1、 风心病的护理查房风心病的护理查房一、病例介绍一、病例介绍二、护理二、护理三、讨论三、讨论四、相关知识四、相关知识五、总结五、总结 （一（一 )、评估、评估 1、病史:患者李月桃，女，46岁，中学文化，务农。患者自诉20年前无明显诱因出现活动后胸闷、气促，上楼、爬坡时明显，休息后逐渐缓解。偶感心悸，夜间不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难。于1991年行“二尖瓣置换术及三尖瓣形成术”。这次因前一周受凉后出现胸闷、气促伴头昏乏力，于2013-01-16 10:22由家人扶助入院。已婚，育有 1子 1女，配偶及子女均健康，家庭关系融洽，经济状况较差。2、健康情况评估:患者因胸闷、气促、头昏乏力1周于20
2、13年1月16日10:22由家人扶助入院。入院时T36.5 R22次/分，P80次/分，BP123/77 mmHg SPO 95%；患者神志清醒，表情淡漠，二尖瓣面容，强迫半坐体位，呼吸急促，口唇稍发绀，双（一）（一）、评估、评估 下肢轻度水肿，心功能III级；听诊双肺呼吸音粗，有少许湿啰音，心率90次/分，律不齐，心音强弱不等，脉搏短绌。心尖搏动位于第6肋间左锁骨中线外1cm处。叩诊向左扩大。3、辅助检查：心电图提示；P波消失，Q-R波长短不一，出现小f波；心脏彩色多普勒提示；左心扩大，人工二尖瓣膜，心肌缺血；心肌酶检查:乳酸脱氢酶242mol/L4、心理状况评估:患者情绪焦虑，烦躁不安。5
3、、社会状况评估:患者家属对其关心，经济状况较差。（二）、主要护理问题（二）、主要护理问题1、活动无耐力：与心输出量下降和病情恶化有关；2、疼痛：与心肌缺血有关；3、体液过多：与心排出量减少有关；4、营养失调：低于机体需要量；5、情绪焦虑:与病情反复，经济紧张有关；6、自理缺陷：患者病情重致活动受限有关;7、有感染危险：与活动减少，机体抵抗力下降有关；（二）、主要护理问题（二）、主要护理问题8、有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床，下肢水肿有关；9、知识缺乏：与文化水平较低，缺乏对疾病的了解有关；10、潜在并发症：泌尿系感染、压疮、肺炎、电解质紊乱、心房纤颤；11、睡眠形态紊乱：与焦虑，身体不适有
4、关；12、便秘：与活动减少和疼痛有关。（三）、护理措施（三）、护理措施1、内科护理常规，一级护理，绝对卧床休息，半坐卧位，密切监测生命体征，观察患者的神志瞳孔及尿量，及时报告医师；2、疼痛:予以低流量氧气吸入，告知目的及注意事项；指导患者放松心情，勿紧张、激动，保持乐观情绪，积极配合医生和护士。提供安静、舒适的住院环境，保证充足的睡眠；3、营养失调,低于机体需要量：鼓励病人少量多餐，注意蛋白质的摄入;4、睡眠形态紊乱：保持环境安静，避免光线刺激，晚上开地灯，有计划的安排护理活动，给予心理护理，在病人睡觉期间尽量减少不必要的干扰;5、便秘：予以腹部按摩每天两次每次20分钟，嘱病人多食蔬菜水果，适
5、当饮水，忌食辛辣饮食；（三）、护理措施（三）、护理措施6、预防并发症的发生：保持病房环境整洁通风，做好患者的基础护理，口腔护理TID，会阴护理BID,Q2h翻身及常规皮肤护理，预防压疮，每日给予温水擦浴，穿棉质衣物，注意保暖，卧床休息时稍抬高双下肢，以利下肢静脉血回流；7、情绪焦虑，知识缺乏：与患者沟通，予以心里疏导，关心和尊重病人，了解其顾虑，细心讲解疾病知识，树立其战胜疾病的信心；8、准确及时执行医嘱，予以用药指导,严密观察用药疗效及副作用,特别是特殊药物的宣教如硝普钠告知患者注意事项、不良反应、患者不能随意调节滴数等。（四）、效果评价（四）、效果评价 患者住院6天，经以上治疗和护理后情绪
