1、吸入性肺炎和舒普深 一、有关吸入性肺炎概念新认识一、有关吸入性肺炎概念新认识吸入综合征吸入综合征（Aspiration syndromes,AS）吸入性肺炎（化学性）吸入性肺炎（化学性）Aspiration pneumonitis （Mendelsons syndrome）吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎吸入无菌胃内容物导致化学性肺炎 吸入性肺炎（感染性）吸入性肺炎（感染性）Aspiration pneumonia吸入口咽部定植菌导致肺部感染吸入口咽部定植菌导致肺部感染 其他吸入综合征其他吸入综合征气道阻塞气道阻塞窒息窒息肺脓肿肺脓肿外源性类脂质肺炎外源性类脂质肺炎慢性肺间质纤维化慢性肺间质纤维
2、化偶发分枝杆菌（偶发分枝杆菌（M.fortuitum）肺炎）肺炎Marik PE.N Engl J Med,2013,413:665-671AP吸入性肺炎只有发生了细菌吸入性肺炎只有发生了细菌性肺部感染才可以使用抗菌性肺部感染才可以使用抗菌药物进行治疗，药物进行治疗，从抗感染的从抗感染的角度建议不再单独使用吸入角度建议不再单独使用吸入性肺炎这一含糊概念性肺炎这一含糊概念。CAPHAPVAP:发病机制发病机制主要由吸入（误吸）所致主要由吸入（误吸）所致，误吸引发误吸引发 CAPHAPVAP 需需进行包括抗生素在内的捆绑进行包括抗生素在内的捆绑式防治。式防治。微误吸微误吸 micro-aspira
3、tion病原菌进入肺病原菌进入肺泡泡病原菌病原菌 从空气中吸从空气中吸 入入 从自己口咽部从自己口咽部 的定植菌误吸的定植菌误吸 医原性气管操医原性气管操 作带入作带入 血流播散到血流播散到 肺部肺部免疫低下免疫低下基础疾病基础疾病肺炎肺炎HAP 与与 VAP 的发生机制的发生机制加拿大加拿大 HAP 和和 VAP 临床实践指南临床实践指南 内源性感染内源性感染是是 HAP 和和 VAP 的最常见的原因；的最常见的原因；外源性感染并不常见，一般发生于入住外源性感染并不常见，一般发生于入住 ICU 的晚期；的晚期；呼吸道最初的细菌呼吸道最初的细菌 定植普遍存在定植普遍存在，随后发生的是口咽部分泌
4、物的，随后发生的是口咽部分泌物的微吸入（微吸入（0.01ml），而口，而口咽或食管咽或食管/胃内容物大量吸入并不常见；胃内容物大量吸入并不常见；机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的机械通气病人中，气管插管气囊周围的口咽部和声门下分泌物的渗漏渗漏引起吸入的微生物进引起吸入的微生物进入下气道入下气道.Can J Infect Dis Med Microbiol Vol 19 No 1 January/February 2008Common Sources of VAP Pathogens:q Aspirationq Intubation Procedureq Biofilm F
5、ormationq Contaminated Secretionsq Contaminated respiratory equipment微误吸微误吸菌量大菌量大病因强病因强HAP2%25%患者由患者由“微少吸入微少吸入”引发引发VAP微误吸与微误吸与 VPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 微误吸是微误吸是 VAP 发生的重要因素之一发生的重要因素之一呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013
6、）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会隐性吸入与隐性吸入与 HAPVPA35%75%患者由患者由“隐性吸入隐性吸入”引发引发 HPADiagnosis and therapy of aspiration pneumonia.Dtsch Med Wochenschr.2006 Mar 24;131(12):624-8 老年人发病率高老年人发病率高 67%老年人老年人 CAP 为隐性吸入性肺炎为隐性吸入性肺炎 71%的的住院老年肺炎（住院老年肺炎（HAP）为误吸所致）为误吸所致 病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近病死率可达所有因老年肺炎而造成死亡病例的近 1/3 在神经科患者中，吸
