1、病历中发现的问题与大家共同探讨学习 认真书写病历的重要性 涉及到的法律 病历首页：l书写潦草，字迹不易辨认l个别内容填写不规范，如院内感染名称等，有就是有，无就是无，不要用“”入院记录l基本情况上还有个别医生年龄只写数字，不表明“岁”、“月”l主诉描述不规范主诉描述不规范：时间不相符。如-症状10年，而现病史中自20年前。个别病历主诉-多少年，-月前-加重-但是现病史中只描述了前面，后面描述并不全,逻辑性不强。l主诉时间表述不恰当，特别是在再次或多次入院记录中（如有的病人因腰痛诊断椎间盘突出，疼痛多年，主诉时间只写一个月，实际上同一种病多年），（这里就牵扯再次入院记录和多次入院记录书写不规范的
2、问题，再次或多次入院记录是指患者用同一种疾病再次或多次住入同一家医院书写的记录，如因新发疾病而再次入院，则应按照入院记录格式要求书写，并将过去的住院诊断列入既往史中）规范写法举例：以该病人入院记录时间是2011-03-30，13：00为例 主诉：头痛头晕6年，心慌、气短3年，加重10天。现病史：因头晕、头痛3年，心慌气短、下肢水肿20天，以“高血压病”、“高血压动脉硬化性心脏病”与2007年12月5日第一次住院。当时情况-入院后治疗情况-于2007年12月18日出院。患者自上次出院后诊断不曾-治疗，10天前又因何原因 -加重，又-治疗症状未见好转，来院，自本次发病以来-l 如果是第三次住院，那
3、么要在现病史中记录连续多次次入院的情况。不少医生只写一次是不规范的。l主诉中原则上不用诊断语，如“右胫腓骨骨折术后10个月”，初步诊断“右胫腓骨骨折术后”，还有如“腰椎术后”l主诉与诊断不相符，如“左髋关节疼痛伴跛行9个月”而诊断“双侧股骨头无菌坏死”l主诉与现病史逻辑性不强：如；颈肩疼痛2年余，腰部疼痛3年余。现病史于2年前-，于3年前-现病史中大多病历都是“经人介绍来诊”或“经人介绍来院”欠妥。现病史中病史表述太简单，特别是再次或多次入院记录的时候，只简单书写什么时间第一次入的院，入院后的主要症状、体征不描述。既往史多数病历都是否认高血压病、冠心病否认外伤手术-。我认为“否认”欠妥，应该写
4、“无”，参照病历书写规范样本都是写“无”既往史中有手术外伤史的需要注明手术名称、手术日期和结果，外伤也是这样。个人史中存在“否认”的问题，无什么个人史就写无，建议改，病历书写规范样本上也是写的“无”。月经史婚育史：首先说明是男性也写月经婚育史，每份病历都这样，我也曾了解过说是系统软件的问题，最好能改。新版病历书写规范上的样本也很明确。月经史书写不规范。规范书写应该是15 3-5|28-30 2010-03-04，量中等，无痛经等。有的写了初潮年龄、经期、绝经年龄，但漏写经期间隔周期时间；个别病历只写一些数字，没有表明具体名称内容。家族史中存在问题，也是牵扯写“否认”问题。体格检查中四项内容体温
5、、呼吸、血压、脉搏，但好多指标书写错误，不管是打印机的问题还是不认真的问题，都是不合格病历，如体温前面无T,血压-mmh 在这个地方再讲讲关于打印的问题，不管什么原因你打印不全、不清晰、打印不出字都是严重的问题，特别是在有些检查指标、医嘱药物剂量、规格、记录时间，“左右”等.如病程记录中一行的后面C3/C4/?;体格检查内容里面基本上完全一样，看了很多份病历没有异常变化（除了专科检查），基本是心律齐、心脏各瓣膜未闻及杂音等（建议要确实把病人的实际查体情况进行描述，如果有的病人有心脏病变没有做任何记录，一旦病人出现问题，不好解释）；四肢见专科检查，但大部分都描写不全，有的诊断颈椎病的描述上肢，腰
6、椎写下肢。体格检查中关于“肛门外生殖器”的问题，新版规定“体格检查中的肛门直肠、外生殖器不做必查项目，根据患者情况必要时检查并记录”，还有个别医生老写“拒查”，到底是你需要查，病人拒绝呢；还是不需要查，没查。专科查体有的写“查体”或“专科查体”，按照规范要求写“专科情况”还有的体格检查中P80次，而心率60次，不好解释，是脉搏短绌呢，还是记录错误。入院记录辅助检查一般没有问题，基本做到了按照检查时间和顺序，个别没有注明医疗机构名称和编号。需要说明的是在其他医疗机构检查的或实行“一单通”和“一片通”要在检查结果后面括号内注明机构名称和编号。举例：2011-12-11 大便常规：黄色软便，潜血+。
