1、PTCD的护理PTCD的临床护理1.PTCD适应症与禁忌症2.PTCD的原理3.PTCD的术前、术后的护理4.PTCD的术后的病情观察5.PTCD的健康宣教1.1 1.1 适应症适应症1.1.1由胆道及其周围组织恶性肿瘤引起的阻塞性黄疸。1.1.2由结石、炎症和手术引起的胆道狭窄并阻塞性黄疸。1.1.3先天性胆管囊肿和化脓性胆管炎。1.2 1.2 禁忌症禁忌症1.2.1明显出血倾向。1.2.2大量腹水。1.2.3肝功能衰竭。返回 2 PTCD的原理2.1 经皮肝穿胆道引流（Percutaneous transhepatic choledochusdrainage,PTCD或PTD）由于恶性（如
2、胆管癌、胰头癌）或良性（如总胆管结石）病变，引起肝外胆道梗阻，临床出现黄疸。PTCD可行胆道内或胆道外胆汁引流，故而缓解梗阻，减轻黄疸.为根治手术提供有利条件。.术前常规检查血常规、血胆红素、凝血功能；2.术前禁食8-12小时。术前肌注阿托品0.5mg，安定10mg。术前测定血压、心率；3.应详细了解患者病情，结合超声检查资料选择相应穿刺部位及进针径路；4.心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。如病人情绪紧张可用小量镇静剂；术前签知情同意书。5.术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。
3、例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，严重黄疸病人术前三天注射维生素K；术前两天静脉滴注胆道排泄性抗生素。感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。6.告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮2 PTCD的原理2.2 行PTCD前需先做经皮肝穿胆管造影（Percutaneous transhepatic），确定胆管梗阻的部位、程度、范围与性质。PTCD有内外引流之分，通过PTC的穿刺针引入引导钢丝，而后拔出穿刺外地，沿引导钢丝送进末段有多个侧孔的导管，导管在梗阻段上方的胆管内，其内口亦在该处，胆汁经导管外口连续引流，是为外引流；若导管通过梗阻区，留置于梗阻远端的胆管内或进入十
4、二指肠，胆汁则沿导管侧孔流入梗阻下方的胆管或十二指肠，是为内引流。返回 3.1 PCTD的术前护理3.1.1 心理护理，耐心做好病人及家属的心理辅导工作，解释行PTCD穿刺的目的、意义、方法，介绍同种治愈好转或成功的病例。增强病人战胜疾病的信心。3.1 PCTD的术前护理3.1.2术前掌握病人的情况，针对预见性护理问题提出护理措施。例如肝功能差，有否出血倾向，配合医生使用止血药，做好护肝处理，感染严重者，应用抗生素，嘱病人注意休息。3.1 PCTD的术前护理3.1.3 告知患者手术时间，嘱病人术前禁食禁饮。心理护理：接受PTCD治疗的病人因做过肝移植术，心理上较为悲观抑郁；同时因为体外引流管和
5、引流袋的存在及引流出血液、胆汁等引流物而较为紧张恐惧，此时向他们进一步说明治疗的目的和意义，取得他们治疗和护理上的配合。并说明引流出胆汁是为了减轻胆汁阻塞造成的毒性，术后短时间内引流出少量的血液是正常现象。鼓励病人，将病情好转的信息及时向病人反馈，树立病人战胜疾病信心3.2 PCTD的术后护理3.2.1 一般护理术后患者平卧位休息及禁食水6 h，监测生命体征6 h，密切观察病人腹部体征、症状、引流液颜色，警惕胆道出血、胆汁性腹膜炎及胆道感染等并发症。如有异常及时 通知医生。若病人出现穿刺口疼痛时，协助病人采取舒适的体位，指导患者进行节律性的深呼吸，必要时可遵医嘱予药物止痛对症治疗。3.2 PC
6、TD的术后护理3.2.2引流管的护理 保持引流管管通畅，避免扭曲、折叠、受压和滑脱，定期从引流管的近端向远端挤捏每天更换引流袋,保持引流管始终低于伤口,以防胆汁逆流。妥善固定引流管，胆道引流管应用缝线或弹力胶布将其妥善固定于腹壁，做好患者自我保护引流管的健康教育,如:从引流管侧上下床,翻身时动作不宜过大,避免将引流液管拉脱。在引流管出皮肤处与皮肤间垫一条形棉垫让其弧性转弯,使皮内于皮外管成最大钝角,防止管道打折对躁动及不合作的病人，应采取相应的防护措施，防止脱出。防止逆行性感染，尽量采取半坐或斜坡卧位，以利于引流，平卧时引流管的远端不可高于腋中线，坐位、站立或行走时不可高于穿刺口，以防止胆汁逆
