1、如何保护患者合法权益、知情同意与告如何保护患者合法权益、知情同意与告知制度相关知识培训知制度相关知识培训 维护患者合法权益v 为了践行医院“以患者为中心”的核心价值观，为患者提供优质、高效、便捷、经济的医疗服务，特制定维护患者合法权益制度。一、患者的权益是指患者在患病就医期间所拥有的而且能够行使的权利和应该享受的利益。医务人员应当尊重和维护患者的合法权益。二、医务人员应依法维护患者最基本的权益即有权获得适宜的医疗诊治。三、患者的合法权益（一）享受平等医疗权。凡患者不分性别、国籍、民族、信仰、社会地位和病情轻重，都有权受到礼貌周到、耐心细致、合理连贯的诊治服务；维护患者合法权益（二）享受安全有效
2、的诊治。有权在安全的医疗环境下接受诊疗照护。凡病情需要，有助于改善健康状况的诊断方法、治疗措施、护理条件，都有权获得；（三）享有知情权。有权了解病情、病因、诊断、治疗计划和预后情形；有权知晓手术原因、手术成功率、可能发生的并发症及手术风险、替代治疗方案；有权知晓药物的疗效、副作用和使用方法。（四）享有选择权。有权参与医疗护理过程，并且决定接受或拒绝诊疗或手术。（五）享有隐私权。未经同意，医务人员不得无故泄露病情资料，也不应和无关人员讨论，患者的病情资料与记录均由医院妥善保管并保密。维护患者合法权益（六）享有获得权。有权获得正确的医疗资讯，包括病情、诊断、治疗计划、用药、饮食和护理指导咨询。有权
3、申请自己的病历复印件、医疗费用明细表。（七）享有投诉权。如果对医院的医疗服务有任何意见或不满意，有权拨打投诉专线进行投诉。四、医务人员应尊重患者自由选择和拒绝治疗的权利（一）患者有权根据医疗条件或自己的经济条件选择医院、医护人员、医疗及护理方案；（二）患者在法律允许的范围内（精神病、传染病患者的某些情况属不允许范围）可拒绝治疗，也有权拒绝某些实验性治疗。但医生应说明拒绝治疗的危害；维护患者合法权益（三）在不违反法律规定的范围内，有权自动出院，但必须自行承担由此引起的一切后果和责任，并签字为据。五、医务人员应尊重和维护患者的隐私权（一）患者在医疗过程中，对由于医疗需要而提供的个人信息或隐私，有要
4、求保密的权利。医务人员应严守私密，不得向外人泄漏。（二）患者对接受检查的环境有权要求具有合理的声音、形象方面的隐蔽性。由异性医务人员进行某些部位的体检治疗时，有权要求第三者在场；（三）在进行涉及床边会诊、讨论时，有权要求非医疗人不得参与；有权要求其病案只能由直接涉及其治疗或监督病案质量的人阅读。维护患者合法权益六、患者有监督自己的医疗及护理权益实现的权利（一）患者有权监督医院对自己所实施的医疗护理工作，如果患者的正当要求没有得到满足，或由于医护人员的过失造成患者身心的损害，患者有权向医院提出质疑或依法起诉；（二）患者在接受治疗的过程中，有权审查其支付的帐单，并有要求解释权。七、医务人员应充分尊
5、重患者的知情同意权，严格遵守我院知情同意制度的有关规定，履行告知义务。八、医务人员应主动了解患者的民族和有无宗教信仰，尊重患者的民族风俗习惯和宗教信仰，对患者提出的关于民族风俗习惯和宗教信仰的要求，在客观条件允许和不影响治疗的前提下，应充分配合，尽量满足。维护患者合法权益九、患者权利和义务告知与公示1、对于门诊患者，采用公告公示的方法。2、对于住院患者以书面文件形式，将患者入院须知发至每一位患者。3、对于特殊检查和治疗的患者，由责任医生实事求是地提供诊疗信息，做到与患者家属有效沟通，履行书面文件签署并存档。知情同意与告知义务 医疗法修法后的改变病人权利 vs.医师义务v 病人权利 医师义务医师
6、的法定义务：医师的注意义务医师的说明义务医师的守密义务其他义务：亲自诊察义务、法定急救义务、病历制作义务、传染病通报义务、诊断书开立义务等医疗伤害案例一案例事实：一位56岁男性病患罹肺结核，于胸腔科门诊治疗一段时间后，发烧仍然持续，医师由于怀疑病患是否同时罹患AIDS，因此抽血检查，发现病患罹患AIDS。检查结果出来后，医师还没有机会告诉病患该检查结果，病患又因为发烧就诊。急诊科医师基于好意，在发现病患罹患AIDS后，便将病患罹患AIDS的情况告知其太太。争点一病患是否有权隐瞒其AIDS病情？1、是是：基于病患自主权，病患有权可以拒绝告知2、否否：基于医疗行为安全的考量，病患有义务要告知医护人
