1、一例乳腺癌术后淋巴水肿患者一例乳腺癌术后淋巴水肿患者的护理的护理.查房目的查房目的了解术后上肢淋巴水肿发生的原因乳腺癌术后淋巴水肿的防治措施.术后上肢淋巴水肿发生的机会：据不完全统计，大约20-30%乳腺癌根治术后的患者会发生上肢淋巴水肿。因为手术切除了腋窝淋巴结，放射治疗进一步破坏了淋巴管，因淋巴回流受阻而引发水肿。淋巴水肿发生的时间多变，有的术后1、2年即发生，有的10年后才出现。大多数患者在手术后立即出现手臂的肿胀，但这并不是淋巴水肿，很快肿胀就会消退。此后如出现持续不退的水肿应引起警惕，尽早就医。.发生上肢水肿发生上肢水肿的原因的原因 淋巴水肿是由于淋巴管缺失或阻塞，淋巴液回流受阻，大
2、量的体液、蛋白质在皮下积聚而成。乳房切除术因清除了周围的淋巴组织，造成局部淋巴系统损伤，加上术后的放射治疗、伤口感染等因素的作用，使淋巴水肿成为不可避免的并发症之一。.乳腺癌手术后的上肢水肿主要是因为腋淋巴结清除后，淋巴回流受阻引起的。临床上表现为患侧上肢从上臂到前臂，甚至手部不同程度的肿胀和疼痛。如果局部有很小的伤口，由于水肿的上肢局部抵抗力低，很容易感染而引起急性淋巴管炎，俗称“流火”。患者上肢皮肤发红、疼痛和压痛，丹毒样，严重时全身发热，需要用抗菌药物治疗才会好转。如果反复发作将会加重上肢水肿发生上肢水肿发生上肢水肿的原因的原因.水肿水肿分分度度 轻度水肿：肿胀范围局限于上臂近端，您可能
3、会感觉患肢增粗、偶有麻痹感、乏力；功能不受影响。中度水肿：水肿范围影响到前臂。您可能会出现上肢肿胀，外观异常等症状；功能受到一定影响。重度水肿：水肿波及整个上肢，包括手背；出现皮肤硬韧，伴有胀痛感或麻木，反复感染等症状；有时甚至穿衣、吃饭都感到很困难；上肢活动明显受限。.预防水肿，相对容易，但是治疗水肿预防水肿，相对容易，但是治疗水肿却相当难，这是世界难题，也是医学界却相当难，这是世界难题，也是医学界强调预防比治疗更为重要的原因强调预防比治疗更为重要的原因!.如何预防？如何预防？理论上应遵循两个原则：理论上应遵循两个原则：避免上肢血流过高，因为血流的增加必定使淋巴液的产生增加，从而使淋巴循环负
4、担加重。比如高强度的上肢锻炼、感染以及高温等。避免淋巴回流阻力增加。比如过紧的衣服可压迫锁骨上区，上肢的感染可使局部组织纤维化、淋巴管狭窄。.乳腺癌患者在治疗后需注意乳腺癌患者在治疗后需注意！1.预防患侧上肢损伤、感染；2.避免患侧上肢药物注射、抽血、免疫接种以及血压测量；3.避免患侧上肢高温，如热水浸泡、日光暴晒、桑拿浴等；4.避免穿戴过紧的内衣、项链和吊带胸罩；5.避免患侧上肢作高强度的运动、搬运重物等活动。.主要措施主要措施：一：一 1.皮肤护理：做好皮肤保护措施，主要目的是防止感染，因为淋巴水肿后其组织间隙富含蛋白质，微小皮肤破损即可引发细菌感染。因此，应避免外伤、患肢抽血、注射、量血
5、压或静脉注射；避免患肢手提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤，一旦出现皮肤损伤应立即处理。.2.患侧上肢功能锻炼：适度的活动和锻炼有助于改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸能改变胸廓内压力，促进淋巴回流。上肢抬举运动可使肌肉收缩刺激淋巴液流动。然而，过强的运动或静力性的活动（如搬运重物等）可造成淋巴管负荷过重，加重上肢水肿。切记不能过度锻炼，应循序渐进。以下运动可以帮助 您恢复上肢功能，减少水肿的发生 率。运动时，应坚持由患肢远端到 近端活动（从腕关节到肘关节再到 肩关节）、按照合理的方法锻炼。主要措施主要措施：二：二.主要措施主要措施：三：三 3.按摩：是目前治疗淋巴水肿的最重要手段，
6、通过按摩先清空周边组织淋巴管，从而加速患侧上肢的淋巴液回流。不过按摩要由有经验的专业按摩师进行。4.压力手套：穿戴压力手套可预防淋巴水肿及避免肿胀恶化。压力手套可压住肿胀的部位，避免体液积聚；同时作为患肢的支架，以帮助肌肉泵走体液。压力手套经特别设计，使压力集中在手臂下半部，以方便排液。.空气波压力治疗仪(简称IPC)是一种目前世界公认的活血化淤、驱动肢体血液循环、防治肌肉萎缩、预防深静脉血栓的非常安全、经济的物理疗法。利用较大空气压力反复加压、卸压，将淋巴液及静脉血液由远端至近端顺序加压于病肢上，减低了肢端组织内压力，在气体排空的时间内，动脉供血增强，迅速有效地改善肢体组织的缺血缺氧状态。循