7、入因素占到约在神经科患者中，吸入因素占到约 50，吸入性肺炎（，吸入性肺炎（HAP）是神经科的一种重）是神经科的一种重要的感染类型要的感染类型 神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因神经疾病性吞咽困难最常见的致死原因 敬老院中吸入性肺炎（敬老院中吸入性肺炎（HCAP）比例更高）比例更高 值得引起老龄化社会的关注值得引起老龄化社会的关注Shinji Teramoto.Expert Rev.Neurother.9(8),11871200(2009)二、有关误吸高危因素新认识二、有关误吸高危因素新认识检查者将装有检查者将装有 30ml 温开水的杯子递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。温开水的杯子
8、递给患者，让患者喝下，并记录患者的饮水情况。评定标准：评定标准：级：可一口喝完，无呛咳；级：可一口喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳；级：分两次以上喝完，无呛咳；级：能一次喝完，但有呛咳；级：能一次喝完，但有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：分两次以上喝完，且有呛咳；级：常常呛咳，难以全部喝完。级：常常呛咳，难以全部喝完。饮水试验（洼田试验）饮水试验（洼田试验）正常正常可疑可疑异常异常吞咽障碍与误吸发生率吞咽障碍与误吸发生率Stroke.2005;36:2756-2763中风患者饮水试验异常的，用电透证实中风患者饮水试验异常的，用电透证实 80%有误吸有误吸牙斑菌定植与牙斑菌定植与
9、 HAP 关系关系牙斑菌定植牙斑菌定植 无牙斑菌定植无牙斑菌定植Charlson指数指数ADL评分评分牙数牙数菌斑指数菌斑指数HAP%2.92.9141411.811.82.42.436362.82.811.311.310.910.91.81.819190 05 51010151520202525303035354040El-solh AA et al.Chest.2004:1575假牙对口腔菌斑和假牙对口腔菌斑和 HAP 的影响的影响1.650.292.280.4327%66%菌斑指数菌斑指数HAP发生率发生率摘假牙摘假牙不摘假牙不摘假牙El-solh AA et al.Chest.2004
10、:1575吸入性肺炎（吸入性肺炎（PA）是指口咽部分泌是指口咽部分泌物物或胃内容或胃内容物物被吸入被吸入下呼吸道后所导致下呼吸道后所导致的肺部炎症的肺部炎症早期早期：化学性吸入性肺炎：化学性吸入性肺炎 呛咳、气促、啰音呛咳、气促、啰音而后而后：细菌性吸入性肺炎：细菌性吸入性肺炎 发热、痰黄、血象高发热、痰黄、血象高后期后期：化脓性、环死性肺炎：化脓性、环死性肺炎 X线：多发实变、空洞、脓胸线：多发实变、空洞、脓胸长期长期：坠积性、间质性、机化性、蜂：坠积性、间质性、机化性、蜂 窝性肺炎窝性肺炎 X线：肺野缩小线：肺野缩小 吸入性肺炎的特点吸入性肺炎的特点是并发症最多的肺炎是并发症最多的肺炎 三
11、、有关三、有关吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑吸入性肺炎的诊断及抗生素使用的考虑化学性化学性吸入性吸入性肺炎肺炎细菌性细菌性吸入性吸入性肺炎肺炎 1、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现、临床诊断：误吸后胸部影像学检测发现新出现或进展性新出现或进展性肺部浸润性肺部浸润性 病变，同时合并病变，同时合并 2 个以上个以上临床感染症状：临床感染症状：（1）发热）发热38 （2）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰）新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓痰 （3）肺实变体征，和（或）湿罗音）肺实变体征，和（或）湿罗音 （4）外周血白细胞）外周血白细胞10109/L或或4
12、109/L，伴或不伴核左移。，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺水肿、非感 染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。染性肺间质病、肺不张、肺肿瘤、肺梗死等。2、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（、病原学诊断：临床通常应用气管内吸引（105）、肺泡灌洗（）、肺泡灌洗（104）、保护性毛刷采（、保护性毛刷采（103）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈）採集下呼吸标本进行细菌定量培养，超过阈 值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染菌。值浓度生长的细菌判断为病原菌，低于阈值浓度的为定植或污染
