1、VTE护理管理与临床实践VTEVTE护理管理与临床护理管理与临床实践实践2019年7月9日VTE护理管理与临床实践VTEVTE的危害的危害2010年1月24日下午，王凡在训练中突然昏迷，经抢救无效，于2月15日去世。PE就是元凶VTE护理管理与临床实践20142014年年6 6月月2626日，上海，大雨漂泊。日，上海，大雨漂泊。8:008:00，医院门诊走进，医院门诊走进一位特别的患者一位特别的患者中国钢琴家孔祥东中国钢琴家孔祥东 VTE护理管理与临床实践2009年韩国前总统金大中治疗肺炎时死于VTE2009年波兰著名奥运会链球冠军索科利莫维斯卡死于VTE2009年比利时亚历山大亲王死于VTE
2、1978年，开国大将国防部长罗瑞卿在德国治疗腿伤时死于VTE2006年，北大教授熊卓为因术后并发VTE死于北京大学第一医院2011年3月，她的足部进行了两次手术 之后她开始抱怨腿部疼痛 VTE住院治疗VTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践严重影响患者的生活质量，并导致高额的医疗费用！肺栓塞 肺动脉高压 静脉瓣的不可逆损伤 静脉反流 血栓后综合征（PTS）DVT并发症严重危害患者生活并发症严重危害患者生活VTE护理管理与临床实践在静脉取栓过程中挤出静脉血栓What?髂股/腘/小腿深静脉血栓形成VTE护理管理与临床实践 VTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践n 四分之一的患者因
3、血栓类疾病致死n 心血管病死原因中血栓排至前三n VTE是医院内死亡事件中最可预防的疾病n 60%VTE事件与住院相关肺栓塞与深静脉血栓形成：最可预防的致死性疾病VTE护理管理与临床实践英国、法国、澳大利亚和新西兰已将VTE列为减轻国家疾病和经济负担的重要公共卫生优先事项全球范围内发起VTE预防行动倡议VTE护理管理与临床实践2001AHRQ:VTE预防是首预防是首要安全措施要安全措施2018年，发文：开展加强肺栓塞和医院内静脉血栓栓塞症防治能力建设项目2003AHRQ/CDC强调提高强调提高对对VTE的认识的认识NQF/the Joint Commission/CMS出出台多项台多项VTE预
4、防政策、措施预防政策、措施200620082009WHO：预防预防VTE被列入被列入手术安全评价标准手术安全评价标准卫生部：术后卫生部：术后VTE是髋膝关是髋膝关节置换术质量控制指标节置换术质量控制指标卫生部：术后卫生部：术后VTE列入列入骨科术后处理过程骨科术后处理过程卫生部：术后卫生部：术后VTE发发生率为手术质量控生率为手术质量控制指标制指标20162011卫生部：卒中患者采取预防卒中卫生部：卒中患者采取预防卒中相关性深静脉血栓形成等常见并相关性深静脉血栓形成等常见并发症的必要措施发症的必要措施2018协作：医生、护士、患者、管理、政府我国VTE防治能力建设历程VTE护理管理与临床实践n
5、相对全球性研究，我国实施相对全球性研究，我国实施VTEVTE预防比例较低预防比例较低n中国医院缺少中国医院缺少VTEVTE预防相关的数据采集预防相关的数据采集n缺少医院层面系统性的标准规范缺少医院层面系统性的标准规范,同质化和规范化亟待加强同质化和规范化亟待加强n肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力亟待提高肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力亟待提高加强肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设迫在眉睫加强肺栓塞和深静脉血栓形成防治能力建设迫在眉睫当前医院内VTE防治的形势严峻VTE护理管理与临床实践我院我院VTEVTE防控管理体系建立防控管理体系建立2019.01.30医务科牵头建立院内医务科牵头建立院内VTE
6、防控管理体系防控管理体系VTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践定义：静脉血栓栓塞症（定义：静脉血栓栓塞症（VTE）指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病指血液在静脉内不正常的凝结，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病1。VTE包括两种类型：包括两种类型：深静脉血栓（深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）和和肺动脉血栓栓塞症（肺动脉血栓栓塞症（pul monary thromboembolism，PTE），两者相互关联，是两者相互关联，是VTE在不同部位和不同阶段的两种临床表现形式。在不同部位和不
