1、损伤：损伤：肝外胆管创伤性损伤、肝外胆管创伤性损伤、医源性胆管损伤医源性胆管损伤感染：感染：胆囊炎、胆管炎胆囊炎、胆管炎肿瘤：肿瘤：胆囊癌、胆管癌胆囊癌、胆管癌畸形：畸形：先天性胆总管囊肿、胆道闭锁先天性胆总管囊肿、胆道闭锁功能障碍：胆石病功能障碍：胆石病.病例和问题病例和问题 患者男患者男,42岁岁,因反复右上腹疼痛因反复右上腹疼痛6年，再发加年，再发加 重伴发热、黄疸重伴发热、黄疸8天。查体：精神差，皮肤、巩天。查体：精神差，皮肤、巩膜中度黄染，右上腹压痛膜中度黄染，右上腹压痛,Murphy氏征（）。氏征（）。B超示肝内胆道系、胆总管上段扩张，胆囊和胆超示肝内胆道系、胆总管上段扩张，胆囊和
2、胆总管下段多发结石；白细胞升高。总管下段多发结石；白细胞升高。1.该患者初步诊断最可能是什麽该患者初步诊断最可能是什麽?2.下一步应该做什麽检查下一步应该做什麽检查?3.该如何对患者进行治疗该如何对患者进行治疗?4.如何跟患者和家属交流病情和术前谈话如何跟患者和家属交流病情和术前谈话?.一、一、胆道外科解剖胆道外科解剖 胆囊三角胆囊三角 (Calot triangle(Calot triangle)第一节第一节 解剖生理概述解剖生理概述Outline of Anatomy and Physiology.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招
3、标方案的要求和合同的约定执行.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行二、二、生理功能生理功能 (Physiological Function)(Physiological Function)输送和调节胆汁进入十二指肠输送和调节胆汁进入十二指肠 胆囊功能胆囊功能 胆汁排泄胆汁排泄.第二节 影像诊断和特殊检查Diagnosis of Image and Special Tests一、一、B B型超声检查型超声检查(Ultrasound Test)(Ultrasound Test)1.1.诊断胆道结石诊断胆道结石 2.
4、鉴别黄疸原因鉴别黄疸原因 定位定位 定性定性 3.诊断其它胆道疾病诊断其它胆道疾病 4.手术中手术中B B超检查超检查优点：无痛苦、无创伤、简便安全优点：无痛苦、无创伤、简便安全 图象清晰，多次动态观察图象清晰，多次动态观察缺点：不能穿透气体、骨质等缺点：不能穿透气体、骨质等.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.二、二、X-X-检查检查 (X-ray Test)(X-ray Test)1
5、1.腹部平片腹部平片 (Plain X-ray Film)(Plain X-ray Film)2 2.口服胆囊造影口服胆囊造影 (Oral Cholecystography)(Oral Cholecystography).3 3.静脉法胆道造影静脉法胆道造影 (Transvein Cholecystography)(Transvein Cholecystography)4 4.经皮肝穿刺胆管造影经皮肝穿刺胆管造影 (Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangiography,PTC)Cholangiography,PT
6、C)5.5.经皮肝穿刺胆管引流术经皮肝穿刺胆管引流术(Percutaneous Transhepatic(Percutaneous Transhepatic Cholangidrainage,PTCD)Cholangidrainage,PTCD)防止防止PTCPTC术后胆汁性腹膜炎术后胆汁性腹膜炎 缓解梗阻性黄疸，改善肝功能缓解梗阻性黄疸，改善肝功能 治疗胆管炎治疗胆管炎.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.6.内窥镜逆行胆胰管造影内窥镜逆行胆胰管造影(Endoscopic Retrograde(Endosc
7、opic Retrograde Cholangiopancreatography,ERCP)Cholangiopancreatography,ERCP)胆胰管显影成像胆胰管显影成像 直接了解十二指肠乳头情况直接了解十二指肠乳头情况 乳头和乳头和OddiOddi括约肌切开括约肌切开 胆管内取石和引流胆管内取石和引流.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.7.电子计算机电子计算机X X线断层扫描线断层扫描（Computed Tomography,CT Computed Tomography,CT）.8.8.术中和术