13、菌。吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性细菌性肺炎的诊断吸入性肺炎使用抗生素的指证吸入性肺炎使用抗生素的指证 （HAP 的诊断）的诊断）HAP/VAP 的抗生素治疗套餐的抗生素治疗套餐获取标本后立即治疗获取标本后立即治疗降阶梯治疗基于降阶梯治疗基于治疗反应和微生物治疗反应和微生物24h24h内评估治疗反应内评估治疗反应抗生素短程治疗抗生素短程治疗无铜绿或无铜绿或MDRMDR则单药治疗则单药治疗Rello J et al.J Critical Care.2011:35315316526526566566626626866867257250 01001002002003003004004005005006
14、00600700700800800经验治疗基于患者定植菌经验治疗基于患者定植菌及当地药敏和危险因素及当地药敏和危险因素老年吸入性肺炎常为混合和老年吸入性肺炎常为混合和 GNB 感染感染1病原菌病原菌分离患者分离患者%单一感染单一感染混合感染混合感染GNRTokuyasu H et al.Inter Med.2009:12987.187.132.332.354.854.851.651.60 0101020203030404050506060707080809090100100 四、有关头孢哌酮四、有关头孢哌酮-舒巴坦与舒巴坦与 APG-杆菌是吸入性细菌性肺炎（杆菌是吸入性细菌性肺炎（HAP）最主
15、要的致病菌）最主要的致病菌Chin J Nosocomiol Vol.18 No.3 2008医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查医疗机构收容所老年重症吸入性肺炎病原菌调查HCAPAli A.El-Solh et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 167.pp 16501654,20032014201420142014201420142013 年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识年铜绿假单胞菌下呼吸道感染诊治专家共识中华医学会呼吸病学分会感染学组头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦应对铜绿假单胞菌舒巴坦应对铜绿假单胞菌耐药率较低耐药率较低舒普深舒普深 3.0 q86
16、h，增加临床疗效，增加临床疗效较好的药物经济学较好的药物经济学符合治疗原则的作为联合的核心符合治疗原则的作为联合的核心对对CRAB、CRE、CRPA 筛选和播散压力小筛选和播散压力小20142014药物选择方案与推荐剂量（国内）药物选择方案与推荐剂量（国内）中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识。中华医学杂志 2012,92(2):76-85HAP 和和 VAP 常见厌氧菌的体外抗菌活性常见厌氧菌的体外抗菌活性Jauregui LE,et al.Journal of antimicrobial Chemotherapy 1990,25;423-433 头 孢 哌 酮头 孢 哌 酮/舒 巴 坦
17、的 抗 菌 谱舒 巴 坦 的 抗 菌 谱嗜麦芽窄食单胞菌脑膜炎球菌百日咳杆菌卡他莫拉菌摩根杆菌普罗菲登斯菌小肠结肠炎耶尔森菌革兰阴性菌革兰阳性菌需氧菌枸橼酸菌肠杆菌沙门菌志贺菌沙雷菌奇异变形杆菌普通变形杆菌流感嗜血杆菌葡萄球菌链球菌脆弱类杆菌其他类杆菌梭杆菌费氏球菌梭状芽胞杆菌真杆菌乳杆菌消化球菌消化链球菌厌氧菌革兰阳性菌革兰阴性菌临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（临床分离的常见革兰阴性菌对抗菌药物的耐药率（%）（中国（中国CHINET 2014）绿色表示耐药率绿色表示耐药率40%头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦当今使用特点舒巴坦当今使用特点不动杆菌的不动杆菌的首选首选铜绿假单胞菌单药治疗或
18、联合治疗的铜绿假单胞菌单药治疗或联合治疗的最佳选择之一最佳选择之一嗜麦芽窄食假单胞菌的嗜麦芽窄食假单胞菌的最佳选择之一最佳选择之一产产 ESBLs 肠杆菌科非重症感染的肠杆菌科非重症感染的最佳选择之一最佳选择之一重症混合感染的重症混合感染的最佳选择之一最佳选择之一碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的碳青霉烯类敏感肠杆菌科或非发酵菌的最佳转换最佳转换减轻碳青霉烯类暴露的减轻碳青霉烯类暴露的最佳替代药物最佳替代药物抗菌药物目标性治疗抗菌药物目标性治疗呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会G-：大肠、肺
