1、急 性 腹 膜 炎Acute Peritonitis4/30/20232概述 急性腹膜炎是一种常见的外科疾病，由细菌感染或化学性刺激所引起。不是单独的一种疾病，而是继发于腹腔内脏器的炎症、穿孔或外伤性破裂的征侯群。发病率比较高，病情比较危急。4/30/20233解剖 腹膜是一层很薄的浆膜，腹膜腔是人体最大的浆膜腔。面积1.7-2m2、双向半透膜:电解质、尿素及 小分子可透过。腹膜分壁层和脏层，两层之间所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔有大小两部份，大小腹腔借网膜孔相通。男性腹腔是完全封闭的。女性腹腔借输卵管漏斗，子宫阴道与外界相通。4/30/20234解剖 平卧时小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因
2、此腹膜炎或手术后病人取半卧位，可避免大腹腔的脓液存于膈下区或流入小腹腔形成脓肿。腹膜的动脉:肋间动脉和腹主动脉的分支。静脉回流:门静脉及下腔静脉。神经支配:壁层腹膜:属于周围神经，对痛觉灵敏，定位较准确，受炎症刺激后可使腹肌反射性收缩，引起腹肌紧张。脏层腹膜:属内脏神经，对牵引、腔内压力、压迫、炎症、膨胀等刺激敏感，但对疼痛定位差。刺激心跳慢、BP下降、肠麻痹。4/30/20235 腹膜的生理功能渗出:正常75-100ml，润滑腹腔。含淋巴细胞、巨噬细胞(吞噬细菌、异物)。大量渗出可稀释毒素、可引起水电解质平衡失调和低蛋白血症。粘连:炎性渗出液中纤维蛋白沉积在病变部位形成粘连、防止感染扩散或修
3、复受损组织、可形成肠梗阻。吸收:渗液、血液、空气、毒素等。如膈肌腹膜和上腹部腹膜比盆腔腹膜吸收力强。4/30/20237分类与病因 分类:细菌 化学 物理 急性 亚急性 慢性 细菌性 非细菌性 弥漫性 局限性 继发性 原发性病因:原发性腹膜炎 继发性腹膜炎4/30/20238原发性腹膜炎 指腹内无原发性病灶，细菌经血行、泌尿道或女性生殖器进入腹腔，引起腹腔感染。多为弥漫性腹膜炎，常见儿童、老人及肝硬化腹水者。病菌:溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌等 进入腹腔途径:血行:呼吸道或泌尿系统的病菌，多见婴儿和儿童 上行性:女性生殖道，淋球菌 直接扩散:泌感细菌通过腹膜扩散 透壁性感染:肠内细菌通过
4、肠壁进入腹腔，见于肝硬化腹水、肾病、猩红热、营养不良等 4/30/20239继发性腹膜炎 最常见 由腹腔内脏器炎症、穿孔、损伤破裂或手术污染导致内容物流入腹腔，含有细菌和毒素的渗出液渗入腹腔。原因:腹腔内器官穿孔、外伤性腹壁或内脏破裂是最常见的原因。腹腔脏器炎症扩散为多见原因，手术污染，腹前、后壁的严重感染等。细菌:胃肠常驻菌，其中大肠杆菌最多见，其次厌氧拟杆菌、链球菌、变形杆菌 多为混合感染、毒性剧烈。4/30/202310急性腹膜炎常见病因 急性感染:急性阑尾炎、急性胆囊炎发生坏疽、穿孔，女性生殖器官化脓性炎症，急性胰腺炎，肝脓肿破裂 空腔脏器穿孔:胃十二指肠溃疡穿孔，肠管损伤破裂，肠梗阻
5、所致肠坏死穿孔 实质性脏器破裂:肝脾破裂 腹部外伤或手术:腹部穿透伤，手术中污染或消化道吻合口瘘。腹膜炎的分类不是静止不变的，而是不断地变化着。4/30/202313病理生理 细菌或胃肠内容物进入腹腔腹膜充血、水肿浆液性渗出:稀释、中和毒素减轻对腹膜的刺激。渗出液中大量吞噬细胞(含多种炎性介质)吞噬、包围:细菌、异物、破碎组织。渗出液中纤维蛋白产生粘连防止感染扩散和修复受损的组织。渗出液的中性粒细胞死亡、组织坏死，细菌和纤维蛋白凝固渗出液由清变浊为脓性。4/30/202314腹膜炎的转归腹膜炎的转归影响因素:细菌性质、数量、毒力、时间 全身和腹膜的防御能力。转归:治愈粘连粘连性肠梗阻 炎症吸收
