1、如何写个案护理报告如何写个案护理报告 夏志春 主要内容主要内容什么是个案护理报告？为什么要写？写什么？怎么写？什么是个案护理报告？什么是个案护理报告？属于资料分析的范畴，是病例报告的一种类型，也是学术论文的一种形式。是对单个或几个（1例或几例，最多不超过5例）特殊病例的护理工作进行总结后作出的报告。为什么要写？为什么要写？可以探讨护理实践的个性特点，总结经验和问题，为研究某种疾病护理的共性规律积累病例资料。也能给读者获得新的知识和新的启迪，对促进护理科学的发展有一定的实践意义。个案护理报告是其进行医学写作练笔的最好形式。写什么？写什么？一篇完整的个案护理报告应包括：摘要前言文献依据 个案资料护
2、理程序结果讨论（反思）总结参考文献其它资料摘要摘要中文摘要中文摘要在这里！在这里！英文摘要英文摘要在这里！在这里！中文摘要中文摘要！摘要写什么摘要写什么使读者于最短的时间内，得知原著的大意。目的、方法、结果、结论一般论文护理对象及其相关特征；个案所能说明的问题或解决办法；对今后研究或理论建设的启示个案研究。有英文摘要可加分例：例：本文是描述一位阻塞性睡眠呼吸中止症（obstructive sleep apnea syndrome,OSAS）病人，因疾病造成的睡眠问题，使白天过度嗜睡，注意力不集中而严重影响日常生活质量，甚至因严重瞌睡以致交通意外频繁，故入院治疗。护理期间2009年4月23日至5
3、月1日，运用整体性护理评估，透过直接护理、观察及会谈方式收集资料，确立个案有危险性损伤、急性疼痛、焦虑、失眠等健康问题。护理过程中笔者提供个别性措施，协助个案渡过急性期生理、心理上的危机，适时满足身体舒适与安全需求，并提供睡眠认知行为疗法及术后居家自我照顾技巧，提升其日常生活质量。期望此篇报告之护理经验，能提供临床护理人员日后照护相关病人之参考。关键词关键词一般35个，应从医学主题词表（Medical Subject Headings,简称MeSH）选用。未被词表收录的新科技重要名词、术语，也可以作为关键词使用。中、英文关键词应一一对应。前言前言重要概念、现状、意义选取此例病人的原因（意义）增
4、加对疾病的认识熟悉评估工具护理模式或理论的应用护理干预的特殊性引起对护理结局的反思前言前言在这里！在这里！个案论文前言范例（台湾）一般论文前言范例文献依据文献依据疾病知识定义流行病学主要临床表现主要治疗护理干预或理论模式定义内容应用情况摘之应用认知行为疗法照护一位阻塞性呼吸中止症病人之护理经验摘之陈永强陈永强ICU应用罗伊适应模式护理1例SARS患者个案资料个案资料一般资料现病史既往史个人史家族史（家系图）诊断及治疗一般资料一般资料样例样例现病史现病史1.将症状按时间先后，准确记载其发病日期、起病缓急、发病诱因。2.过去检查及治疗情况。3.对意外事件、自杀或他杀等经过详情与病况有关者。4.患多
5、种疾病者可根据实际情况分段叙述或综合记录。缘患者于2005年无明显诱因出现不理睬人，易发脾气，失眠，乱语，答非所问，行为紊乱，于2005年1月-2005年7月首次在我院住院，诊断分裂症，予氯氮平等治疗，好转，出院后生活能自理，但很快出现失眠，整晚难眠，悲观，觉得单位抛弃他，后于2005年8月-2006年6月再次住院，诊断双相障碍，予氯氮平，碳酸锂等治疗，痊愈出院，出院后独自生活，能坚持服药，近期服氯氮平200mg/日，碳酸锂1.0/天，近20天来又出现自语，乱语，话多，答非所问，脾气躁，扔东西，家人为求治，遂委托患者单位的同事送来住院。否认高热，抽搐，神志不清，自伤，自杀，伤人等表现，进食可。
6、精神科现病史例精神科现病史例既往史既往史 20 余岁曾患肺结核，经正规抗痨治疗后治愈,咳嗽，咳痰20 年余，喘憋3 年，加重伴夜间不能平卧半月余。否认肝炎，高血压，糖尿病，冠心病等病史。否认外伤手术史，对青霉素，磺胺过敏。样例样例既往健康或患病情况个人史个人史 生于当地，未到过疫区和牧区，17 年前定居荆州，工人,吸烟40 余年，每天40 支，已戒烟15 年，饮酒少量，适龄结婚，育1 男3 女。样例样例家族史（家系图）家族史（家系图）备注：患者妹妹曾患“抑郁症”，已治愈。样例样例台湾写法台湾写法诊断及治疗（诊断及治疗（例例）诊断：1.未定型分裂症2.脂肪肝3.型糖尿病治疗：氯氮平 暗示治疗(氯