6、稳定，能主动与他人交谈，积极配合治疗；下肢水肿消退；夜间能平卧入睡；无胸痛，呼吸困难缓解，肺部湿罗音消失；大小便正常；对疾病相关知识有所了解，能叙述活动受限的原因和运动锻炼的治疗意义；无皮肤破损，家人关心。（五）（五）、现存的护理问题：、现存的护理问题：现存的护理问题:患者上楼仍感胸闷气促，只能平地行走。三、讨论三、讨论 刘喜云护士长刘喜云护士长:责任护士已详细讲述了该患者的护理问题并采取责任护士已详细讲述了该患者的护理问题并采取了相应的护理措施，患者精神食欲明显好转，无并发症的发了相应的护理措施，患者精神食欲明显好转，无并发症的发生，对我们的护理工作非常满意，希望大家继续做好相应的生，对我们
7、的护理工作非常满意，希望大家继续做好相应的护理，让患者早日康复出院。该患者有脉搏短绌，请问实习护理，让患者早日康复出院。该患者有脉搏短绌，请问实习生，数脉搏时要注意些什么生，数脉搏时要注意些什么?实习生实习生:需需2 2人一起，至少数人一起，至少数1 1分钟，一人数脉搏，一人听心率，分钟，一人数脉搏，一人听心率，由听心率的护士发口令由听心率的护士发口令开始开始和和停停。刘喜云护士长刘喜云护士长:患者已用硝普钠患者已用硝普钠6 6天，请问用硝普钠时需注意些天，请问用硝普钠时需注意些什么什么?李瑞莲护士李瑞莲护士:用硝普钠时一定要避光，速度不能快，输液泵泵入，用硝普钠时一定要避光，速度不能快，输液
8、泵泵入，监测血压调滴速监测血压调滴速(一般一般6-86-8滴滴/分分)，滴注，滴注6-86-8小时后未用完也小时后未用完也需重新更换，不能随意下床，防止体位性低血压。需重新更换，不能随意下床，防止体位性低血压。三、讨论三、讨论 刘喜云护士长：回答的很好，用药前必须告知患者。该刘喜云护士长：回答的很好，用药前必须告知患者。该病人心功能病人心功能IIIIII级，级，请问心功能分几级请问心功能分几级?其分级标准是什么其分级标准是什么?黄素春护师：心功能分四级。黄素春护师：心功能分四级。I I级：无明显症状，患级：无明显症状，患者有心脏病，一般体力活动不受限制；者有心脏病，一般体力活动不受限制；III
9、I级体力活动轻微受级体力活动轻微受限制，休息时无症状，一般体力活动引起疲劳、心悸、气促；限制，休息时无症状，一般体力活动引起疲劳、心悸、气促；IIIIII级体力活动明显受限制，休息时无症状但轻微的体力活级体力活动明显受限制，休息时无症状但轻微的体力活动即可引起心悸、气促或心绞痛；动即可引起心悸、气促或心绞痛；IVIV级患者休息时也有心功级患者休息时也有心功能不全或心绞痛症状，不能进行任何体力活动。能不全或心绞痛症状，不能进行任何体力活动。刘喜云护士长：回答的非常正确，请大家铭记，只刘喜云护士长：回答的非常正确，请大家铭记，只有熟知心功能分级后才能正确的指导病人运动和休息。该患有熟知心功能分级后
10、才能正确的指导病人运动和休息。该患者左心扩大，心尖搏动位置异常，请问正常心尖搏动位置应者左心扩大，心尖搏动位置异常，请问正常心尖搏动位置应该是哪里？该是哪里？肖代红主管护师：正常心尖搏动位置是第五肋间左肖代红主管护师：正常心尖搏动位置是第五肋间左锁骨中线内侧锁骨中线内侧0.5-1cm0.5-1cm处。处。三、讨论三、讨论 刘喜云护士长：常见的诱因有哪些？刘喜云护士长：常见的诱因有哪些？陈文球护士陈文球护士:1 1、感染：呼吸道感染最常见；、感染：呼吸道感染最常见；2 2、心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；、心律失常：尤其是各类快速心律失常，如心房颤动；3 3、生理或心理压力过大：劳