8、后胆道造影术中和术后胆道造影 (Operative and(Operative and PostoperativePostoperative Cholangiography)Cholangiography).三、核素显像扫描三、核素显像扫描 （Nuclear Cholescintigraphy)Nuclear Cholescintigraphy)四、纤维胆道镜检查四、纤维胆道镜检查 (Fibrocholedochoscope Test)(Fibrocholedochoscope Test)术中术中 冲洗、网套清除胆管结石冲洗、网套清除胆管结石 组织活检组织活检 术后术后 取石、冲洗、灌洗药物取
9、石、冲洗、灌洗药物 气囊导管扩张狭窄气囊导管扩张狭窄.五、磁共振胆胰管成像五、磁共振胆胰管成像 (Magnetic Resonance(Magnetic Resonance Cholangiopancretography,MRCP)Cholangiopancretography,MRCP)显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管显示正常或病理的胆囊、肝外胆管及胰管 安全、无创、无放射线安全、无创、无放射线 梗阻性黄疸的理想诊断方法梗阻性黄疸的理想诊断方法.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.第三节第三节 胆石病胆
10、石病 CholelithiasisCholelithiasis 胆道系统发生结石而引起的疾病胆道系统发生结石而引起的疾病 .胆结石分类 胆固醇结石 胆色素结石 混合性结石 黑结石胆石病分类 胆囊结石 肝外胆管结石(胆总管结石)肝内胆管结石.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.一、胆囊结石一、胆囊结石(Gall stone disease of the gallbladder)(Gall stone disease of the gallbladder)(一一)流行病学特点流行病学特点 三多：常见多发三多：常见
11、多发 （5.6%5.6%）中年居多中年居多 （4040岁岁 ）女性多见女性多见.（二）结石特点：胆固醇性结石（二）结石特点：胆固醇性结石 单发或多发单发或多发 X X线平片上多不显影线平片上多不显影（三）结石成因：胆固醇过饱和（三）结石成因：胆固醇过饱和 胆固醇成核过程异常胆固醇成核过程异常 胆囊功能异常胆囊功能异常.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行（四）临床表现（四）临床表现 可无症状，甚至终身无症状可无症状，甚至终身无症状 轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状）轻微症状（非特异性慢性胃肠道症状）胆绞痛胆绞痛
12、 右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射右上腹阵发性绞痛，向右肩背部放射 急性胆囊炎急性胆囊炎 慢性胆囊炎慢性胆囊炎 胆囊结石所引起的各种并发症胆囊结石所引起的各种并发症.急性胆囊炎急性胆囊炎 症状症状 右上腹痛右上腹痛 恶心、呕吐恶心、呕吐 发热发热 体征体征 MurphyMurphy征（征（+）胆囊肿大、黄疸、腹膜炎胆囊肿大、黄疸、腹膜炎 化验化验 WBCWBC、NN、肝功能多正常、肝功能多正常 B B 超超 胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像胆囊增大，壁增厚，胆囊结石影像.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.胆汁
13、性腹膜炎胆汁性腹膜炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 坏疽性胆囊炎坏疽性胆囊炎 胆囊肠道瘘胆囊肠道瘘 胆囊积水胆囊积水 慢性胆囊炎慢性胆囊炎胆囊结石胆囊结石 萎缩性胆囊炎萎缩性胆囊炎 急性化脓性胆管炎急性化脓性胆管炎 继发性胆总管结石继发性胆总管结石 急性胰腺炎急性胰腺炎 缩窄性乳头炎缩窄性乳头炎 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 Mirizzi综合征综合征.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行.（五）诊断（五）