6、、局限形成局限性腹膜炎或残余脓肿 炎症扩散:水电解质紊乱低血溶量性休克；血浆蛋白减低、贫血；脓液浸泡形成麻痹性肠梗阻；细菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。4/30/202315急性腹膜炎脓性渗出(大体)4/30/202316临床表现(Clinical manifestation)两大症状:腹痛恶心呕吐。四大体征:体位全身征象腹部体征指诊。四小体征:视、听、触、叩。腹痛:最主要，持续性剧烈，腹压增加及体位变换可加重。病灶部位最为显著。恶心、呕吐:早期反射性，晚期麻痹性呕吐。全身症状:体温升高，脉搏增快。脉搏体温病情凶险。全身感染中毒症状。腹膜刺激征:腹部压痛、反跳痛和腹肌紧张。肌紧腹部压痛、
7、反跳痛和腹肌紧张。肌紧张可如木板样，但在老年、婴儿、经张可如木板样，但在老年、婴儿、经产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜产妇、肥胖和体质衰弱者轻微。腹膜刺激征在原发病灶处最为明显。刺激征在原发病灶处最为明显。4/30/202317腹部体征视诊:腹式呼吸减弱或消失 腹胀是病情加重的晚期标志 触诊:压痛、反跳痛、肌紧张标志性腹膜刺激征腹肌紧张程度反映病变程度，但儿童腹肌发育未健全，老年人腹肌已萎缩，腹肌紧张就不如青壮年明显。叩诊:肝浊音界，移动性浊音听诊:肠鸣音减弱或消失指诊:Douglas腔饱满、触痛 4/30/202318辅助检查 X线:小肠胀气、液气平面，膈下游离气体。B超:腹腔液体的部位和量
8、，引导腹穿或灌洗。腹穿:观察积液性质、实验室分析或细菌培养。CT:实质脏器如急性胰腺炎、肝脾肾损伤等。化验:WBC、N或有中毒颗粒。4/30/202319X线肠梗阻液气平面X X线线肠梗阻液气平面肠梗阻液气平面4/30/202320腹腔穿刺4/30/202321腹腔灌洗4/30/202322坏死肠管4/30/202323诊断和鉴别诊断 诊 断:病史 临床表现:急性腹痛腹膜刺激征 辅助检查、腹腔诊断性穿刺或灌洗 是不是腹膜炎？继发还是原发？局限还是弥漫？腹膜炎诊断后应尽量找出原发病灶?化学性还是细菌性？病情转归如何？鉴别诊断:与某些内科病如急性胃肠炎、肠伤寒、中毒性菌痢，腹膜后炎症等相鉴别。腹腔
9、穿刺液的鉴别诊断 疾 病肉眼外观、嗅味显微镜检查原发性腹膜炎脓性，色白、黄或草绿，均可无臭味有大量中性粒细胞，革兰染色阳性球菌胃、十二指肠溃疡穿孔色黄，含胆汁，混浊，碱性，不臭（淀粉酶含量可高）有大量中性粒细胞，革兰染色细菌很少小肠穿孔或破裂色黄，稀粪样，混浊，稍臭有大量中性粒细胞，革兰染色有较多阴性杆菌肠绞窄坏死血性液，常有腥臭味大量中性粒细胞及大量革兰阴性杆菌阑尾炎穿孔脓性，色白或微黄，混浊，稀、稍臭或无臭味大量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌胆囊炎穿孔色黄，含较多胆汁，混浊，无臭味中量中性粒细胞，革兰染色阴性杆菌出血坏死性胰腺炎血性液，一般无臭味（淀粉酶含量很高）大量中性粒细胞，无细菌急性结