7、（*医院，检查编号222）初步诊断：个别病历不注意选择好第一诊断，要分清主次，一般主要的、急性的、原发的、本科的写在前面；次要的、慢性的、继发的、他科的写在后面。初步诊断中不要遗漏不要遗漏不常见的疾病或其他疾病的诊断。好多病例都存在这个问题，如既往史中有高血压史，一直治疗，而诊断中没有（且医嘱上也没有，有的话是隔天医嘱出现，特别是像冠心病、糖尿病之类的），这是不规范也容易产生纠纷的问题。初步诊断中属于要规范。如高血压（级、危）、冠心病、糖尿病（型）入院记录上有诊断，而首程中不提（可能是先写首程，一些辅助检查等结果还没出，但是有些在入院查体问病史就发现的问题，不记录不下诊断，也容易发生纠纷）入院
8、记录医师签字的问题，现在大部分医务人员都改过来了，就是在机打签名后手签名，不过前段时间还发现（说明一个问题，所有的签名模仿和代签都是不正确的，规范中专门提出介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录病历评级中都属于乙级病历病历评级中都属于乙级病历）。入院记录后的患者本人签名或家属代理签名还有个别医生，不注明签字目的和用途。首次病程记录 目前共性最大的问题就是粘贴（虽然原则上都能够说明问题包括病情也好、诊断也好，但就是不规范，病历质量不高）。病例特点：应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳、和整理后写出本病例特征，包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的
9、阴性症状和体征。应高度概括、突出重点，不能简单重复入院记录的内容，目前多数把整个现病史搬过来了，诊断依据又把整个病例特点搬过来。首程中初步诊断与病例特点、诊断依据不相符。专科描述还好，但有辅助疾病诊断的如高血压病、冠心病等在病例特点中只字不描述，那根据什么做的初步诊断？初步诊断中有的诊断也是如此，只有专科的依据资料，没有其他疾病的诊断依据。（很普遍的问题）鉴别诊断还好。诊疗计划个别大夫描述骨科护理常规，2级护理、3级护理，还用阿拉伯数字。诊疗计划中个别写“行药物、理疗”，“药物太不确切，范围太大”如：骨科护理常规；级护理；-饮食；行哪类药物，如活血化瘀、止痛、抗炎等，行主要的理疗，完善各项辅助
10、检查；拟行什么手术等 上级医师查房记录还好，大部分都做分析，个别的分析不到位，时间大都在48小时内完成。有个别只写刘洪强 查房，查体情况从前边复制过来，给中药、如何治疗等。日常记录都很及时，病情稳定的3天，手术前一天、术后连续3天做的很好，但有时重点说术后首次病程记录。一是个别经常写错“术后查房记录”时间 二是出现原则性的错误，与手术记录时间不相符，还没做手术的已经写出术后首程，也不知道手术记录的错误还是笔下误（后面再说手术记录）。三是术后首程记录的格式还欠规范。大部分病人于几点-（以前有的具体手术时间也不写）-麻醉成功后-手术顺利，安返病房-。规范的一般患者术前诊断-今日点-术后注意-将手术
11、情况告知患者家属-术前小结的问题，都写很好，术前小结内容也较全，术前查体建议把主要的生命体征、重要器官的情况简要描述（如心肺），再加专科检查；术前小结手术指征太繁琐（主要是粘贴的问题），主诉、查体、辅助检查基本都有，应重点归纳，最好注明一下无明显手术禁忌。术前小结中增加了术前手术者查看患者相关的记录情况，大部分都没有。术前讨论记录是规范写法，大部分都写“术前病例讨论记录”。术前讨论记录建议在病例汇报中，应把主要症状、主要生命指征、器官的查体状况描述一下，大多数病例就是主诉加专科情况。术前讨论记录绝大多数是主持人签名，应记录者和主持人双方签名，包括疑难、死亡 手术记录存在问题多数书写不认真，如手
12、术日期与记录日期不相符；手术时间与手术经过中进入手术室时间不相符（手术经过中可建议不写）；手术记录，记录的时间与术后首程记录时间不相符；手术时间从几点-几点只有10分钟（发现过）。手术记录，记录时间没有具体“时、分”。手术记录中麻醉方法是局麻而手术记录中没有提到任何关于对病人进行局麻过程的描述，（记录明确要求有术中麻醉情况。）手术记录字号有时与整个病历不一样，变小。麻醉术前访视记录，日期时间不写明具体时分。术后麻醉记录基本可以。手术同意书手术潜在风险和对策最后“一旦发生上述意外和风险，医师会采取积极应对措施”，应该起一行。手术同意书上的签署日期最好要具体，不要只年月日。手术同意书分成两页的，在