7、同阶段的两种临床表现形式。1田伟.中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南J.中华骨科杂志,2016,36(2):65-71.VTE护理管理与临床实践一个需要整体理解的概念一个需要整体理解的概念同一疾病同一疾病不同阶段不同阶段不同部位不同部位 的表现的表现VTE护理管理与临床实践DVTDVT和和PTEPTE之间联系紧密之间联系紧密栓塞物VTE护理管理与临床实践VTEVTE的危险因素的危险因素创伤或手术创伤或手术静脉穿刺术静脉穿刺术化学刺激化学刺激心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术心脏瓣膜疾病或瓣膜置换术动脉粥样硬化动脉粥样硬化留置导管留置导管房颤房颤左心室功能障碍左心室功能障碍活动受限或瘫痪活动受限或瘫痪静
8、脉机能不全或静脉曲张静脉机能不全或静脉曲张肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉肿瘤、肥胖或妊娠造成的静脉闭塞闭塞高凝状态：高凝状态：血管壁损伤：血管壁损伤：循环淤滞：循环淤滞：维柯氏三角维柯氏三角（Virchows triad）VTE护理管理与临床实践VTEVTE的临床表现的临床表现疼痛：homans征阳性（直腿伸踝试验）肿胀：股青肿、股白肿浅静脉曲张全身非特异性反应：发热、心悸、血象增高VTE护理管理与临床实践VTEVTE的临床表现的临床表现 具体表现：小腿疼痛和/或无力 肿胀 皮肤温度升高 浅静脉扩张 严重者可能会出现紫绀现象 咳嗽/或胸痛 VTE护理管理与临床实践VTEVTE的临床表现的临床表现下
9、肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张下肢肿胀、疼痛和浅静脉曲张是下肢是下肢DVTDVT的三大症状的三大症状小腿中部以下水肿病变在腘静脉膝以下水肿疼痛为股浅静脉大腿中部以下水肿为股静脉单肢臀部以下水肿为髂总静脉双侧下肢水肿为下腔静脉VTE护理管理与临床实践l70%70%的致死性的致死性PEPE死后才能被发现死后才能被发现l25%的PE会发生猝死l沉寂的杀手沉寂的杀手高误诊率、高漏诊率为什么我们看到的为什么我们看到的VTEVTE那么少？那么少？VTE护理管理与临床实践基础预防基础预防物理预防物理预防 药物预防药物预防 中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期重在 预防VTE护理管理与临床实践手术操作轻柔精细，
10、避免静脉内膜损伤手术操作轻柔精细，避免静脉内膜损伤规范使用止血带规范使用止血带术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术后抬高患肢，防止深静脉回流障碍术中术后适度补液，多饮水，避免脱水术中术后适度补液，多饮水，避免脱水常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤常规进行静脉血栓知识宣教，鼓励患者勤翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼翻身、早期功能锻炼、下床活动、做深呼吸及咳嗽动作吸及咳嗽动作建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制体重、控制血糖、控制血脂等控制体重、控制血糖、控制血脂等基本预防基本预防VTE护理管理与临床实践基本预防基本预防减肥运动平衡膳食改善生活习惯改善生
11、活习惯VTE护理管理与临床实践基本预防基本预防操作轻柔操作轻柔规范使用止血带规范使用止血带VTE护理管理与临床实践基本预防基本预防踝泵练习早期下床活动直腿抬高运动VTE护理管理与临床实践 足底静脉泵（VFP）间歇充气加压装置（IPC）逐级加压弹力袜（GCS）物理预防物理预防VTE护理管理与临床实践1.加快血液流速改善血液淤滞加快血液流速改善血液淤滞2.增加纤溶活性凝血性能改善增加纤溶活性凝血性能改善VTE护理管理与临床实践u充血性心力衰竭，肺水肿或下肢严重水肿u下肢深静脉血栓症、血栓性静脉炎或肺栓塞uIPC和GCS不适用于下肢局部情况异常（如皮炎、坏疽、近期接受皮肤移植手术），下肢血管严重动脉
12、硬化或其他缺血性血管病、下肢严重畸形等物理预防禁忌症物理预防禁忌症VTE护理管理与临床实践低分子肝素 无需常规监测无需常规监测 生物利用度接近生物利用度接近9090 严重出血并发症较少，严重出血并发症较少，较安全较安全维生素维生素K K拮抗剂：如华拮抗剂：如华法林法林 Xa因子抑制剂：利伐沙班 阿替沙班 高度选择性X因子间接抑制剂 安全性优良 其他新型抗凝药物中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期VTE护理管理与临床实践 近期有活动性出血及凝血障碍 骨筋膜间室综合征 严重头颅外伤或急性脊髓损伤 血小板低于20X109/L 肝素诱发血小板减少症者，禁用肝素和低分子肝素 孕妇禁用华法林中华骨科杂