10、核性腹膜炎草黄色渗出液，易凝固，无臭味粒细胞不多，多为淋巴或单核细胞染色无细菌，浓缩涂片偶可发现抗酸杆菌肝脾破裂鲜血放置数分钟不易凝固大量红细胞穿刺误入血管鲜血，放置23min即凝固大量完整红细胞穿刺误入肠道黄色粪样，混浊有臭味无白细胞4/30/202326腹膜炎分期 期:局限性炎症，腹膜无镜面光泽；期:局限性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，腹膜充血无镜面光泽；期:弥漫性炎症，纤维素苔易剥离；期:弥漫性炎症，纤维素苔不易剥离。4/30/202327治疗治疗原则:去除病因，清理引流腹腔。非手术治疗手术治疗 4/30/202328非手术治疗适应证:原发性腹膜炎和盆腔器官感染所致；病因明确、腹
11、腔积脓不多、腹胀不重、全身情况良好的腹膜炎；弥漫性腹膜炎已有局限化趋势。4/30/202329非手术治疗措施 禁食、输液:补充电解质、维持酸碱平衡，血浆、白蛋白或全血 监测:血压、脉搏、尿量、CVP、血生化、血气分析。胃肠减压 体位:半卧位，休克卧位 抗生素:细菌培养和药敏 补充营养:对症:镇静、止痛、给氧，诊断不明或观察期间禁用镇痛剂。4/30/202330手术治疗 手术指征:原发病变严重:如脏器破裂或穿孔、绞窄性肠梗阻、近期吻合口漏 腹膜炎重:积液多、肠麻痹或中毒、合并休克 腹膜炎病因不明，无局限趋势 非手术6-8h无效，观察时间一般不超过12h；4/30/202331麻醉及手术切口麻醉:
12、全麻、硬膜外麻、局麻切口:原发病变部位、诊断不明取探查切口 有手术史则尽可能经原切口进入4/30/202332手术原则引流指征手术原则:处理原发灶 清理腹腔 通畅引流。引流指征:坏死病灶未能切除 大量坏死组织不能完全清除 预防漏液 手术野较多渗液或渗血 已形成局限性脓肿 4/30/202333腹腔脓肿 急性化脓性腹膜炎或腹腔手术后常继发腹腔脓肿:膈下脓肿 盆腔脓肿 肠间脓肿4/30/202334膈下脓肿 横膈以下横结肠及其系膜以上称结肠上区或膈下区，此间隙发生的感染谓之膈下感染，如形成脓肿即为膈下脓肿。急性腹膜炎脓液积聚或细菌经门静脉和淋巴系统到达膈下，30%病人可发生脓肿。小脓肿非手术治疗可
13、吸收 大脓肿长期消耗、衰竭死亡。反应性胸腔积液、胸膜炎，穿破膈肌引起脓胸，穿透消化道致出血、肠或胃瘘，可并发脓毒症。4/30/202335临床表现全身:发热、中毒症状。局部:上腹肋缘下持续性钝痛向肩部放射，深呼吸或咳嗽时加重，常伴发呃逆。并发症:脓胸，支气管胸膜瘘，严重者败血症、中毒性休克等。辅查:WBC 和N升高、X线、B超、CTB超引导穿刺 4/30/202336治疗非手术:抗生素、支持治疗、经皮穿刺置管引流(常用)手术引流:经腹前壁肋缘下斜切口或探查切口:适用于各部位的脓肿但可能污染腹腔。经后腰部切口:切除十二肋，不污染腹腔，引流彻底。只适用于肝右后及膈左下脓肿，应避免误入胸腔。4/30
14、/202337经后腰部切口4/30/202338盆腔脓肿 腹膜炎症局限或手术后并发症 主要症状是发热、直肠或/和膀胱刺激征:下腹坠胀不适、大便次数增多、里急后重 尿频、排尿困难等 肛诊、穿刺、B超、CT检查 治疗:非手术抗生素，温盐水保留灌肠和坐浴 穿刺引流(经直肠、经阴道后穹窿)4/30/202339经直肠前壁穿刺引流穿刺抽脓穿刺抽脓橡皮管引流橡皮管引流插入止血钳插入止血钳扩大引流扩大引流4/30/202340经阴道后穹隆穿刺切开引流4/30/202341肠间脓肿脓液积聚于肠管、肠系膜、腹壁及网膜之间。腹痛、发热及不全肠梗阻为主要症状实验室、X线、B超、CT等检查协助诊断治疗:非手术为主，无效或完全梗阻时考虑手术