13、下边要注明第几页，最好括弧（共几页）有创记录大部分病历都没有按照“规范要求”书写。一是没有注明*有创手术记录，如“*组织松解术、*银质针治疗术、关节囊减压术”等；二是记录上来没有时间；三是抬头既没有标明什么手术记录，记录前也不表明，一些就是病人俯卧手术台-写到最后不知道做了一个什么手术。关于小针刀手术记录单很好，“关节囊减压术、骨减压术”都记录上面。松解针也属于针刀吗？2011-02-09，15：30 腰椎穿刺记录 15：30，患者左侧卧位于硬板床上-常规消毒-胶布固定-操作顺利术中患者-。出院记录：年龄不写具体，不注明“岁”；入院时间和出院时间不写具体；住院天数：10天 出院诊断不全（如在入
14、院诊断中没记录的，而且在住院过程中也发现或做了治疗的新病情没有诊断）辅助检查:检验科主要是有时打印不清楚（看不清结果如何当作参考）；有些检查结果需要复检的复检，像有基础性疾病的冠心病、糖尿病（有一份病历化验尿糖+，病程记录上怀疑高糖饮食，当然也是不科学的，但也没有进一步空腹血糖检查或糖耐量检查。）影像检查现在很好了，没有了以前不下诊断结论的问题。既然是放射科诊断医师就得下结论。医嘱单医生需要下的医嘱一定要下全。还有个别医生对专科疾病以外的诊断不注意下医嘱处理。还有共性的问题：个别的还有涂改现象；涂改、伪造病历内容或拷贝导致的涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误严重错误 的直接视为乙级病历；错
15、别字现象（如脚拇指，未行写为“为行”）；标点符号较多的地方不规范，要么不加，要么乱加；病历书写过程中的年月日一般都改成2012-02-02，15：00或2012.02.02，15：00 现大部分还是病程记录里边，还是2012年2月2日15时20分 会诊记录一般需要下医嘱。单项否决：乙级病历单项否决：乙级病历1、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误、涂改、伪造病历内容或拷贝导致的严重错误；2、未在、未在24小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入小时内完成或非执业医师书写入院记录（再次或多次入院记录、院记录、24小时内入出院记录、小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录）小时内入院死亡
16、记录）；3、缺首次病程记录或未在患者入院、缺首次病程记录或未在患者入院8小时内完成；小时内完成；4、无上级医师首次查房记录或未在患者入院、无上级医师首次查房记录或未在患者入院48小时内完成小时内完成；5、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；、介入治疗记录非操作者签名或无介入治疗记录；6、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未、病情较重或手术难度较大的手术，无术前讨论记录或手术者未参加讨论参加讨论；7、无手术记录或未在术后、无手术记录或未在术后24小时内完成或无手术者签字；小时内完成或无手术者签字；8、无麻醉记录、无麻醉记录 ；9、缺手术安全核查记录、缺手术安全核查记录 10、缺手术清点记录、缺手术清点记录；11、缺病重（病危）患者护理记录、缺病重（病危）患者护理记录 12、缺患方签名的知情同意书、缺患方签名的知情同意书13、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或、缺出院（死亡）记录或死亡病例讨论记录或未在规定时间内完成未在规定时间内完成；14、首页主要信息未填写、首页主要信息未填写单项否决：丙级病历单项否决：丙级病历 缺入院记录缺入院记录 存在三项乙级病历单项否决存在三项乙级病历单项否决
