1、肝病患者的营养状况及策略帕特里克 霍尔福德英国 （世界健康和营养领域专家）健康健康 衡量的指标衡量的指标能力状况能力状况无疾病无疾病你在体力上和你在体力上和智力上的表现智力上的表现如何？如何？没有疾病的没有疾病的表现和症状表现和症状长而健康的长而健康的寿命寿命长寿长寿肝病患者是否存在营养不良?如何评价?n住院病人营养风险筛查n膳食摄入调查n能量代谢测定n公式计算能量代谢需求2023-4-293什么样的患者需进行营养支持uNRS2002(Nutritional Risk Screening)u 营养风险-现有或潜在的营养有关因素影响患者不利结局的风险u 营养风险-与患者“结局”有关的风险，不是发
2、生营养不良的风险u 营养风险发生率高于营养不良（不足）发生率（包括潜在的手术、疾病等影响）Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Kondrup J,Allison SP,Elia M,etal.ESPEN Guidelines for Nutrition Screening 2002J.Clinical Nutrition,2003,22(4):415-421.Nutrition,2003,22(4):415-421.2023-4-29452023-4-2
3、92023-4-29562023-4-29营养不良（营养不足）发生率 （n15098)n NRS3分:5367例（35.5%)中国东、中、西部三甲医院n Undernutriton:1434例（9.5%)蒋朱明,陈伟,朱赛楠,等.我国东、中、西部大城市三甲医院营养不良(不足)、营养风险发生率及营养支持应用状况调查J.中国临床营养杂志,2008,16（6）：335-337.2023-4-296肝病对营养的影响n 慢性肝病40%-70%营养不良n 肝硬化80%-100%营养不良n 严重患者几乎都营养不良n 饥饿的加速n隔夜的禁食后n热量的来源大部分来自身体脂肪、蛋白n相对的正常人只35%n 多次间
4、断性的进食是有效保留瘦肉组织的方式2023-4-297身体组成评价法身体组成评价法(body composition assessment，BCA)常用的营养评价法主观全面评价法主观全面评价法(subjective global assessment，SGA)微型营养评价法微型营养评价法(mini-nutritional assessment，MNA)2023-4-298膳食调查情况慢性肝炎慢性肝炎患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 2023-4-299膳食调查情况肝硬化肝硬化患者膳食营养素日平均摄入量与标准供给量比较 2023-4-2910膳食调查情况慢重肝健康对照健康对照(n=20
5、)慢重肝慢重肝(n=60)总热量总热量1667.44372.931107.66384.41蛋白蛋白59.9916.1037.0614.08 脂肪脂肪62.3319.3824.8215.44 碳水化合物碳水化合物216.6580.39184.0074.96 硒硒(微克微克)44.0217.5127.7116.14 锌锌(毫克毫克)10.553.195.522.13 铁铁(毫克毫克)21.608.8511.426.27 铜铜(毫克毫克)1.380.451.270.76镁镁(毫克毫克)255.0267.28186.9384.42 锰锰(毫克毫克)4.582.923.562.46磷磷(毫克毫克)818
6、.65164.04592.82216.48 钙钙(毫克毫克)431.02216.19295.87207.39 与对照组比较P0.05，与对照组比较P0.012023-4-2911膳食调查情况慢重肝2023-4-2912慢重肝维生素、微量元素的摄入缺乏 1313项缺乏项缺乏2023-4-2913静息能量测定（REE）n 基础能量消耗(BEE)是指人体在清醒而又极端安静的状态，不受肌肉活动、环境温度、食物及精神紧张等影响时的能量消耗。n REE定义为中性温度下，禁食2小时及以上，仰卧位，骨骼肌休息半小时以上所测得的能量消耗值。n 通常REE比BEE大约高10%，是TEE的最大部分，约占65%-70
7、%2023-4-2914呼吸商（RQ）n 营养物质在细胞内氧化供能，为细胞呼吸过程，将一定时间内各种供能物质氧化时产生的CO2量与O2的消耗量的比值定义为RQ。n RQ1 碳水化合物营养素氧化供能 RQ 0.7 脂肪营养素供能 RQ 0.80 蛋白质营养素供能 RQ 0.85 正常人，混合食物2023-4-2915慢性肝病患者的代谢状态n 国外的研究主要集中在慢性肝炎和肝硬化n 多数学者认为肝硬化患者nREE偏高，处于高代谢状态n氧化底物以脂肪为主nRQ值偏低n类似于饥饿状态n 部分研究认为：58%能量代谢正常 n 12%低能量代谢状态 Guglielmi FW,Panella C,Buda