7、序挤压肢体，在加快静脉血液和淋巴组织液回流的过程中，使局 部 代谢产物和炎性致痛物质得以 清除，有利于末梢神经炎的 康复。主要措施主要措施：四：四.病史汇报患者于患者于2016年年8月月26日入院，主诉日入院，主诉“右乳癌改良根治术后右乳癌改良根治术后3年，年，化疗后化疗后2年余，第七次化疗。年余，第七次化疗。完善相关检查，结果回示，无明显化疗禁忌症，于完善相关检查，结果回示，无明显化疗禁忌症，于2016年年8月月30日日给予姑息性化疗，具体方案为；长春瑞兵给予姑息性化疗，具体方案为；长春瑞兵30Hmg第第1，8天为一天为一周期化疗。化疗期间严密查患者血常规，同时给予止吐，营养心周期化疗。化疗
8、期间严密查患者血常规，同时给予止吐，营养心肌，抗肿瘤，补液等对症支持治疗。同时嘱患者注意休息及饮食肌，抗肿瘤，补液等对症支持治疗。同时嘱患者注意休息及饮食，多饮水，避免受凉，感冒。化疗结束后患者一般情况良好，无，多饮水，避免受凉，感冒。化疗结束后患者一般情况良好，无明显化疗副反应。明显化疗副反应。.评估内容评估内容 发发 现现1.生命体征 体温：36.7、呼吸20/分、BP：120/70mmHg，心率:70次/分、心律齐，无杂音，窦性心律；护理问题：未发现护理问题未发现护理问题2.防御 功能全身全身皮肤皮肤患者常取左侧卧位，双侧髋关节皮肤有发红，解除压力患者常取左侧卧位，双侧髋关节皮肤有发红，
9、解除压力30分钟后红分钟后红色可退。色可退。护理问题护理问题:有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险:与长期卧床有关与长期卧床有关乳腺乳腺皮肤皮肤右侧乳腺及右侧腋窝肿瘤侵犯，破溃，流脓（每日换药一次，每次右侧乳腺及右侧腋窝肿瘤侵犯，破溃，流脓（每日换药一次，每次有纱布潮湿），恶臭（有纱布潮湿），恶臭（3级），级），问题问题:感染：与肿瘤侵犯胸壁有感染：与肿瘤侵犯胸壁有关关 3.运动 系统 情况 上肢上肢活动活动左上左上肢臂围肢臂围31CM,活活动正常，右上肢重度水肿动正常，右上肢重度水肿，臂围，臂围43CM，不可曲，不可曲肘，握拳，抬肩肘，握拳，抬肩60度，手指活度，手指活动障碍及疼痛动
10、障碍及疼痛护理问题：护理问题：自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。下肢下肢活动活动双下肢无水肿双下肢无水肿，可屈伸，抬腿，功，可屈伸，抬腿，功能正常能正常护理问题护理问题:未发现护理问题未发现护理问题4.消化系统情况 体重体重56公斤，无恶心，呕吐，腹胀腹疼，食欲可，总蛋白公斤，无恶心，呕吐，腹胀腹疼，食欲可，总蛋白76g/L。护理问题护理问题:未发现护理问题。未发现护理问题。体查评估表体查评估表 2016-9-6 12:00.体查评估表体查评估表 2015-9-06 12:005淋巴结淋巴结未发现肿大淋巴结未发现肿大淋巴结护理问题：无护理问题：无6.循
11、环系统循环系统凝血时间凝血时间：11.9秒秒 D-二聚体：二聚体：2.92mg/L（00.55）白细胞白细胞9.73，红细胞红细胞3.72，血红蛋白，血红蛋白105，血小板，血小板344，护理问 题：潜在并发症 血栓形成：患者肿瘤晚期，血液高凝状态有关 7.呼吸系统听诊：双肺呼吸音清晰；呼吸20次/分，活动后有轻度呼吸困难，胸闷。护理问题：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关 8.排泄尿量1500-1800ml；腹软，肠鸣音及大便正常，肾功化验结果正常 护理问题：未发现明显护理问题 9.内分泌系统甲状甲状腺腺护理问题：未发现明显护理问题 血糖血糖空腹血糖14.35，餐后血糖29.32，随机血糖24.
