1、神经外科危重病人的监护神经外科危重病人的监护 1.意识监护意识监护 意识障碍的分类意识障碍的分类 清楚，嗜睡，清楚，嗜睡，朦胧，昏迷：根据其程度又有深、浅昏朦胧，昏迷：根据其程度又有深、浅昏迷之分。迷之分。意识障碍的评定意识障碍的评定 在国际上均采用格在国际上均采用格拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人拉斯哥昏迷计分法。此方法能准确地对病人的意识状态进行判断。它是根据病人的的意识状态进行判断。它是根据病人的睁眼睁眼、语言及运动、语言及运动对刺激的不同反应给予计分，对刺激的不同反应给予计分，总分为总分为15分，分，1412分为轻度昏迷，分为轻度昏迷，119分分为中度昏迷，为中度昏迷，84分为重
2、度昏迷，预后较差分为重度昏迷，预后较差，3分以下罕有生存。分以下罕有生存。格拉斯哥昏迷分级格拉斯哥昏迷分级睁眼反应睁眼反应 计分计分 言语反应言语反应 计分计分 运动反应运动反应 计分计分 自动睁眼自动睁眼 4 回答正确回答正确 5 按吩咐运动按吩咐运动 6 呼唤睁眼呼唤睁眼 3 回答错误回答错误 4 刺痛定位刺痛定位 5 刺痛睁眼刺痛睁眼 2 语无伦次语无伦次 3 躲避刺痛躲避刺痛 4 不能睁眼不能睁眼 1 只能发声只能发声 2 刺痛肢曲刺痛肢曲 3 不能发声不能发声 1 刺痛肢伸刺痛肢伸 2 不能活动不能活动 1 当颅脑因各种因素受到损伤而出现当颅脑因各种因素受到损伤而出现颅内压增高，进而
3、发生脑疝，就可颅内压增高，进而发生脑疝，就可引起意识改变，早期出现嗜睡、朦引起意识改变，早期出现嗜睡、朦胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。胧、躁动、中晚期处于昏迷状态。2、瞳孔的监护、瞳孔的监护 瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正瞳孔是重症昏迷病人观察的重要指标。正常情况瞳孔直径大小为常情况瞳孔直径大小为24mm，两侧等大等圆，对光反应灵，两侧等大等圆，对光反应灵敏。异常情况可分为以下几种：敏。异常情况可分为以下几种：脑疝：脑疝：早期患侧瞳孔缩小，早期患侧瞳孔缩小，时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消时间短；中期患侧瞳孔散大，眼球固定，对光反应迟钝或消失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固
4、定，表示濒危状态失；晚期两侧瞳孔散大，眼球固定，表示濒危状态瞳孔时瞳孔时大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热大时小，双侧交替变化，对光反射消失，并伴有中枢性高热时为时为脑干损伤。视神经损伤或动眼神经麻痹脑干损伤。视神经损伤或动眼神经麻痹也可出现伤侧也可出现伤侧瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，瞳孔散大，但前者直接对光反射消失，间接对光反应存在，后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝后者直接、间接对光反应都消失，两者都神志清楚，与脑疝表现不一致。表现不一致。患过虹膜睫状体炎者，患过虹膜睫状体炎者，瞳孔可因虹膜粘连而瞳孔可因虹膜粘连而不规则，对光反应
5、迟钝不规则，对光反应迟钝。某些药物。某些药物可使病人的瞳孔发生变可使病人的瞳孔发生变化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔化，如：阿托品中毒时双侧瞳孔散大；吗啡中毒时双侧瞳孔缩小。缩小。（12对颅神经？）对颅神经？）3、感觉和反射系统的监护、感觉和反射系统的监护 重症监护室的患者应每日评估四重症监护室的患者应每日评估四肢感觉及反射情况，若发现感觉及反肢感觉及反射情况，若发现感觉及反射异常时，应及时记录感觉及反射变射异常时，应及时记录感觉及反射变化的性质、范围及程度，并及时报告化的性质、范围及程度，并及时报告医生。医生。(肌力的分级？）肌力的分级？）（二）（二）、颅内压的监护、颅内
6、压的监护 正常状态下，颅内压为正常状态下，颅内压为15mmHg(2kPa或或200 mmH2O)，颅内压，颅内压20 mmHg（2.7 kPa）为）为高颅内压，颅内压高颅内压，颅内压41mmHg（5.5 kPa）提示脑）提示脑疝危象，预后凶险。若有异常立即通知医生，进疝危象，预后凶险。若有异常立即通知医生，进行降压处理。行降压处理。、体温的监护、体温的监护 1、中枢性体温升高中枢性体温升高 常见于脑干损伤、肿瘤或常见于脑干损伤、肿瘤或手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物手术所致体温内调节中枢受损，此时主要是以物理降温为主。理降温为主。2、周围性体温升高周围性体温升高 常见于感染引起的炎症
7、常见于感染引起的炎症，可采取药物或物理降温。，可采取药物或物理降温。、循环功能监护、循环功能监护 1、心率、心律、心电波形监护心率、心律、心电波形监护 中枢性心率改变：中枢性心率改变：主要为脑干损伤或病变累及心血主要为脑干损伤或病变累及心血管运动中枢所致。心动过速可用管运动中枢所致。心动过速可用受体拮抗剂治疗；另一种原因受体拮抗剂治疗；另一种原因是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予是因为颅内压增高，发生脑疝所致，应及时通知医生给予20%甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。甘露醇静滴或脑室穿刺引流或急诊手术。非中枢性病变所致心率改变：非中枢性病变所致心率改变：常见于心脏疾患、有常见
8、于心脏疾患、有效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的效循环血容量不足，感染所致的体温增高以及各种原因所致的心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠心功能衰竭。在监护过程中应注意分析其原因，处理原则以纠正原发病因为主。正原发病因为主。2、中心静脉压监护中心静脉压监护 正常值为正常值为812 mmH2O。在血液动。在血液动力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一力学方面中心静脉压是一项判断病人心功能和血容量状态的一项重要指标。项重要指标。特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助特别是脑水肿、颅内压增高病人的治疗，可借助此项指标的监测，来判断、选择、调整
