1、急性心力衰竭护理查房急性心力衰竭护理查房 1病例介绍病例介绍v基本资料：李镜泉、男、基本资料：李镜泉、男、77岁岁v中医诊断：厥证：气厥中医诊断：厥证：气厥v西医诊断：神志不清查因：心源性？窒息？脑血管疾病西医诊断：神志不清查因：心源性？窒息？脑血管疾病v1/3号患者因进食后晕厥号患者因进食后晕厥1小时而呼叫小时而呼叫120接回。现场患者接回。现场患者呼之不应、喉中痰鸣、呼吸急速、咳嗽、痰不易咳出，当呼之不应、喉中痰鸣、呼吸急速、咳嗽、痰不易咳出，当时由东城人民医院出车接诊。测血氧时由东城人民医院出车接诊。测血氧70%80%，20：10遂送至我院急诊。入院时患者呈浅昏迷状态，双则瞳孔等遂送至我
2、院急诊。入院时患者呈浅昏迷状态，双则瞳孔等圆等大、对光反射钝。呼吸急促，圆等大、对光反射钝。呼吸急促，R26次次/分、分、P42次次/分、分、BP202/87、spo287%。全身皮肤湿冷，心前区听诊未闻。全身皮肤湿冷，心前区听诊未闻及杂音，双肺可闻及干湿性罗音，即给予高流量吸氧，吸及杂音，双肺可闻及干湿性罗音，即给予高流量吸氧，吸痰、心监、开通静脉通道、床边心电图示：三度房室传导痰、心监、开通静脉通道、床边心电图示：三度房室传导阻滞、阻滞、st段异常、段异常、t波倒置。患者近一周有发热、咳嗽咳波倒置。患者近一周有发热、咳嗽咳痰病吏痰病吏。v20:15 遵医嘱给予遵医嘱给予0.9%NS44ml
3、加硝酸甘油加硝酸甘油30mg 1ml/h开始泵入开始泵入,视血压调速视血压调速,请二线会诊，考虑为急性左心衰，请二线会诊，考虑为急性左心衰，不排除脑血管意外可能，同意目前处理。不排除脑血管意外可能，同意目前处理。2v20:25 患者仍呼吸急促患者仍呼吸急促,喉中痰鸣喉中痰鸣,R26次次/分、分、P45次次/分、分、BP251/90、spo290%,给予给予 0.9%NS30ml加甲强龙加甲强龙40mg静注。静注。v20:40 R26次次/分、分、P55次次/分、分、BP242/87、spo2100%,给予导尿未引出尿液，硝酸甘油调至给予导尿未引出尿液，硝酸甘油调至5ml/h泵入，泵入，0.9%
4、NS100ml加沐舒坦加沐舒坦45mg静滴。静滴。v20:45 速尿速尿40mg静注。静注。v21:00 仍然呈浅昏迷状态，双则瞳孔等圆等大、仍然呈浅昏迷状态，双则瞳孔等圆等大、对光反射钝。呼吸稍平顺，对光反射钝。呼吸稍平顺，R23次次/分、分、P55次次/分、分、BP242/83、spo2100%。双肺仍闻及干湿性罗音，。双肺仍闻及干湿性罗音，在医护陪同下送在医护陪同下送ICU进一步治疗。进一步治疗。v患者检验（血常规、生化、出凝血组检、心肾功患者检验（血常规、生化、出凝血组检、心肾功能、能、BNP、D2聚体）结果无特殊异常。聚体）结果无特殊异常。3体查：颈静脉怒张，腹部膨隆，腹软，肠鸣音弱
5、，体查：颈静脉怒张，腹部膨隆，腹软，肠鸣音弱，双下肢非凹陷性浮肿，四肢末梢循环差，肤温低，双下肢非凹陷性浮肿，四肢末梢循环差，肤温低，四肢肌力检查未配合，肌张力正常，巴氏征阴性，四肢肌力检查未配合，肌张力正常，巴氏征阴性，病理反射未引出。病理反射未引出。v既往史既往史v1、急性左心衰急性左心衰v2、3度房室传导阻滞度房室传导阻滞、心功能不全、心功能不全4级级v3、冠心病、急性、冠心病、急性ST段抬高型心梗段抬高型心梗v4、高血压病（、高血压病（3级极高危）、高血压心脏病级极高危）、高血压心脏病v5、甲亢病、甲亢病v6、慢性肾功能不全、慢性肾功能不全v7、慢性肺气肿、慢性肺气肿4病案追踪病案追踪
6、v22:40 到达到达ICU,血氧持续下降即给予气管血氧持续下降即给予气管插管插管.持续异丙肾上腺素、多巴酚胺泵入。持续异丙肾上腺素、多巴酚胺泵入。加强气道管理加强气道管理,必要时纤肢镜吸痰必要时纤肢镜吸痰.v主任查房指示主任查房指示:患者老年病人患者老年病人,长期患有心脏长期患有心脏病史病史,基础心率慢基础心率慢,3度房室传导阻滞度房室传导阻滞,此次此次出现一过性意识障碍出现一过性意识障碍,考虑阿斯综合征发作考虑阿斯综合征发作及及TIA可能性大可能性大,目前神志不清查因目前神志不清查因:心源心源性性?TIA?CT排除脑血管意外。排除脑血管意外。v患者患者2/3日出现过阿斯综合征日出现过阿斯综
7、合征,经抢救心跳恢经抢救心跳恢复复,安装了临时起搏器安装了临时起搏器,患者病情重患者病情重,至今还在至今还在ICU治疗治疗.5定义定义v急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心急性心力衰竭是指由于急性心脏病变引起心排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注排血量显著、急骤降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心不足和急性淤血的综合征。临床以急性左心衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴衰较常见，主要表现为急性肺水肿，重者伴心源性休克。急性右心衰较少见，临床可发心源性休克。急性右心衰较少见，临床可发生于急性右室心肌梗死和大块肺栓塞等。生于急性右室心肌梗死和大块肺栓塞等。6【病因和发