11、累过度、情绪激动等；、生理或心理压力过大：劳累过度、情绪激动等；4 4、妊娠与分娩；、妊娠与分娩；5 5、血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；、血容量增加或锐减：如输液过快过多，严重脱水等；6 6、其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。、其他：治疗不当、合并甲亢或贫血。四、相关知识四、相关知识 1 1、6 6分钟步行试验分钟步行试验 6 6分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，分钟步行试验是一项简单易行、安全、方便的试验，用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病用以评定慢性心力衰竭病人的运动耐力的方法。要求病人在平直走廊里尽可能快的行走，测定人在平直走廊里尽可能快的行走，测
12、定6min6min的步行距离，的步行距离，少于少于150 m150 m，表明为重度心功能不全；，表明为重度心功能不全；150150425 m425 m为中度心功能不全；为中度心功能不全；426426550 m550 m为轻度心功能不全。为轻度心功能不全。本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治本试验除用以评价心脏的储备功能外，常用以评价心衰治疗的疗效。疗的疗效。2 2、用药护理、用药护理:应用利尿剂时应注意些什么？应用利尿剂时应注意些什么？记录记录24h24h出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的出入液量，定期测量体重及腹围，以判断利尿剂的效果和指导补液。效果和指导补液。利尿剂
13、容易导致水电解质紊乱。利尿剂容易导致水电解质紊乱。为防止利尿引起低血钾。为防止利尿引起低血钾。噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病噻嗪类利尿剂可引起高尿酸血症及高血糖，痛风及糖尿病者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。者慎用，肾功能不全禁用保钾类利尿剂。利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息利尿剂不应在夜间使用，以免影响病人休息。四、相关知识四、相关知识氢氯噻嗪（双克）吲达帕胺 呋塞米（速尿）螺内酯（安体舒通）氨苯蝶啶 阿米洛利 2、用药护理保钾类保钾类排钾类排钾类四、相关知识四、相关知识2 2、用药护理、用药护理 血管紧张素转换酶抑制剂血管紧张素转换酶抑制剂:常用药物有卡托普利、
14、培哚普利、贝那普常用药物有卡托普利、培哚普利、贝那普利等。利等。主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾主要不良反应为咳嗽、低血压、头晕、肾损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期损害、高血钾及血管神经性水肿等。用药期间需监测血压，避免体位突然改变，监测血间需监测血压，避免体位突然改变，监测血钾和肾功能。钾和肾功能。四、相关知识四、相关知识2 2、用药护理、用药护理 预防洋地黄中毒预防洋地黄中毒 观察洋地黄中毒表现观察洋地黄中毒表现 心律失常、胃肠道反应、神经系统症状心律失常、胃肠道反应、神经系统症状洋地黄中毒的处理洋地黄中毒的处理 立即停用洋地黄立即停用洋地黄 补充钾盐、停用排钾利尿剂补充钾盐、停用排钾利尿剂 纠正心律失常纠正心律失常洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）洋地黄类：禁忌症（肥厚性心肌病，肺源性心肌病）四、相关知识四、相关知识五、总结五、总结 刘喜云护士长：刚才大家发言很踊跃，值得表扬，希望通过每一次的护理查房，掌握每一个病种的整体护理，为病人提供优质护理服务，赢得病人的认可，使病人早日康复满意出院。