7、员其病情争点二医师高度怀疑病患可能罹患AIDS时，是否可以在未征求病患同意前，为其检验AIDS？1、是：基于医疗裁量权，医师有权利基于医疗需要，为病患检测AIDS感染状况2、否：基于病患自主权，在未征求病患同意前，医师无权为病患检测AIDS争点三医师得知病患罹患AIDS后，是否有义务告知病患？1、是：基于病患自主权与医师的告知义务，医师应告知病患2、否：基于病患的最佳利益考量，如果告知病患后，可能导致病患拒绝接受治疗，医师未必要告知病患争点四急诊科医师得知病患罹患AIDS后，是否有义务告知病患？1、是：基于病患自主权与医师的告知义务，医师应告知病患2、否：如果该病患到急诊部求诊的病情，与罹患A
8、IDS与否无关时，急诊部医师无告知义务争点五医师将病患罹患AIDS的情况告知其配偶，其行为是否妥当？1、是：基于保护病患配偶、防止AIDS传播的考量，医师应该告知其配偶，其配偶有权知道。2、否：是否罹患AIDS，为病患的权利，只有病患有权利决定是否让其配偶得知。医学伦理四原则的顺位(do no harm)(不伤害)Respect for (尊重自主)(行善)(公平正义)病患自主权、隐私权病患自主权、隐私权知情同意知情同意病患代理权病患代理权病患同意权Informed Consent 说明后同意Informed 病患接受医疗信息之说明Consent 同意或承诺基于病患自主权、人性尊严Inform
9、ed consent=informed+consent?医师告知的内容、范围、形式？病患同意的确实性？真实性？医师告知病患需要手术，病患签了手术同意书知情同意Informed Consent 成立的三个要素：告知告知：医师以病患可以理解的方式，提供充分医疗信息能力能力：病患具有足够的理解与判断能力自愿自愿：病患不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让病患与医师一起来做医疗决定，医师与病患之让病患与医师一起来做医疗决定，医师与病患之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由病间为一种伙
10、伴关系，但最终的医疗决定应该由病患来做成患来做成说明义务 vs.医疗裁量患者自患者自主权、隐私权主权、隐私权知情同意知情同意患者代患者代理权理权vInformed Consent 说明后同意说明后同意Informed 患者接受医疗信息之说明Consent 同意或承诺基于患者自主权、人性尊严vInformed consent=informed+consent?医师告知的内容、范围、形式？患者同意的确实性？真实性？v医师告知患者需要手术，患者签了手术同意书v二十世纪初：二十世纪初：医疗行为必须得到患者同意，否则构成对身体的不法接触(assault and battery)，应负损害赔偿责任。即使未
11、对身体造成具体损害，也可以因为对于人格尊严(human dignity)造成伤害，而应负损害赔偿责任。确立告知同意原则v1957 Salgo案、案、1960 Natanson案案：在患者同意之前，医师有说明义务未征求患者同意：assault and battery患者同意，但医师未尽说明义务：negligencevInformed Consent 成立的三个要素：成立的三个要素：告知告知：医师以患者可以理解的方式，提供充分医疗信息能力能力：患者具有足够的理解与判断能力自愿自愿：患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定。医师应该站在协助者的角度，提供充分的医疗信息，让患者与
12、医师一起来做医疗决定，医师与患者之间为一种伙伴关系，但最终的医疗决定应该由患者来做成v说明义务说明义务 vs.医疗裁量医疗裁量v未得患者同意的医疗行为未得患者同意的医疗行为：医疗行为对于患者的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况、等，产生一定的影响未得患者的同意：v刑法上，医疗行为无法阻却违法v民法上，医疗行为将构成侵权行为v患者同意，阻却违法：患者同意，阻却违法：犯罪成立要件：v构成要件该当 是否合于法定构成要件v违法性 是否有阻却违法事由v有责性 罪责判断(责任能力、罪责型态、不法意识)v患者未同意，医疗行为构成不法行为：患者未同意，医疗行为构成不法行为：民法第一八四条：v因故意或过失，