14、诊断 临床表现临床表现 B B超检查超检查（六）鉴别诊断（六）鉴别诊断 1.1.胆囊息肉样病变胆囊息肉样病变 多无症状和阳性体征多无症状和阳性体征 B B超特点：胆囊腔内隆起的回声光团超特点：胆囊腔内隆起的回声光团 不伴声影，不移动不伴声影，不移动.2.2.胆囊癌胆囊癌 约约80%80%伴有胆囊结石伴有胆囊结石 慢性胆囊炎症状（慢性胆囊炎症状（30-50%30-50%）阻塞性黄疸（约阻塞性黄疸（约35%35%）右上腹肿块右上腹肿块 （20-30%20-30%）B B超特点：腔内肿块超特点：腔内肿块 胆囊壁不均匀增厚胆囊壁不均匀增厚 必要时必要时CTCT检查检查.（七）治疗（七）治疗 基本治疗原
15、则基本治疗原则 手术切除病变的胆囊手术切除病变的胆囊 1.1.外科手术治疗外科手术治疗.(1)(1)手术指征：胆囊无功能手术指征：胆囊无功能 大的胆囊结石大的胆囊结石 胆囊壁钙化胆囊壁钙化 中老年病人，病程长中老年病人，病程长 有并发症有并发症 上腹部手术而胆囊切除不困难上腹部手术而胆囊切除不困难 手术时发现胆囊结石手术时发现胆囊结石 合并糖尿病合并糖尿病 儿童胆囊结石儿童胆囊结石.(2)(2)急性胆囊炎急性胆囊炎 可行非手术疗法可行非手术疗法:禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂禁食、解痉、抗感染，慎用止痛剂 疗效佳疗效佳:急性发作缓解后急性发作缓解后3 3个月手术为宜个月手术为宜 疗效不佳疗效不
16、佳:手术治疗手术治疗 观察时间观察时间48-7248-72小时小时 病情加重病情加重:及时手术及时手术.（3）手术方法手术方法 开腹开腹胆囊切除术胆囊切除术（Open cholecystectomy,OC)Open cholecystectomy,OC)顺行性顺行性 逆行性逆行性 顺逆结合顺逆结合.腹腔镜胆囊切除术腹腔镜胆囊切除术（Laparoscopic cholecystectomy,LC)Laparoscopic cholecystectomy,LC)优点：优点：创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小创伤小，痛苦轻、恢复快、疤痕小适应证：适应证：胆囊结石、慢性胆囊炎、胆囊息肉胆囊结石、慢性胆囊炎
17、、胆囊息肉禁忌症：禁忌症：伴有胆管结石伴有胆管结石 急性胆管炎急性胆管炎 腹腔感染腹腔感染相对适应证：相对适应证：有腹部手术史有腹部手术史 肥胖病人肥胖病人 急性胆囊炎（发病急性胆囊炎（发病2424小时内）小时内）伴有胆总管结石伴有胆总管结石并发症：并发症：胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤，胆管损伤，血管损伤，胆汁漏，内脏损伤，出血出血.胆囊造瘘术胆囊造瘘术 目的：减压引流目的：减压引流 抢救生命抢救生命 适应证：适应证：病情重病情重,不能耐受胆囊切除术不能耐受胆囊切除术 局部炎症重，渗血多，解剖关系不清局部炎症重，渗血多，解剖关系不清 技术条件不具备技术条件不具备 术后处理：病后术后处理
18、：病后3 3个月行胆囊切除术个月行胆囊切除术 .胆总管探查指征：胆总管探查指征：1.1.有梗阻性黄疸病史有梗阻性黄疸病史 2.2.有胆绞痛、寒战、发热史有胆绞痛、寒战、发热史 3.3.术前发现胆总管结石术前发现胆总管结石 4.4.术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等术中扪及胆管结石、蛔虫、肿瘤等 5.5.术中发现胆总管扩张或管壁增厚术中发现胆总管扩张或管壁增厚 6.6.胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变胰腺呈慢性炎症，无法排除胆管内病变 7.7.并发急性胰腺炎或急性胆管炎并发急性胰腺炎或急性胆管炎.口服药物治疗口服药物治疗 (1)(1)溶石疗法溶石疗法 要求局限要求局限 长期用药长期用药 肝脏损害肝