7、化钠 2.5ml im qn)苯海索片那格列奈分散片MECT心理治疗写时要具体！写时要具体！护理程序护理程序评估诊断计划实施评价护理评估（护理评估（例例）四、护理评估 本篇个案报告时间2007年10月31日至11月7日于急诊加护病房和转往普通期间，经个案同意下至病房探视及出院后电话访谈，护理的过中除提供适切性护理照护，还包括不断鼓励个案宣泄内心的感受、协助个案自我心理调适及重建自信心，笔者藉由会谈、观察方式及身体评估等收集资料。五、罗氏适应模式评估 运用罗氏四种适应导向评估，包括生理模式、自我概念、角色功能及相互依赖进行评估。文字式！表格式！护理诊断（问题）护理诊断（问题）摘之陈永强陈永强IC
8、U应用罗伊适应模式护理1例SARS患者护理计划（实施、评价）护理计划（实施、评价）计划包括:问题确定、建立目标、干预及评价。问题：气体交换障碍:与SARS 及COPD 病史有关目标为:维持足够氧合及通气。干预措施:定时评估呼吸功能,包括呼吸速率、力量、胸部扩张及肺部听诊音。确保呼吸机的设定与医嘱及其病情相符。评价：患者的SpO2 维持在92%以上,并且没有气促及发绀等症状出现。摘之陈永强陈永强ICU应用罗伊适应模式护理1例SARS患者推荐写法！推荐写法！推荐写法！推荐写法！结果（结果（前详，可省略前详，可省略）汇总说明护理干预要点。患者目前情况小结。讨论（反思）讨论（反思）病例的特殊性护理结局
9、护理模式限制或不足之处病例的特殊性病例的特殊性与类似疾病的某种情况比较与同一类疾病比较 本个案因体重过重，长期不良生活习惯与作息等因素，造成夜间睡眠严重鼾声、呼吸中止、低血氧、口唇发绀及日间极度疲倦与嗜睡，导致OSAS而影响日常生活功能，印证了Krell和Kapur（2005）等人的研究结果。样例样例护理结局护理结局经过护理后的实际状态（与护理前的比较）。类似护理文献结果（两者比较）。造成差异的解释。个案亦于术后为避免气道阻塞、改善肺部顺应性及减少呼吸耗功而短暂使用CPAP呼吸机。然而，个案对CPAP呼吸机的配戴感到相当陌生而恐惧，幸赖医疗团队于手术前做个别性护理指导，事先说明过程中应如何配合
10、等注意事项，鼓励病人对于其关注、不清楚的问题勇于表达，以降低其焦虑紧张情绪，并取得理解与合作，方顺利度过急性期生理与心理上的不适。样例样例护理模式护理模式评价（优点、缺点）没有最完美的护理模式,因不同患者有不同的需要。ICU 护士要懂得选择合适的护理模式适应患者的需要。有人指出,应用RAM 模式时有限制 6。它包括太多抽象名词,如刺激;有些概念重迭,如主要刺激、相关刺激、残余刺激等;耗时太多;因患者情况变化太快而难以应用;以及没有提及文化差异的问题等。在此个案中发现,应用RAM 模式对患者进行一个全面、完整的健康评估并不容易,尤其是当患者的情况不稳定时。例例-对罗伊适应模式的评价限制或不足之处
11、限制或不足之处 认知行为治疗于失眠及落实体重控制计划，其疗效关键于出院后应长期采取改变睡眠干扰因素及改变饮食行为，并执行持续性计划性运动，而本文受限住院天数，对术后症状缓解与体重变化及CBT改善失眠之成效，未能进一步探讨是本文最大限制，故笔者特别照会睡眠中心之精神科医师以及饮食指导卫教师，与原医疗团队共同接续治疗计划，以期提供整体性及后续性之照护计划。样例样例总结总结回应学习目标个人体会致谢参考文献格式参考文献格式连续出版物序号 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）文献题名J刊名，出版年份，卷号(期号)：起止页码专著序号 主要责任者（列出前3名作者，再用“等”）文献题名出版地：出版者，出版年：起止页码论文集序号 主要责任者文献题名主编论文集名出版地：出版者，出版年：起止页码其余参考文献格式见附件。其它资料（附录）其它资料（附录）量表问卷健康教育手册照片封面样式目录样式提问和讨论