13、不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。v违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。v同意权：同意权：患者的同意权，属于处分行为为处分之行为人，必须有处分权v有效的同意有效的同意：个别同意事前而持续之同意有效同意书面同意未附条件之同意推定同意v患者之同意，限于个别医疗行为：患者之同意，限于个别医疗行为：法益之处分行为，应该依个别情况分别为之，不可概括处分。v医师你就帮我开刀吧，要怎么开、怎么刮我都相信你！患者同意医师为其进行某特定医疗行为，应仅限于该医疗行为，医师不可以逾越。例外：当开刀进行中，如果医师认为开
14、刀结果与当初临床诊断有所差别，应该当机立断，依照新的发现而开刀。v事前同意：事前同意：患者的同意，应该在医疗行为尚未进行前为之v刑法上：只有事前同意可以阻却违法v民法上：可以事后承认，而溯及既往(民法115)v持续同意：持续同意：在医疗行为进行前，该同意必须持续存在；如果患者已经撤回或该同意具有无效原因而不发生同意的效力，该同意失效。v有效同意的前提：有效同意的前提：明确性：v患者所为的同意必须明确v不明确的同意，无效。真挚性：v如果患者的同意出于虚伪，而医师也知道其同意为虚伪，该同意无效自愿性：v患者不受身体约束、心理威胁、及信息操控，而自发性的做成意思决定v同意的形式同意的形式：同意为意思
15、表示原则上：意思表示不拘形式，口头或书面皆可v书面同意：法律规定书面同意：法律规定医疗法 63：手术或麻醉同意书之签具医疗法 64：侵入性检查或治疗同意书之签具医疗法 79：人体试验同意书之签具v同意的明确性原则：同意的明确性原则：同意必须明确附条件的同意，条件是否成就仍未知 不明确v明天如果我儿子从美国回来了，我就愿意开刀v附有效期限的同意：有效附有效期限的同意：有效限制同意的期限，可保障病患的法益 有效v病患要求一定要在农历七月以前开刀v前提：前提：依推定同意所为之医疗行为，必须有利于患者紧急状态下，无法事前获得患者或其法定代理人、配偶、亲属、或其它关系人之同意v同意的范围：同意的范围：同
16、意必须明确、个别同意的范围不得逾越，医师只能在患者的同意范围内进行医疗行为v疑点：疑点：糖尿病患者下肢感染，需要截肢以保全性命，患者却坚持只进行清疮手术。医师在手术进行之中，为了患者利益，逾越其同意而进行截肢病患自主权v父权主义：患者最佳利益父权主义：患者最佳利益Beneficence基于医疗的专业考量，医师为患者做出最符合病患利益的医疗决定v患者自主权患者自主权：Autonomy尊重患者的自我决定权，医师应该将患者的病情告知患者后，由患者自己做医疗决定v拒绝治疗的患者？拒绝治疗的患者？耶和华见证会教派信徒，拒绝输血三太子交代不可开刀，否则后果凄惨v权利处分之自由权利处分之自由法律原则上允许权
17、利拥有人可以自由处分其自身权利。当权利人同意或承诺他人代为处分其权利，自为法律所允许。得被害人同意之侵害行为，应可阻却违法：诊断：病情治疗：治疗方针、处置、用药预后：预后情形、可能之不良反应替代选择：其它可供选择的治疗方式，及其优劣不治疗的风险：患者拒绝治疗时，医师应该对于不治疗的风险加以说明v是否与医疗决定相关者，才有必要告知？是否与医疗决定相关者，才有必要告知？医师告知义务的法理基础来自于知情同意医师告知义务的法理基础来自于知情同意告知义务的目的在于帮助告知义务的目的在于帮助患者患者有充分的医疗信息有充分的医疗信息来做医疗决定来做医疗决定v医师的告知，应为主动告知？被动告知医师的告知，应为