19、脏损害 复发率高复发率高 (2)(2)利胆类药物利胆类药物 消炎、利胆，减轻症状消炎、利胆，减轻症状 3.3.体外震波碎石体外震波碎石.二、原发性胆总管结石二、原发性胆总管结石 (Primary bile duct stone)(Primary bile duct stone)（一）病因（一）病因 胆道感染胆道感染 胆汁淤滞胆汁淤滞 寄生虫感染寄生虫感染 胆管内异物胆管内异物.（二）临床表现（二）临床表现夏科三联征（夏科三联征（Charcot triadCharcot triad）腹痛（胆绞痛）腹痛（胆绞痛）寒战高热寒战高热 黄疸黄疸特点特点 间歇性发作间歇性发作.体征体征 剑突下和右上腹部压
20、痛剑突下和右上腹部压痛化验化验 WBCN WBCN 血清胆红素血清胆红素 直接胆红素直接胆红素尿胆红素尿胆红素 尿胆原尿胆原B B超超 胆总管扩张，内有结石影像胆总管扩张，内有结石影像 必要时选用必要时选用PTCPTC、ERCPERCP.（三）（三）诊断诊断（四）（四）鉴别要点鉴别要点 肾绞痛肾绞痛 肠绞痛肠绞痛 梗阻性黄疸梗阻性黄疸.（五）（五）治疗治疗 1.外科手术治疗外科手术治疗 手术原则：取尽结石手术原则：取尽结石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流 手术方法：胆总管探查、切开取石手术方法：胆总管探查、切开取石 和引流术和引流术 或加胆囊切除术或加胆囊切除术 .紧急手
21、术指征紧急手术指征出现腹膜炎出现腹膜炎胆囊肿大、张力高、压痛明显胆囊肿大、张力高、压痛明显寒战高热，黄疸加深，感染未能控制寒战高热，黄疸加深，感染未能控制全身情况严重，全身情况严重，WBCWBC出现败血症及低血压出现败血症及低血压紧急手术以解除梗阻和减压引流为主紧急手术以解除梗阻和减压引流为主.拔除拔除T T管指征管指征体温正常、黄疸消退、胆汁澄清体温正常、黄疸消退、胆汁澄清试验夹管试验夹管2424小时无腹痛不适或发热小时无腹痛不适或发热T T管造影显示胆管通畅，无残余结石管造影显示胆管通畅，无残余结石.2.内镜治疗内镜治疗 十二指肠乳头切开十二指肠乳头切开 网篮取石网篮取石 碎石后取石碎石后
22、取石 鼻胆管引流鼻胆管引流 适应证：适应证：6060岁以上老年病人岁以上老年病人 限于胆总管内结石限于胆总管内结石 术后再发结石，再次手术很困难术后再发结石，再次手术很困难 3.中西医结合非手术治疗中西医结合非手术治疗 舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉舒肝、利胆、消炎、镇痛、解痉.三、肝内胆管结石三、肝内胆管结石 (Introhepatic Lithiasis)(Introhepatic Lithiasis)主要致石因素：主要致石因素：胆道感染和胆汁淤滞胆道感染和胆汁淤滞主要病理改变：主要病理改变：胆道梗阻和感染胆道梗阻和感染.（一）（一）临床表现临床表现 常不典型常不典型（二）（二）并发症并发症
23、 胆管化脓性感染胆管化脓性感染 胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 胆汁性肝硬变胆汁性肝硬变门静脉高压症门静脉高压症 （三）诊断（三）诊断 临床表现不典型，常需采用临床表现不典型，常需采用 B B超、胆道造影、超、胆道造影、PTCPTC、CTCT、ERCPERCP等等.（四）治疗（四）治疗 1.手术治疗手术治疗 手术原则：取尽结石手术原则：取尽结石 解除梗阻解除梗阻 去除病灶去除病灶 通畅引流通畅引流.手术方法手术方法 肝叶或肝段切除肝叶或肝段切除 肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术肝胆管狭窄切开、整形和胆肠吻合术 胆管切开取石、引流术胆管切开取石、引流术急性
24、发作期以解除梗阻和引流为主急性发作期以解除梗阻和引流为主.2.2.溶石疗法溶石疗法 经经T T管灌注溶石药物管灌注溶石药物 溶解残余结石溶解残余结石 常用药物常用药物 甲基叔丁醚甲基叔丁醚3.3.机械排石治疗机械排石治疗 纤维胆道镜取石纤维胆道镜取石 扩张狭窄后取石扩张狭窄后取石4.4.中西医结合治疗中西医结合治疗.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎 病理 病因:结石,蛔虫,肿瘤等 胆管梗阻胆道感染胆管壁水肿充血黏膜糜烂化脓肝脓肿大量毒素入血液感染性休克或多器官功能