19、克、铜绿等（：大肠、肺克、铜绿等（49%）厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（厌氧菌：脆弱类杆菌、消化链球菌属、梭杆菌属等（16%）G+：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（：金黄色葡萄球菌，肺炎链球菌，肠球菌属（12%）上述混合感染占上述混合感染占 55%吸入性肺炎主要致病菌吸入性肺炎主要致病菌 舒普深均能覆盖舒普深均能覆盖碳青霉烯类碳青霉烯类：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者：都能覆盖，尽可能针对性选用或用于重症患者莫西沙星：莫西沙星：对非发酵菌不强，不良反应要注意对非发酵菌不强，不良反应要注意头霉素类：头霉素类：除非发酵菌外都能覆盖，但都不是很强除非发酵菌外都能覆盖，
20、但都不是很强替硝唑替硝唑：专性抗厌氧菌专性抗厌氧菌 五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病五、吸入性肺炎是一种可预防的疾病 降低口咽部和上消化道定植降低口咽部和上消化道定植经常口腔卫生经常口腔卫生选择性消化道脱污染选择性消化道脱污染(SDD)(SDD)通气时间较长的病人避免鼻腔插管通气时间较长的病人避免鼻腔插管 防止口咽部分泌物吸入防止口咽部分泌物吸入半卧位半卧位经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以经常校正鼻饲管位子，调整进食速度和量以避免反流避免反流使用使用超过幽门超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管使用使用ETTETT管，能进行管，能进行声门下吸引声门下吸引 保护胃
21、粘膜的特性保护胃粘膜的特性尽可能肠内营养尽可能肠内营养使用硫糖铝，胃粘膜保护剂使用硫糖铝，胃粘膜保护剂治疗休克和低氧血症治疗休克和低氧血症 减少外源性污染减少外源性污染合适的手卫生合适的手卫生气管腔内吸引时保持远端无菌气管腔内吸引时保持远端无菌密闭气管腔内吸引系统密闭气管腔内吸引系统使用湿鼻替代加热的湿化器使用湿鼻替代加热的湿化器减少回路管道的更换频率减少回路管道的更换频率声门下吸引防止微误吸 声门下分泌物引流可降低VAP的发生率J Trauma.2012;72:1276 1285动力床动力床治疗可降低VAP 的发生率Critical Care 2006,10:R70抬高床头30 0 抬高床头
22、以降低VAP的发生率Critical Care 2011,15:R111重症患者营养途径 鼻胃管 鼻空肠管 经皮内镜下胃造口（PEG)经皮内镜下空肠造口术（PEJ）术中空肠造口 经肠瘘口等机械通气患者选择经鼻肠管进行营养支持可降低VAP的发生率口腔护理可降低VAP的发生率p 建立人工气道破坏了机械通气患者口鼻腔对细菌的天然屏障作用，口腔护理是对气道的重要保护p 口护方法：使用生理盐水、洗必泰、聚维酮碘冲洗，用牙刷刷洗牙齿和舌面口腔护理降低VAP的发生率用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率用聚维酮碘行口腔护理不能降低VAP的发生率指南建议：机械通气患者使用洗必泰行口腔护理可降低VAP的发生率呼
23、吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会SDD/SOD可降低VAP的发生率、病死率指南建议：机械通气患者可考虑使用SDD或SOD策略预防VAP呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会集束化方案明显降低VAP的发生率p 实施前：2.7-13.3%例/1000机械通气日p 实施后：0-9.3%例/1000机械通气日指南建议：机械通气患者应实施集束化方案呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南（呼吸机相关性肺炎诊
24、断、预防和治疗指南（20132013）中华医学会重症医学分会中华医学会重症医学分会小小 结结 误吸误吸（微误吸、隐性误吸）是（微误吸、隐性误吸）是 HAP/VAP 的的主要机制主要机制 微误吸但微误吸但含菌量大含菌量大，同时存在宿主和，同时存在宿主和/或医源性因素时或医源性因素时往往往往 导致导致 HAP，其过程，其过程很隐蔽很隐蔽 上呼吸道定植菌的种类和变化与上呼吸道定植菌的种类和变化与 HAP 的责任菌的责任菌密切相关密切相关 吸入导致的吸入导致的 HAP 复数菌或复数菌或混合感染的比例较高混合感染的比例较高 须采取须采取捆绑式防治手段捆绑式防治手段才能降低吸入性才能降低吸入性 HAP 的发生的发生 头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）是治疗吸入性（微误吸、隐性误吸）HAP 的的一线选择一线选择
