药物和糖皮质激素，涂抗菌药物、阿托品和糖皮质激素眼药膏。治疗（四）玻璃体切割术3.术后病人处理 术毕轮椅送病人回病房，向病人解释术后正确的体位 保证裂孔处于最高位，利用气体或硅油的表面张力顶压视网膜，使其复位 避免气体或硅油与晶体长时间接触，产生不可逆的晶体混浊。治疗（四）玻璃体切割术（一）药物治疗 内服中药：知柏地黄丸宜空腹或饭前服用
7、。注射给药。（二）特色技术 穴位按摩、耳穴贴压 中药熏蒸：距离：3125px，温度：3740，时间：2030分钟。中药湿敷：无需加热，闭目贴敷于双眼。每次1520分钟，每天23次。中药离子导入、中药雾化消渴目病的中医治疗护理难点：玻璃体切除术后特殊体位耐受性差 加强对患者家属的教育，取得家属的支持。对术中采用C3F8气体注入或硅油充填的患者，术后患者每日俯卧位18小时以上。给予患者额下垫一自制软枕，或以额颏胸垫辅助体位，变换体位时面部必须严格保持朝下俯卧位：保持面部与地面平行的体位，应加强巡视，及时纠正体位。半卧位：患者头部纵轴线于地平线的夹角75，也可头向一侧倾斜。加强随访工作。消渴目病的中
8、医护理（一）生活起居 室内光线明亮，避免强光等不良刺激，眼底出血者卧床休息。保持大便通畅，避免努责，戒烟酒。选择合理的运动方式，如散步、太极拳、八段锦等。避免剧烈运动，运动时随身携带糖果。消渴目病的中医护理（二）饮食指导 气阴两虚，络脉瘀阻证：宜食益气养阴，活血通络的食品，如莲子、百合、山药等。食疗方：山药排骨汤。肝肾阴虚，目络失养证：宜食补益肝肾，养血通络的食品，如黑芝麻、枸杞等。食疗方：枸杞蒸鸡。阴阳两虚，血瘀痰凝证：宜食阴阳双补，化痰祛瘀的食品，如牛肉、羊肉、枸杞等。食疗方：清炖枸杞鸽。消渴目病的中医护理消渴目病的中医护理（三）情志调理1.讲解疾病的相关知识，解除患者疑虑、恐惧心理。2.
9、耐心倾听患者主诉，了解心理状态，给予心理疏导。3.鼓励病友间交流治疗体会，增强治疗信心。4.根据患者不同情况采取不同方法进行情志调理：清静养神法：对视物模糊或视物不见的患者，通过闭目静坐、静卧，全身放松，平静呼吸，达到全身气血流通顺畅。顺意从欲法：对于暴盲、精神压力大的患者，鼓励并引导其倾诉，以疏泄情志。五行相胜法：对于视力逐渐减弱或暴盲的患者，易出现忧虑情绪，根据五行制约法则：喜胜忧，指导患者根据自身的喜好选择相声或听欢快、喜气的乐曲，减轻忧虑。病历简介(Medical Records)基本病史基本情况：姓名：杨太安 性别：男 科室：内分泌科婚姻：已婚 民族：汉 年龄：66岁 入院时间：20
10、16年6月12日 病史陈述者：患者本人主诉：双眼反复视物模糊伴视物遮挡感3+年，复发加重4+天基本病史3+年前无明显诱因出现双眼视物模糊，不伴眼红、畏光、视物变形、复视、呕吐等不适，至急救中心就诊，诊断为“双眼糖尿病性视网膜病变、左眼玻 璃 体 积血”，行双眼视网膜激光光凝治疗4次后好转。1+年前，再次出现双眼视物模糊，收入我科，予以对症处理，并行视网膜激光光凝治疗，好转后出院。后反复出现双眼视物模糊。4+天前，患者再次出现左眼视物模糊并逐渐加重，门诊以“1、双眼玻璃体积血2、糖尿病 糖尿病性视网膜病变”收入我科。患 病 以 来，无恶寒发热，无 汗 出，精神 尚 可，饮食 不 洁 后 易腹 泻