13、志2009年6月第29卷第6期VTE护理管理与临床实践 既往颅内出血 既往胃肠道出血 急性颅内损害或肿物 血小板减小至（20100）X109/L 类风湿视网膜病患者中华骨科杂志2009年6月第29卷第6期VTE护理管理与临床实践 VTE风险 出血风险 抗凝VTE护理管理与临床实践对于每一位对于每一位VTEVTE患者，预防降低费用患者，预防降低费用 VTE有效预防降低院内外的DVT/PE发生降低潜在VTE治疗费用 VTE 院内：61620.74 元 院外：45481.24 元 复发VTE：6528.37 元 远期并发症 PTS：12969.75 元/年 CTEPH：74432.05 元/年预防治
14、疗99.2-161.3 元/日VTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践建立组织管理体系建立组织管理体系（2017.092017.09）VTE护理管理与临床实践完善制度、职责、流程完善制度、职责、流程VTE护理管理与临床实践计划制定落实计划制定落实VTE护理管理与临床实践开展系列培训开展系列培训VTE护理管理与临床实践2009年形成最新版的Caprini风险评估模型，在2005年的基础上做了变动，但已有研究显示，2005版风险评估模型能够更加有效的进行危险分层、提供预防措施，2009版模型在广泛推广使用前，需要进一步有效性验证。量表1：Caprini血栓评估表开展开展VTE评估评估-外科
15、外科VTE护理管理与临床实践量表 2：Padua预测评分表此量表是由意大利帕多瓦大学血栓栓塞中心专家Barbar等于2010年在整合Kucher模型的基础上设计开发该量表主要用于评估内科住院患者的VTE风险度，包含11个危险因素每个危险因素的评分13分，将患者分为高危和低危两组，高危4分，低危4分2012年ACCP9中采用此量表来评估非手术住院患者发生VTE的基线风险水平，在此基础上推荐预防干预措施变变 量量分分 值值活动性恶性肿瘤3VTE既往史（浅静脉血栓除外）3卧床制动3已知的易栓倾向31个月内创伤或/和手术2年龄70岁1心力衰竭和/或呼吸衰竭1急性心肌梗死或缺血性卒中1急性感染或风湿性疾
16、病肥胖（BMI30）1接受激素替代治疗1开展开展VTE评估评估-内科内科VTE护理管理与临床实践评估单嵌入信息系统评估单嵌入信息系统 Caprini风险评估量表（风险评估量表（2009中文版）中文版）PaduaPadua风险评估量表风险评估量表VTE护理管理与临床实践指标建立及监管指标建立及监管VTE护理管理与临床实践科室预防科室预防VTEVTE临床护理实践临床护理实践基本预防措施基本预防措施VTE护理管理与临床实践科室预防科室预防VTEVTE临床护理实践临床护理实践物理预防措施物理预防措施VTE护理管理与临床实践科室预防科室预防VTEVTE临床护理实践临床护理实践VTE护理管理与临床实践护士
17、是患者VTE风险的主要评估者评估者Primary evaluator护士是患者防治措施的主要落实者落实者Measures implementer护士是患者及家属的教育者和指导者教育者和指导者Educators护士是患者权益的维护者维护者Rights maintainer护士是其他专业人员的重要协作者协作者Important collaborators护士在护士在VTEVTE规范化防治中的角色规范化防治中的角色The role of nurses in VTE managementThe role of nurses in VTE managementVTE护理管理与临床实践VTE护理管理与临床
18、实践2019年19.2月3-4月5-10月10-12月现状分析小组进行现况调查、临床访谈，查看科室VTE管理现况，护士及患者认知，仪器、设备的配置明确目标和任务结合医院质量管理目标和现状分析结果制定工作目标和计划任务。项目实施严格按照计划实施，VTE防治管理小组督导落实。效果评价评价计划完成情况，项目的有形成果和无形成果，评价VTE管理质量，问题改进。2019年年VTE防治护理管理小组工作计划防治护理管理小组工作计划VTE护理管理与临床实践临床护士VTE预防掌握现况调查（2019.02）VTE护理管理与临床实践VTE规范化管理护理措施落实率查检表（2019.02）VTE护理管理与临床实践VTE