9、静脉输液量和速度。此项指标的监测，来判断、选择、调整静脉输液量和速度。3、血压的监护血压的监护 血压过高血压过高(18.7/12kpa或或140/90mmHg).原发性高血压原发性高血压：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降：遵医嘱应用药物治疗，选择作用平缓的降压药物，防止血压骤降，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理，引起脑血流量减少，导致脑缺血；颅内高压导致高血压：处理原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血原则以降低颅内压为主；脑血管疾病的病人因脑血管痉挛所致血压升高，应以缓解血管痉挛为主，降压应注意平缓。压升高，应以缓解血管痉挛为主
10、，降压应注意平缓。血压过低血压过低(30次次/分，则为呼吸过快。分，则为呼吸过快。神经外科神经外科的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之的病人出现呼吸过快时，常提示脑缺氧和颅内压增高，二者之间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅间又是相互作用的，脑缺氧引起脑水肿，加重颅内高压；而颅内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，内高压使脑血循环速度下降，加重脑缺氧。因此在监护过程中，当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时当发现病人呼吸过快时，应高度警惕，积极寻找病因。处理时应以积极治疗原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表应以积极治疗
11、原发病为主，但对呼吸频率过快，病人有缺氧表现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。现，血气检查为低氧血症时，应考虑使用呼吸机。呼吸过慢呼吸过慢 当呼吸当呼吸4000ml或或1h尿量尿量150200ml，电解质紊乱。，电解质紊乱。3、加强监护、加强监护 应激性溃疡应激性溃疡 1、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃、原因：因丘脑下部及脑干受损后可反射性引起胃粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；粘膜糜烂、溃疡；长时间未进食，致胃粘膜水肿、缺血；激素的大量应用等。激素的大量应用等。2、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不、临床表现：呕血、便血或潜血阳性；血容量不足的表现：
12、血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等足的表现：血压下降、血色素下降、心率增快、尿量减少等；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；无明显颅内压变化的昏迷进行性加深（低钠血症除外）；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。；除低钾外无其他原因可解释的腹胀；肠鸣音活跃。3、加强监护。、加强监护。癫痫癫痫 1、原因：术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；术前、原因：术后脑水肿、缺氧；血管痉挛；术前癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；手术或外癫痫灶未能切除；额顶及颞部手术发生率高；手术或外伤疤痕。伤疤痕。2、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。、临床表现为局灶性或全身强直一阵痉挛。3、监
13、护：重视发作先兆；术后用镇静药物，逐渐、监护：重视发作先兆；术后用镇静药物，逐渐减量；加强安全防范措施。减量；加强安全防范措施。脑脊液漏脑脊液漏 1、原因：手术或外伤所致。、原因：手术或外伤所致。2、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。、临床表现为术后脑脊液从鼻腔、耳道或伤口流出。3、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头、监护：严密观察伤口、耳鼻道；取平卧位或头高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用高位，借颅内压降低或重力作用压闭漏口；嘱病人不要用力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆力咳嗽、打喷嚏和擤鼻涕，防止颅内积气和污染的脑脊液逆流；漏夜的耳鼻不可填
14、塞、冲洗，保持外耳道清洁。流；漏夜的耳鼻不可填塞、冲洗，保持外耳道清洁。中枢性高热和术后感染中枢性高热和术后感染 三、引流管的护理三、引流管的护理 1、引流瓶高度：脑室引流瓶高度（指引流管的最引流瓶高度：脑室引流瓶高度（指引流管的最高处距侧脑室的距离）为高处距侧脑室的距离）为1015cm；创腔引流瓶在术后；创腔引流瓶在术后24小时或小时或48小时内，放置在与头部创腔一致的位置（通常小时内，放置在与头部创腔一致的位置（通常放在头旁枕上或枕边），放在头旁枕上或枕边），24小时或小时或48小时后可将创腔引流小时后可将创腔引流瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体。瓶逐渐放低，以较快的速度引流出创腔液体。2、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。、引流早期速度禁忌过快，防止颅内压骤减。3、控制脑脊液引流量、控制脑脊液引流量 每日引流以不超过每日引流以不超过500ml为宜为宜。4、观察脑脊液的性状。、观察脑脊液的性状。5、保持引流通畅。、保持引流通畅。6、每日更换引流瓶，严格无菌操作。、每日更换引流瓶，严格无菌操作。7、引流、引流34天后拔管。天后拔管。Thank You!