11、，手 足麻 木，小 便多，舌质淡，有 瘀 斑，苔薄 黄，脉 弦细。u现病史基本病史既往史：既往患有糖尿病11年，血糖控制不详，未规律使用胰岛素，饮食不定时；既往否认“肝炎、结核”等传染病；否认高血压、冠心病等其他慢性病史；预防接种史不详。个人史：出生于当地，未到过疫区，吸烟50年，1包/天；偶饮酒。婚育史：已婚，育一子一女，体健。家族史：家人体健，无家族遗传病史。基本病史T 36.4P 80次分R 20次分BP 151/90mmHg专科情况：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（+），绿（-）；Vos：Vod：数指/10cm，光定位准确，红（-），绿（-）；Tod：7.8mmHg，Tos：7
12、.7mmHg 双眼睑无红肿，结膜轻度充血，巩膜无黄染，角膜透明，KP（-），前房轴深约4.5CT，周边1/3CT，AR（-），虹膜纹理清，瞳孔圆约3*3mm，对光反应灵敏，晶状体皮质及后囊不均匀混浊，玻璃体积血（+），眼底模糊，模糊见上方视网膜，隐约可见激光光斑，余窥不清；双眼眼位正，眼球运动未受限。u体格检查诊断中医诊断：l 血灌瞳神后部 阴虚火旺证l 消渴目病 气阴两虚 脉络瘀阻证西医诊断：1.双眼玻璃体积血2.糖尿病双眼糖尿病性视网膜病变 糖尿病性周围神经病变3.双眼并发性白内障 诊疗经过1.眼科护理常规，二级护理，低盐低脂糖尿病饮食，留陪一人。2.完善相关辅助检查，三大常规、心电图、肝
13、肾功、电解质、血脂、双眼B超、FFA等。3.予血栓通活血化瘀、改善循环对症治疗4.局麻下行右眼玻璃体切除+增殖膜剥除+视网膜激光光凝+电凝术。5.中医调护：慎起居、节饮食、避风寒，调畅情志，勿疲劳用眼，包双眼头高卧位休息。护理问题与措施(Nursing Precautions)潜在并发症：视网膜出血 与手术疾病本身有关腹泻-便秘交替：饮食不规律及血糖控制不佳有关存在问题视物模糊：与疾病本身及手术效果有关双下肢浮肿：与术后卧床及液体入量过多有关知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理诊断有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关 焦虑：与手术效果及预后有关舒适的改变：与术后体位及疼痛有关生活自理缺陷：与视力
14、障碍，术眼包扎有关护理措施预期结果：病人了解疾病相关知识，积极配合治疗。护理措施：1.向病人讲解疾病相关知识，主要注意事项，让其了解控制血糖的重要性。2.指导患者如何配合治疗3.鼓励患者和同病室的室病友相互沟通交流，获取相关信息。效果评价：病人能复述主要事项，积极配合治疗。u知识缺乏：缺乏疾病相关知识护理措施预期结果：病人腹泻-便秘症状得到缓解。护理措施：1.糖尿病饮食，适当锻炼。2.同前胰岛素控制血糖，监测四点血糖，防低血糖发生。3.遵医嘱给予口服健胃消食片（自备），多潘立酮10mgtid，静滴甲钴胺注射用营养神经。效果评价：病人腹泻-便秘症状得到缓解。u腹泻-便秘交替 与饮食不规律及血糖控
15、制不佳有关护理措施预期结果：病人视物模糊症状得到缓解。护理措施：1.病室光线明亮，避免强光刺激，物品摆放有序，地面防滑。2.评估患者视物模糊程度，评估跌倒的高危因素，悬挂标识，加装护栏。3.遵医嘱耳穴贴压：取肝、眼、肾、神门、交感等穴，遵医嘱中药离子导入；4.术后注意正确体位，保证裂孔处于最高位。效果评价：病人视物模糊症状得到缓解。u视物模糊 与疾病本身及手术效果有关护理措施预期结果：无并发症发生。护理措施：1.观察眼部情况：有无分泌物、疼痛、充血。2.保持俯卧位，密切监测眼压情况，如出现头痛、恶心、呕吐等症状及时报告医生。3.积极控制原发病，控制血糖、血压。4.换药，点眼药时动作轻柔，避免按