12、65.护理问题：潜在并发症：酮症酸中毒酮症酸中毒.体查评估表体查评估表 2016-09-6 12:0010.感觉有全身骨骼，右侧乳腺，右上肢疼痛护理问题：疼痛：与肿瘤转移，右上肢水肿有关11.心理方面 患者担心疾病预后，由于身体有恶臭味，不想接触周边人 护理问题：预感性悲哀12.肿肿瘤分瘤分期期TT2 乳腺浸润性导管癌，组织学乳腺浸润性导管癌，组织学2级级NN2 右侧腋窝淋巴结转移右侧腋窝淋巴结转移MM1 双肺，肝脏，全身骨骼转移双肺，肝脏，全身骨骼转移.护理诊断护理诊断P1：气体交换受损：与肿瘤肺转移有关预期目标预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生密切观察病情变化，及时通知医生护理护理措
13、施：措施：1.评估患者评估患者缺氧程度缺氧程度2.尽量给予半卧位或抬高床头，尽量给予半卧位或抬高床头，3.观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变观察患者有无呼吸困难、发绀、烦躁及其变化。化。4.遵医嘱吸氧遵医嘱吸氧2升升/分，监测分，监测SPO2.护理措施：护理措施：1.评估患侧上肢水肿程度，每日测量臂围并记录评估患侧上肢水肿程度，每日测量臂围并记录2.疼痛评分并记录疼痛评分并记录3.协助抬高患肢，按摩，使用协助抬高患肢，按摩，使用空气波压力治疗仪空气波压力治疗仪4.遵医嘱给予口服止痛药物并观察疗效，记录。遵医嘱给予口服止痛药物并观察疗效，记录。5.遵医嘱化疗，观察化疗副反应并告知注意事项遵医
14、嘱化疗，观察化疗副反应并告知注意事项护理诊断护理诊断P2：疼痛：与肿瘤转移，右上肢水肿有关预期目标预期目标:住院期间患者诉疼痛有所缓解住院期间患者诉疼痛有所缓解.护理诊断护理诊断P3：有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关预期目标预期目标:住院期间皮肤完整住院期间皮肤完整护理护理措施：措施：1.使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况使用压疮危险因素评估表评估皮肤情况 2.保持床单位整洁、干燥、平整保持床单位整洁、干燥、平整 3.协作患者轴位翻身，协作患者轴位翻身，1/2h 4.出现风险较大的部位使用减压敷贴出现风险较大的部位使用减压敷贴.护理诊断护理诊断P4：
15、自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。自理能力缺陷：与右侧上肢淋巴水肿有关。预期目标预期目标:患者能自行进食，翻身患者能自行进食，翻身护理护理措施：措施：1.评估患者缺陷程度评估患者缺陷程度2.妥善妥善放置患侧上肢放置患侧上肢3.护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便护士协作进食、洗漱、饭后漱口、及时递送便器器4.做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突做好晨晚间护理，定时翻身、叩背、按摩骨突处处5.鼓励患者尽可能举手，抬腿鼓励患者尽可能举手，抬腿.护理诊断护理诊断P5：预感性悲哀：与疾病发展有关预感性悲哀：与疾病发展有关预期目标预期目标:住院期间能够积极配合治疗护理住院期间能够积极配合治疗
16、护理护理护理措施：措施：1.评估患者悲哀过程的各种评估患者悲哀过程的各种情绪情绪 2.评估患者悲哀时进行沟通的能力评估患者悲哀时进行沟通的能力 3.与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受与患者建立融洽关系，倾听并鼓励患者表达感受 4.提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保提供有关健康状况的真实信息，既不要做虚假保证，也不要令患者失望证，也不要令患者失望 5.与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进与患者一起制定康复的重点目标，回顾取得的进步，增强信心步，增强信心 6.鼓励患者进行自我护理鼓励患者进行自我护理 7.提供舒适环境，减少刺激提供舒适环境，减少刺激.护理诊断护理诊断P6：PC