8、病机制】v任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量任何心脏解剖或功能的突发异常，使心排血量急剧降低，肺静脉压突然升高，均可发生急性急剧降低，肺静脉压突然升高，均可发生急性左心衰。常见的病因有：急性弥漫性心肌损害左心衰。常见的病因有：急性弥漫性心肌损害 如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。如急性心肌炎、广泛性前壁心肌梗死等。v主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减主要的病理生理基础为心脏收缩力突然严重减弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反弱，心排血量急剧减少，或左室瓣膜性急性反流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流受阻，流，左室舒张末压迅速升高，肺静脉回流受阻，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压
9、随之升高，肺静脉压快速升高，肺毛细血管压随之升高，使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急使血管内液体渗入到肺间质和肺泡内，形成急性肺水肿。性肺水肿。7临床表现临床表现v一、左心衰竭一、左心衰竭（1）呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。）呼吸困难：是左心衰竭的最早和最常见的症状。主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性主要包括劳力性呼吸困难，端坐呼吸和夜间阵发性呼吸困难。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减呼吸困难。主要由于急性或慢性肺瘀血和肺活量减低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种低所引起。阵发性夜间呼吸困难是左心衰竭的一种表现，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，表现
10、，病人常在熟睡中憋醒，有窒息感，被迫坐起，咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。咳嗽频繁，出现严重的呼吸困难。（2）咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支气管粘膜淤血）咳嗽、咳痰、咯血，是肺泡和支气管粘膜淤血所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减所致，开始常于夜间发生，坐位或立位时咳嗽可减轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜轻，白色浆液性泡沫状痰为其特点。若支气管粘膜下形成的扩张的血管破裂，则可引起大咯血。下形成的扩张的血管破裂，则可引起大咯血。（3）其它：可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾）其它：可有疲乏无力、失眠、心悸、少尿及肾功能损害症状等功能损害症状等.8临床表现临床表现v二、右心衰竭二、
11、右心衰竭（1）上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有）上腹部胀满：是右心衰竭较早的症状。常伴有食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。食欲不振、恶心、呕吐及上腹部胀痛。（2）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。）颈静脉怒张：是右心衰竭的一个较明显征象。（3）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水）水肿：心衰性水肿多先见于下肢，呈凹陷性水肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或肿，重症者可波及全身，下肢水肿多于傍晚出现或加重，休息一夜后可减轻或消失。加重，休息一夜后可减轻或消失。（4）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。）紫绀：右心衰竭者多有不同程度的紫绀。（5）神经系统症状：可有神经过敏