25、障碍.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行临床表现临床表现 起病急,进展快,并发症多.Charcot三联征：腹痛高热黄疸 Reynolds五联征：Charcot三联征中枢神经症状休克.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的约定执行诊断要点诊断要点 典型的Reynolds五联征 白细胞超过万 检查影像学：明确梗阻部位，原因和程度.一旦我单位在贵局承办的“海峡两岸渔业资源增殖放流活动”放流苗种招标中中标，我单位将严格按照招标方案的要求和合同的
26、约定执行处理原则处理原则 紧急手术 解除梗阻放置引流管 抗休克，纠酸 联合使用抗生素，控制感染.第四节第四节 胆道蛔虫病胆道蛔虫病 Ascariasis of Biliary Tract 一、病因和病理一、病因和病理 肠道寄生肠道寄生 喜硷厌酸喜硷厌酸 钻孔习性钻孔习性 进入胆道进入胆道 机械刺激、胆道梗阻、机械刺激、胆道梗阻、胆道感染、胰腺炎胆道感染、胰腺炎.二、临床表现二、临床表现1.腹痛腹痛 突发剑突下钻顶样剧烈绞痛突发剑突下钻顶样剧烈绞痛 间歇期宛如正常人间歇期宛如正常人2.恶心、呕吐恶心、呕吐3.发热和黄疸发热和黄疸4.剑突下偏右轻度深压痛剑突下偏右轻度深压痛.三、三、诊断诊断特点：
27、症状与体征不相符合特点：症状与体征不相符合 四、四、预防预防 注意饮食卫生，治疗肠道蛔虫注意饮食卫生，治疗肠道蛔虫.五、治疗五、治疗（一）（一）非手术疗法非手术疗法1.解痉镇痛解痉镇痛2.利胆驱虫利胆驱虫3.抗感染抗感染4.4.内镜取虫内镜取虫.（二）（二）手术治疗手术治疗 胆总管探查胆总管探查 取尽蛔虫取尽蛔虫 胆管引流胆管引流（三）术后处理（三）术后处理 治疗肠道蛔虫病治疗肠道蛔虫病.第五节第五节 先天性胆管扩张症先天性胆管扩张症 (先天性胆总管囊肿先天性胆总管囊肿)Congenital cystic dilatation of the bile ductCongenital cystic
28、 dilatation of the bile duct一、病理类型一、病理类型.二、临床特点二、临床特点 女性多见女性多见 多在多在10 2010 20岁发病岁发病 三联症三联症 腹痛腹痛 腹部肿块腹部肿块 黄疸黄疸 B B 超超 囊性暗区囊性暗区三、治疗三、治疗 囊肿切除囊肿切除+胆总管空肠胆总管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术.第六节第六节 胆管癌胆管癌 Extrahepatic bile duct cancer Extrahepatic bile duct cancer左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌左右肝管至胆总管下端的肝外胆管癌上段胆管癌（肝门部胆管癌）发病率较
29、高上段胆管癌（肝门部胆管癌）发病率较高.一、临床特点一、临床特点 迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸迅速进行性加重的无痛性梗阻性黄疸 高胆红素血症高胆红素血症 B B超、超、CTCT显示肿瘤及胆管扩张显示肿瘤及胆管扩张二、鉴别诊断二、鉴别诊断 胆总管结石胆总管结石 黄疸型肝炎黄疸型肝炎.三、治疗三、治疗 1.1.根治性切除根治性切除 切除肿瘤，胆管空肠吻合切除肿瘤，胆管空肠吻合 WhippleWhipple手术手术 2.2.姑息性手术姑息性手术 胆管空肠吻合胆管空肠吻合 3.PTCD3.PTCD 4.4.内镜治疗内置引流管内镜治疗内置引流管 鼻胆管引流鼻胆管引流.使用时，直接删除本页！使用时，直
30、接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！.使用时，直接删除本页！使用时，直接删除本页！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！精品课件，你值得拥有精品课件，你值得拥有！.小结小结1.胆道系统影像诊断及特殊检查方法胆道系统影像诊断及特殊检查方法2.胆囊结石的临床表现及治疗原则胆囊结石的临床表现及治疗原则3.急性胆囊炎的诊断及治疗方法急性胆囊炎的诊断及治疗方法4.原发性胆总管结石的临床表现及手术原则原发性胆总管结石的临床表现及手术原则5.胆总管结石时紧急手术原则及手术指征胆总管结石时紧急手术原则及手术指征6.胆道蛔虫病的临床特点及治疗方法胆道蛔虫病的临床特点及治疗方法.