17、 血栓形成：血栓形成：患者肿瘤晚期患者肿瘤晚期，血液血液高凝状态高凝状态有关有关预期目标预期目标:密切观察病情变化，及时通知医生密切观察病情变化，及时通知医生护理护理措施：措施：1.评估患者衣着、评估患者衣着、袜袜子是否合适，穿宽松的衣服和子是否合适，穿宽松的衣服和鞋子鞋子2.抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防抬高下肢，注意皮肤清洁，避免使用热水袋，防止烫伤止烫伤 3.避免剧烈运动，每日室内散步避免剧烈运动，每日室内散步30min 4.增加营养，饮食给予优质蛋白增加营养，饮食给予优质蛋白 5.定期做血管超声检查定期做血管超声检查.护理诊断护理诊断P7：PC酮症酸中毒酮症酸中毒 与血糖高
18、有关与血糖高有关预期目标预期目标:密切观察病情，及时通知医生密切观察病情，及时通知医生护理护理措施：措施：1.严密监测血糖及尿糖变化，严密监测血糖及尿糖变化，督促患者按时口服降血糖药，保持血糖在督促患者按时口服降血糖药，保持血糖在正常范围之内，必要时邀请内分泌科会诊，正常范围之内，必要时邀请内分泌科会诊，准确记录出入量，以便发现准确记录出入量，以便发现病情变化病情变化2.口服补液，口服补液，合理合理饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠饮水，入睡前少饮水，避免夜尿，影响睡眠3.在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶心、呕在原有基础症状上出现明显疲乏无力、极度口渴、食欲减退、恶
19、心、呕吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示吐、头痛、烦躁、嗜睡、呼吸深快、有烂苹果味及意识改变等症状，提示酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，酮症酸中毒，及时报告医生予以处理。如果发生，立即卧床休息，保暖，预防压疮预防压疮 4.做好患者及家属的指导，嘱其穿棉质，柔软的衣物，并经常更换，尽量做好患者及家属的指导，嘱其穿棉质，柔软的衣物，并经常更换，尽量保持局部清洁干燥；保持局部清洁干燥；5.进行糖尿病饮食宣教。进行糖尿病饮食宣教。.医疗诊断医疗诊断P8P8：感染：感染：与肿瘤侵犯胸壁有关与肿瘤侵犯胸壁有关预期目标预期目标:及时换药，改善患者
20、生活质量及时换药，改善患者生活质量护理措施：护理措施：邀请造口，慢性伤口专科护士会诊邀请造口，慢性伤口专科护士会诊1.1.评估伤口：全身评估评估伤口：全身评估(年龄，营养，循血流灌注，免疫，用药史等年龄，营养，循血流灌注，免疫，用药史等),),局部评估局部评估(伤口伤口部位及时间部位及时间，大小，形状，窦道，渗出液，大小，形状，窦道，渗出液，感染，周感染，周围皮肤，浸渍，边缘和上皮组织，坏死组织，围皮肤，浸渍，边缘和上皮组织，坏死组织，基地组织等）基地组织等）2.2.根据伤口护理的需求及患者经济情况，选用油纱布根据伤口护理的需求及患者经济情况，选用油纱布+纱布每日换药一纱布每日换药一次，必要时
21、随时更换。次，必要时随时更换。（入院时）（住院期间）（出院前）.效果评价1.患者患者SPO290%以上，无病情变化以上，无病情变化2.患者疼痛缓解，评分患者疼痛缓解，评分5分以下分以下3.住院期间皮肤完整住院期间皮肤完整4.患者能自行进食，翻身患者能自行进食，翻身5.住院期间能够积极配合治疗护理住院期间能够积极配合治疗护理6.住院期间未发生血栓住院期间未发生血栓7.住院期间未发生酮症酸中毒住院期间未发生酮症酸中毒8.患者生活质量有所改善患者生活质量有所改善.健康教育健康教育1.做好皮肤保护，防止感染，避免外伤、患肢抽血、注射、量做好皮肤保护，防止感染，避免外伤、患肢抽血、注射、量血压或静脉注射
22、；避免提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，血压或静脉注射；避免提重物和长时间下垂；避免昆虫叮咬，预防皮肤损伤预防皮肤损伤2.适度活动和锻炼适度活动和锻炼，按摩，按摩，改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼改善淋巴循环。如伸懒腰、腹式呼吸吸，上肢抬举上肢抬举等。等。用用抬高患肢，按摩，使用抬高患肢，按摩，使用空气波压力治疗仪空气波压力治疗仪等方法，促进淋巴及血循环，并鼓励患者多下床活动。等方法，促进淋巴及血循环，并鼓励患者多下床活动。3.按时口服降糖药物，进行糖尿病饮食宣教按时口服降糖药物，进行糖尿病饮食宣教。2.2.指导患者多进指导患者多进富含铁，锌及各种维生素的饮食，如蔬菜，水果，瘦肉汤，黑富含铁，锌及各种维生素的饮食，如蔬菜，水果，瘦肉汤，黑木耳等，以加强营养。木耳等，以加强营养。4.跟踪患者伤口进展情况跟踪患者伤口进展情况。5.嘱患者出院后门诊复查血常规，一周两次。嘱患者出院后门诊复查血常规，一周两次。6.6.按时返院化疗。按时返院化疗。.