7、流而引起感染。每周更换抗反流引流袋，并严格执行无菌技术操作。引流管口周围皮肤覆盖无菌纱布，并保持局部的清洁干燥，如有渗液应及时更 换，防止胆汁浸润皮肤而引起炎症反应和引起穿刺口的感染。3.2 PCTD的术后护理3.2.3观察腹部体征，观察上腹部有无进行性增大的肿块及腹膜刺激症现象，输液加用广谱抗生素、止血药和维生素K，注意补充电解质3-5日，必要时给予输血。返回 观察引流情况定期观察并记录引流管引出胆汁的量、颜色及性质。正常成人每日分泌胆汁量约为8001 200 mL，呈黄绿色、清亮、无沉渣、有一定的粘性。若胆汁量突然减少甚至无胆汁引出，提示引流管阻塞、受压、扭曲、折叠或脱出，应及时查找原因和
8、处理，若管道阻塞或脱出，应及时通知医生，并配合医生及时处理。若引流量每日超过1 200 mL，应密切观察电解质情况，防止电解质紊乱，并且严密记录24小时出入量，做好饮食指导。术后24小时内引出少许的血性液体是正常情况，若引出大量的血性液体，说明可能出现了出血，应及时通知医生，按医嘱给予相应的止血对症治疗，并密切观察病人的生命体征和腹部症状和体征的变化 饮食护理因胆汁外引流后，患者对脂肪的消化能力明显的减低，应指导患者低脂饮食，告知饮食治疗的重要性及目的性，提高患者的依从性。在早期，应遵循少量多餐的原则，饮 食以清淡易消化的低脂流质为主，第1天先进食米汤、菜汁等，进食后密切观察患者有无腹胀、腹痛
9、、恶心等不适，如无不适，第2天起可进食鱼汤、肉汤、稀饭、新鲜果汁等，告知 家属及患者食物中少放油，观察23 d，若患者仍无腹胀、腹痛等不适，可逐步到低脂软食；3周以后，再逐渐恢复到每日三餐的正常饮食习惯低脂普食。指导患者多进食富含维生素及 优质蛋白的食物。避免高脂饮食，以免引起消化不良，嘱其多饮水，以利于冲洗尿中过量的胆盐瘀积4 PTCD术后的病情观察4.1 胆道出血：胆道出血发生率约为6.8。胆道出血的主要原因是穿刺时损伤肝内血管，同时，肝脏在穿刺点处裂伤所致，另外，长期胆道阻塞的病人，肝功能受损导致凝血功能障碍。术后应密切观察生命体征及腹部体征的变化，观察穿刺口有无渗血及引流液的颜色处理：
10、立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。4 PTCD术后的病情观察4.2胆道感染：其发生率约10。原因有：胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严；内外引流后，肠内容物在腹压增加时逆行胆道致胆道感染处理：立即输血补液，预防性抗生素治疗。如病情无好转，血压仍不能控制，立即给予手术治疗。经腹腔冲洗后，在肝脏出血处作缝扎止血。4 PTCD术后的病情观察4.3胆道出血：由于反复多次穿刺，形成胆管血管瘘，且有出血倾向未纠正。处理：一般置管当天可有少量血性胆汁，无需特殊处理。如PTCD管内血性液体量较多，应保证胆管内
11、引流通畅，不断给予生理盐水冲洗，输血支持治疗。一般均能痊愈。如出现血流动力学改变，血压不能控制，则行手术探查。4 PTCD术后的病情观察4.4胆道感染、败血症、休克：由于胆汁中细菌经造影剂注入肝内或PTCD操作器械消毒不严。处理：早期给予输液抗生素，纠正水电解质、酸碱平衡，严重者可加用激素。保持PTCD管的通畅引流，如PTCD管阻塞且病情严重，应创造条件积极手术引流。4 PTCD术后的病情观察4.5引流管断裂、导管脱落（腹腔内或腹腔外）：由于固定不妥或意外牵拉折迭。处理：一旦诊断，给予拔除，同时应用抗生素，密切观察病情。如出现腹膜炎体征，经保守治疗无效后，行剖腹探查。4 PTCD术后的病情观察
12、4.6 胆汁性腹膜炎常见于引流管脱落或穿刺置管失败、反复穿刺所致，大量胆汁漏至腹腔造成。患者一旦出现持续性右上腹疼痛并阵发性加强、寒战高热，并伴有压痛反跳痛、白细胞明显升高、烦躁不安、肠鸣音消失及时报告医生，同时密切观察患者神志及生命体征变化。术后嘱患者及家属应注意固定好引流管，防止牵拉脱落。处理：应立即拔除穿刺管，维持气道的通畅。必要时可给予胸腔闭式减压引流。返回 导管堵塞：导管堵塞是造成引流失败和继发胆道感染的重要原因。与长期引流致胆汁盐沉积或胆道出血致血凝块阻塞引流管有关，因此，每隔两个小时应往离心方向挤压引流管5 PTCD的健康宣教5.1 教会患者妥善固定PTCD引流管。5.2 给患者讲解PTCD引流管脱落的危害性5.3 向患者讲解每日观察胆汁量、颜色及其重要性,并做好记录,如出现异常应及时就诊5 PTCD的健康宣教5.4 出院后每15天门诊复查1次。5.5 每周更换2次引流袋。5.6 保持引流管处伤口敷料干燥、清洁，伤口纱布脱落应及时来门诊更换。5.7 若PTCD管脱落或出现腹痛、发热、黄疸应及时就诊 返回谢谢观赏