16、压术眼。5.加强预防性保护措施。效果评价：病人住院期间没有发生视网膜出血。u潜在并发症：视网膜出血 与手术疾病本身有关护理措施预期结果：病人双下肢浮肿消退或缓解。护理措施：1.根据病情给予低盐优质蛋白饮食，控制血糖；2.抬高双下肢；3.严格记录24h液体出入量；4.完善24h尿蛋白定量；5.遵医嘱给予利尿消肿等对症处理。效果评价：病人双下肢浮肿得到缓解。u双下肢浮肿 与术后卧床及液体入量过多有关护理措施预期结果：病人住院期间未发生感染。护理措施：1.2周内不要让脏水或肥皂水进入术眼2.4周内不要对手术眼施加压力，预防外伤3.勿大声说话或咳嗽，减少眼部运动4.必要时遵医嘱使用抗生素。效果评价：病
17、人住院期间未出现严重感染。u有感染的危险：与手术创伤，切口感染有并关 护理措施预期结果：病人情绪稳定。护理措施：1.引导患者说出焦虑的心理感受，分析其原因并估计患者的焦虑程度。2.介绍有关疾病转归、预后的知识，以减轻患者的担忧，恢复自信。3.说明手术的必要性和安全性，解释术前各项准备的目的和意义，使患者主动和医生配合。效果评价：患者焦虑情绪减轻。u焦虑：与手术效果及预后有关护理措施预期结果：适应体位要求，疼痛缓解，感觉舒适。护理措施：1.患者取俯卧位时，可提供小枕垫于前额区，协助起支撑作用，以减轻患者的不适。2.定时协助患者活动四肢，改变身体的着力点，教会患者及家属按摩方法。3.观察疼痛发生的
18、时间、性质及眼压情况，并及时报告医生。4.对患者的疼痛做出反应，给予安慰。解释说明引起疼痛的原因，必要时遵医嘱给予镇痛药。效果评价：患者适应体位要求，疼痛缓解，感觉较前舒适。u舒适的改变 与术后体位及疼痛有关护理措施预期结果：日常生活能在他人协助完成。护理措施：1.加强巡视，及时了解病人需求，帮助其解决问题。2.将床旁桌及常用物品按方便病人使用的原因固定摆放，活动空间不留障碍物，避免下订时发生危险或跌倒。3.都会其使用传呼系统，以便能及时得到护士帮助。4.帮助病人加深与同室病友的感情，以便互相关照。效果评价：病人能适合当前的生活状况。u生活自理缺陷 与视力障碍，术眼包扎有关小结与讨论(Summ
19、ary and Discussion)患者出院之后须采取脱离部位向上的卧位，采取正确有卧位直致康复。多食新鲜蔬莱、水果，忌烟酒，少吃或不吃刺激性食物，保持大便通畅，避免过度用力排便。避免用眼过度，看书，看电视要适当，注意劳逸结合，避免过分的情绪激动和重体力按劳力。保持心情愉快，尽量避免眼外伤等注意保护眼睛。严格有效的控制血糖定期来院检查，开始是23个月一次，半年后可每半年一次，2年后可每年一次，5年后还应不定期长期随诊。出院指导 糖尿病患者一旦发生糖尿病性视网膜病变，如果不立即进行及时有效的治疗，预后很差，尤其是有高血压的患者，及易引起视网膜前出血，玻璃体积血，新生血管性青光眼，继发性视网膜脱离等严重损害视功能的并发症。小结 玻璃体切除手术 是治疗增殖期糖网病变及延缓期发展非常有效的办法。通过手术使屈光间质清晰，清除积血，去除机化和纤维增生组织，解除对视网膜牵拉，再注入硅油或膨胀性气体，使视网膜恢复解剖位置，保护眼球完整。术中注硅油或气体者，采取俯卧位。讨论