12、，失眠，嗜睡等）神经系统症状：可有神经过敏，失眠，嗜睡等v三、全心衰竭全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形三、全心衰竭全心衰竭是右心衰继发于左心衰而形成的全心衰。当右心衰竭出现之后，右心排血量减成的全心衰。当右心衰竭出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。轻。9辅助检查辅助检查v1.x线线 (1)左心衰竭主要以左心增大为主。早期肺左心衰竭主要以左心增大为主。早期肺淤血可见肺门血管影增强，上肺血管影增多，甚至淤血可见肺门血管影增强，上肺血管影增多，甚至多于下肺多于下肺;间质性肺水肿时可见密集而短的、水平的间质性肺水肿时可见密集
13、而短的、水平的Kerley-B线线;肺泡性肺水肿时，可见肺门呈蝴蝶状阴肺泡性肺水肿时，可见肺门呈蝴蝶状阴影。影。(2)右心衰竭时以右心增大右心衰竭时以右心增大(或全心增大或全心增大)为主。为主。单纯的右心衰竭时可发现肺部的原发疾病单纯的右心衰竭时可发现肺部的原发疾病(慢支、肺慢支、肺气肿等气肿等);并能及时发现肺部感染。并能及时发现肺部感染。v2.心电图心电图 可有心脏原发病的表现，如陈旧性心肌可有心脏原发病的表现，如陈旧性心肌梗死梗死(坏死性坏死性Q波波)、冠状动脉供血不足、冠状动脉供血不足(ST-T改变改变);心房肥大心房肥大(M型型P波、高尖波、高尖P波波)、心室肥大、心室肥大(QRS波
14、群波群的时间延长、电压增高、电轴的改变等的时间延长、电压增高、电轴的改变等)的表现的表现;及及各种心律失常的表现。各种心律失常的表现。v3.超声心动图超声心动图 对心包疾病、心肌疾病、心脏瓣膜对心包疾病、心肌疾病、心脏瓣膜疾病有确诊价值。疾病有确诊价值。v4.血生化检查血生化检查10护理诊断护理诊断v1、气体交换受损、气体交换受损 与急性肺淤血有关。与急性肺淤血有关。v2、心输出量减少、心输出量减少 与房室传导阻滞有关。与房室传导阻滞有关。v3、医护合作性问题、医护合作性问题 潜在并发症：脑出血、潜在并发症：脑出血、心跳骤停。心跳骤停。v4、意识障碍、意识障碍 与脑灌注不足有关与脑灌注不足有关
15、11救护措施救护措施v1吸氧，严重缺氧者给予高流量面罩吸氧，吸氧，严重缺氧者给予高流量面罩吸氧，必要时机械辅助呼吸。半卧位双下腿下垂。必要时机械辅助呼吸。半卧位双下腿下垂。v2利尿剂的应用。常用利尿剂：袢利尿剂：利尿剂的应用。常用利尿剂：袢利尿剂：速尿速尿v3血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力血管扩张剂的应用：血管扩张剂治疗心力衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负衰竭的基本原理是通过减轻前或（和）后负荷来改善心脏功能。可为分；动脉和小静荷来改善心脏功能。可为分；动脉和小静脉扩张剂，如硝酸甘油；小动脉和静脉扩脉扩张剂，如硝酸甘油；小动脉和静脉扩张剂，如张剂，如硝普钠硝普钠、酚妥拉明酚妥拉明等
16、。等。v4.控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，记录控制钠盐摄入：减少钠盐的摄入，记录24h出入尿量，可减少体内水潴留，减轻心脏的出入尿量，可减少体内水潴留，减轻心脏的前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。前负荷，是治疗心力衰竭的重要措施。12救护措施救护措施v5.保持呼吸道通畅，必要时吸痰。保持呼吸道通畅，必要时吸痰。v6.增加心排出量。增加心排出量。B-受体激动剂：常用多巴受体激动剂：常用多巴胺和多巴胺酚丁胺，多巴胺酚丁胺因增加心胺和多巴胺酚丁胺，多巴胺酚丁胺因增加心率和收缩血管的作用均较弱，因而优于多巴率和收缩血管的作用均较弱，因而优于多巴胺。胺。v7.心率失常严重影响血液流动学给予按装人心率失常
17、严重影响血液流动学给予按装人工心脏起搏器。工心脏起搏器。v8.密切监测生命体征变化，如意识、瞳孔、密切监测生命体征变化，如意识、瞳孔、心律、心率、血压、尿量变化，做好病情记心律、心率、血压、尿量变化，做好病情记录。录。v9.留置尿管，记录留置尿管，记录24h出入尿量。出入尿量。13讨论问题讨论问题v1、患者还需完善的主要检查有哪些？、患者还需完善的主要检查有哪些？v2、三度房室传导阻滞临床表现有哪些？、三度房室传导阻滞临床表现有哪些？v3、此患者要评估的内容有哪些？、此患者要评估的内容有哪些？14v1、三度房室传导阻滞临床表现有哪些？、三度房室传导阻滞临床表现有哪些？v轻者仅心跳缓慢，听诊心律
18、慢而规则，每分轻者仅心跳缓慢，听诊心律慢而规则，每分钟钟3050次，第一心音强弱不等。重者则有次，第一心音强弱不等。重者则有心悸、头晕、胸闷、乏力甚至心跳暂停，引心悸、头晕、胸闷、乏力甚至心跳暂停，引起昏厥或抽搐发作（阿起昏厥或抽搐发作（阿-斯综合征）。斯综合征）。152、此患者要评估内容有哪些？、此患者要评估内容有哪些？v1、既往病史、现病史、既往病史、现病史v2、生命体征、意识、瞳孔、肤温、肤色、尿、生命体征、意识、瞳孔、肤温、肤色、尿量、水肿情况。量、水肿情况。v3、体查：肌力、肌张力、神经反射（浅反射、体查：肌力、肌张力、神经反射（浅反射如角膜反射、腹壁反射等等）、病理反射如角膜反射、腹壁反射等等）、病理反射（如巴彬斯基征）、脑膜刺激征（克匿格征（如巴彬斯基征）、脑膜刺激征（克匿格征或布鲁金斯基征）或布鲁金斯基征）16谢谢！谢谢！17