8、A,et al.Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism.Dig Liver Dis,2005,37:681-8 2023-4-2916慢性肝病患者的代谢状态n国内观点n 肝硬化以低代谢为主，CHO氧化降低，PRO氧化增加n 慢性重型肝炎为低或正常代谢，CHO氧化降低，FAT氧化增加范春蕾范春蕾,吴燕京吴燕京,丁惠国丁惠国,等等.慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、慢性重型病毒性肝炎的能量代谢及糖、蛋白质、脂肪氧化蛋白质、脂肪氧化.中国临床营养杂志，中国临床
9、营养杂志，20062006，14:111-414:111-4孟庆华孟庆华,于红卫于红卫,冯岩梅冯岩梅,等等.慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特慢性重型病毒性肝炎患者的能量代谢特点及相关性研究点及相关性研究.中华医学杂志中华医学杂志,2007,87(42):2982-5,2007,87(42):2982-52023-4-2917代谢状况慢性肝炎慢性肝炎REE(kcal/day)1396.77384.80REE H-B(kcal/day)1530.67227.13REE/REE H-B(%)90.8324.33RQ0.890.072023-4-2918代谢状况肝硬化肝硬化(n=100)REE(kc
10、al/day)1274.27316.36REE H-B(kcal/day)1493.80246.80REE/REE H-B(%)85.8118.43RQ0.870.05CHOE（%）47.2021.43FATE（%）27.7418.64PROE（%）32.8119.89l 低代谢低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 蛋白氧化率升高蛋白氧化率升高l 蛋白质蛋白质-能量营养不良能量营养不良2023-4-2919代谢状况肝硬化Child-pugh AChild-pugh BChild pugh CpREE(kcal/kg.d)20.324.90*18.623.63*18.244.78
11、*0.153pred(kcal/kg.d)22.012.2221.731.5922.052.170.768%pred92.2119.4385.9517.0182.6719.840.141RQ 0.860.050.870.070.850.070.660不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较不同级肝硬化患者的静息能量消耗比较*与Harris-Benedict(H-B)公式预测值（pred）比较，P0.012023-4-2920代谢状况肝硬化Child-pugh A、B、C三级患者三大营养物质氧化供能比例情况三级患者三大营养物质氧化供能比例情况 2023-4-2921代谢状况肝硬化酒精组(n=30)乙肝
12、组(n=30)t值P值REE(kcal/d)1377.33200.10*1332.77252.51*-0.7580.452Pre-REE(kcal/d)1542.40159.811507.70192.68-0.7590.451Pre-REE%89.137.8388.2411.56-0.3500.728RQ0.790.030.820.033.8470.000酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较酒精性肝硬化和乙肝肝硬化比较*与Pre-REE比较P0.01 2023-4-2922代谢状况慢性重型肝炎慢重肝(n=100)REE(kcal/day)1402.05480.07REE H-B(kcal/day)15
13、37.74228.88REE/REE H-B(%)89.5521.46RQ0.830.07CHOE（%）39.2520.39FATE（%）36.1718.26PROE（%）24.5817.57l 偏低代谢偏低代谢l 碳水化合物氧化率降低碳水化合物氧化率降低l 脂肪氧化率升高脂肪氧化率升高l RQ降低降低2023-4-2923代谢状况慢性重型肝炎存活组（n=43）死亡组（n=57）PREE(kcal/day)1405.75364.761399.87539.200.953REE H-B(kcal/day)1548.22235.441531.59226.610.728REE/REE H-B(%)90