19、护理管理与临床实践VTE护理管理与临床实践20192019年第一、二季度年第一、二季度VTEVTE规范化管理护理措施落实率对比图规范化管理护理措施落实率对比图 项项 目目 第一季度第一季度 第二季度第二季度VTE规范化管理护理措施落实率92.40%94%VTE风险评估正确率90.70%94%基础预防措施落实率93.80%95%物理预防措施落实率100%98%药物预防措施落实率88.80%89%VTE护理管理与临床实践人人料料法法为什么护理措施落实不到位？责任心差工作量大积极性差宣教不到位忙于完成基础治疗沟通能力差知识缺乏依从性差对血栓危险性认识不足支持系统缺乏接受能力差担心费用体能差培训不到位
20、培训效果差宣教资料不全监管不到位重视程度不够培训内容不全面要因确定要因确定（鱼骨图）（鱼骨图）医护沟通协作不到位护士护士宣教方式单一医生医生依从性差对血栓危险性认识不足患者患者陪护陪护对血栓的危险性认识不足对患者不关心环环人力资源不足无血栓预防展板无功能锻炼视频无踝泵运动知识体系年龄大不重视不够重视无宣教材料 （手册、展板、视频等）无VTE预防工具知识缺乏对血栓危险性认识不足培训不到位学习能力差无宣教视频监管不力培训少附件费用贵VTE护理管理与临床实践整改措施整改措施 1、培训：VTE相关知识、工具的使用 2、制定操作流程：压力治疗仪、弹力袜等使用 3、功能锻炼视频（录制中）4、宣教材料：滨州
21、市人民医院VTE护理预防手册 5、评估单：如何进行正确的评分？VTE护理管理与临床实践Caprini血栓评估表 解读：解读：1 1、手术大小界定：按手术时间长、手术大小界定：按手术时间长短界定，短界定，小手术小手术大手术大手术45min45min。2 2、手术时间：、手术时间：麻醉开始时间麻醉开始时间患患者去向、时间（参照麻醉记录单）者去向、时间（参照麻醉记录单）3 3、VTEVTE评估单：评估单：“计划小手术计划小手术”将将“计划计划”去掉，入院及术前不去掉，入院及术前不评，术后评。评，术后评。4 4、手术列评到什么时间？在患者、手术列评到什么时间？在患者自主下床活动自主下床活动时取消时取消
22、“手术手术”项项评估评估，科室自定标准并标记到查科室自定标准并标记到查检表。检表。5 5、本次住、本次住院输血者不评。院输血者不评。VTE护理管理与临床实践PaduaPadua评分表评分表危险因素危险因素评分评分活动性恶性肿瘤，患者先前有局部或远端转移和(或)6个月内接受过化疗和放疗3既往静脉血栓栓塞症3制动，患者身体原因或遵医嘱需卧床休息至少3天3已有血栓形成倾向，抗凝血酶缺陷症，蛋白c或s缺乏，因子VLeiden及凝血酶原G20210A突变，抗磷脂抗体综合征3近期(1个月)创伤或外科手术2年龄70岁1心脏和(或)呼吸衰竭1急性心肌梗死和(或)缺血性脑卒中(1月内)1急性感染和(或)风湿性疾
23、病1肥胖(体质指数30 kgm2)1正在进行激素治疗1备注：每个危险因素的评分为13分，按总得分情况分为2组，低危4分，高危4分。解读与临床实践：解读与临床实践：1 1、既往既往静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症为深静为深静脉血栓脉血栓，不包括脑血栓。，不包括脑血栓。2 2、卧床休息卧床休息3 3天包括完全卧床天包括完全卧床和除大小便外大部分时间需要和除大小便外大部分时间需要卧床（已经卧床或将要卧床卧床（已经卧床或将要卧床72h72h均需评）均需评）3 3、正在进行激素治疗：指大剂正在进行激素治疗：指大剂量、规范、有疗程的激素治疗；量、规范、有疗程的激素治疗；不包括因过敏或输液反应等偶不包括因过敏或
24、输液反应等偶用一次。（如：用一次。（如：100mg100mg强的松强的松1 1次次/日连用日连用2-32-3周、周、1g1g甲强龙静甲强龙静点点1 1次次/日连用日连用3 3天）天）VTE护理管理与临床实践VTEVTE评估评估防范措施：“改善生活方式，戒烟、戒酒、控制血糖”健康教育内容，是健康生活方式，即使血脂、血糖正常者也要宣教，并且打钩。VTE护理管理与临床实践VTE管理存在问题管理存在问题VTE管理体系不健全，相关支撑科室缺少动力，医护配合不够；小组各项工作成效不明显，小组成员职能发挥欠缺；质量控制督导体系不完善；指标不健全不完善 护士对VTE风险认知能力不足；护士积极参与，不能主导项目
25、；医保收费不支持；现状一：组织管理现状一：组织管理现状二：专业标准现状二：专业标准现状三：护士层面现状三：护士层面VTE防治护理标准不完善，科室间差异性较大，院内VTE管理规范、处理流程、上报标准、预防操作流程，宣教材料不完善VTE护理管理与临床实践下一步管理下一步管理目标一完善VTE护理管理相关业务标准目标二目标三加强护士VTE护理理论和实践培训目标六落实VTE护理质量评价和监督机制树立无栓护理管理理念目标七健全VTE护理风险管理及防治流程多部门合作，医护联动防治多部门合作，医护联动防治VTE目标四实现护士自身价值，论证申请收费项目明明 确确 目目 标标目标五完善指标体系，以指标为抓手规范VTE防治管理VTE护理管理与临床实践