14、.3518.7789.0823.030.776RQ0.860.040.810.070.000CHOE（%）50.8611.4629.1218.070.000FATE（%）31.1613.4144.0022.310.002PROE（%）18.5810.7428.1819.840.009慢重肝患者慢重肝患者存活存活与与死亡死亡组组REE及三大营养素氧化率及三大营养素氧化率 2023-4-2924252023-4-29Harris-Benedict(H-B)公式（1919）n Male REE(kcal/24hrs)=66.473+(13.752W)+(5.003H)-(6.755A)n Femal
15、e REE(kcal/24hr)=655.096+(9.563W)+(1.85H)-(4.676A)A 年龄年龄 W 体重体重 H 身高身高 2023-4-2925如何干预?干预剂量?n 膳食指导膳食指导n 睡前加餐睡前加餐n 药物干预药物干预2023-4-2926营养干预美国美国ASPEN欧洲欧洲ESPENLES以肠内营养为主以肠内营养为主睡前加餐（睡前加餐（late evening snack，LES）LC患者改变饮食模式：患者改变饮食模式：少量多餐，每日少量多餐，每日4-6餐餐n 肝硬化患者经过一夜禁食，糖原储备耗竭，代谢状态类似健康人群的持续饥饿状态 慢性肝病营养干预的现状及报导55例
16、酒精性肝硬化例酒精性肝硬化口服营养干预口服营养干预16例肝硬化例肝硬化 200kcal LES（CHO）21例例ChildA级肝硬化级肝硬化 LES（200kcal米饭）米饭）CHO%升高升高FAT%降低降低PRO%降低降低RQ 升高升高Campillo B,Bories PN,Pornin B,et al.Influence of liver failure,ascites,and energy expenditure on the response to oral nutrition in alcoholic liver cirrhosis.Nutrition,1997,13(7):613
17、-21Chang WK,Chao YC,Tang HS,et al.Effects of extra-carbohydrate supplementation in the late evening on energy expenditure and substrate oxidation in patients with liver cirrhosis.JPEN Journal of Parenteral and Enteral Nutrition.1997,21(2):96-9Yamanaka-Okumura H,Nakamura T,Takeuchi H,et al.Effect of
18、late evening snack with rice ball on energy metabolism in liver cirrhosis.Eur J Clin Nutr.2006,60(9):1067-72慢性肝病营养干预的现状及报导30例肝硬化患者例肝硬化患者13例健康对照例健康对照210kcal BCAA复方制剂复方制剂RQ改善改善基线基线RQ值越低，值越低，代谢改善越明显代谢改善越明显 Nakaya Y,Harada N,Kakui S,et al.Severe catabolic state after prolonged fasting in cirrhotic patie
19、nts:effect of oral branched-chain amino-acid-enriched nutrient mixture.J Gastroenterol.2002;37(7):531-6慢性肝病营养干预的现状及报导 3个月的随访研究个月的随访研究比较两种不同比较两种不同LES类型类型 210kcal BCAA复方制剂复方制剂 普通加餐普通加餐BCAA更有利于更有利于白蛋白升高及白蛋白升高及 RQ值改善值改善 Yutaka Nakaya,Kiwamu Okita,Kazuyuki Suzuki,et al.BCAA-enriched snack improves nutrit
20、ional state of cirrhosis.Nutrition.2007 Feb;23(2):113-20肠功能的重要性n肠道是免疫器官n肠道粘膜屏障的重要性n保护的措施宜早不宜晚2023-4-2931适当增加糖的入量适当增加糖的入量150-200g/d150-200g/d180018002200kcal/d2200kcal/d(个体化个体化)11%-15%132-180kcal/d白蛋白或新鲜血浆白蛋白或新鲜血浆氨基酸制剂氨基酸制剂谷氨酰胺谷氨酰胺15%20%1g/(kgd)中长链脂肪乳剂中长链脂肪乳剂Vit Vit Vit Vit、Vit Vit 1 1、2 2、6 6、12122023-4-2932