18、主动告知？被动告知？患者患者是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的是否应该主动针对其进行医疗决定所需要的医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？医疗信息而主动提出询问，医师才有说明义务？如何判断医师的告知是否充分？判断基础：v知情同意v让患者获得充分而正确的医疗信息，从而对自身的医疗行为做决定：尊重医界专业，由医界的专业来做决定依照医界惯例，一般医师所为的合理说明范围医师裁量权批评：v是否有所谓医界惯例存在v如何判断医师说明是否达到符合医界惯例之合理标准？v患者自主权未受到充分的尊重Canterbury v.Spence,464 F.2d 772(1972)v未必有医界的惯行存在v所有影响患
19、者医疗决定的医疗信息，都应该提供给患者做参考，并不能由医师来加以认定。v重点：不在于什么为患者所特别想知悉，而在于什么为合理的患者所想要知道。批评：v使医师无所适从v法院不应该由事后病患所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明Scott v.Bradford,606 P.2d 554(1979)v贯彻患者自我决定权v针对个别患者来考虑，来决定医师的说明范围是否可以让个别患者为自己做成正确的医疗决定批评：v比合理患者标准说，更让医师无所适从v法院不应该由事后患者所发生的不幸，来推断当初医师为何没有加以说明采合理医师标准说，课与医师主动告知义务v既然以医界惯行做为告知义务的标准，医师应该有义务
20、主动告知患者相关的医疗信息采合理患者标准说，课与医师被动告知义务v如果以一般合理患者所想要知道的医疗信息做为医师告知义务的范围，那么应该在患者接受医疗行为时，告知患者有权利询问医师哪些范围内的医疗信息，让患者依据个人的需要询问医师，医师只有被动告知义务。医疗行为提供者医师、护理师、医检师共同提供医疗行为：v由医师说明数位医师共同提供医疗行为：v每位医师均有告知义务v相同医疗行为：仅须由其中一位医师向患者告知，效力及于其他医师v不同医疗行为：由各不同医疗行为之主要负责医师告知Sangiuolo v.Leventhal,505 NYS 2d 507(1986)v患者Sangiuolo罹患风湿性关节
21、炎，Leventhal医师为其诊治，而给与金治疗。病历中记载已告知患者相关的可能负作用，并征得患者同意而开始治疗。v数周后，医师休假，请另一位医师代诊，金治疗持续v因为代诊医师相信病历所记载关于负作用之说明及患者之同意，因此未再加以说明。v患者发生皮肤起疹子之副作用，主张两位医师均未对于该负作用加以告知。患者常在同一家医院，每次门诊寻找不同的医师开药。甚或在不同家医院要求医师开药。流窜的患者，牵扯不清的法律关系伴随着医疗行为而发生v一个医疗行为，一次说明义务一个疗程，多次门诊 几个医疗行为？一个疗程，多次复健 几个医疗行为？患者本人患者的法定代理人：v无行为能力人：未满七岁、禁治产人v限制行为
22、能力人：满七岁之未成年人v谁有代理权？代理的顺位？手术同意书为医师履行告知义务的重要证据；但并非以手术同意书之签具与否，做为医师是否善尽告知义务的唯一判断标准。v医师是否善尽告知义务，应该由事实加以判断。v如果医师未尽告知义务，患者虽已签具同意书，仍然无法认为医师已尽告知义务；反之亦然。如果同意书附有描述整个医疗行为应告知事项之小册子v其小册子之书面说明是否可以部分取代当面说明？v可否将医师之主动说明义务转为被动说明义务？是否要告知？v患者不见得想知道自己的病情或者治疗的危险v患者知道病情后，可能会拒绝或延误治疗v患者的家属常常希望医师善意的隐瞒病情告知的范围？v患者不见得有能力理解医师的解说
23、v许多病患会相当依赖医师的决定v告知的过程过度耗时紧急情况v医疗法 63、64 情况紧急者，不在此限。低危险性者v发生的机会极低，或发生后症状为低危险性者法律规定者v譬如：精神性疾病对于病患可能产生不良影响者v美国：治疗上的特权(therapeutic privilege)v美国：如果医师认为将某些医疗信息告知患者之后，将可能让患者拒绝或延后治疗、或增加其痛苦，医师可以将该医疗信息保留。v日本判决：昭和46年乳腺症判决v医师为防止癌症转移，未对患者加以说明，即为医学上必要之切除手术(非紧急状态)昭和46年舌癌判决v医师告知患者必须切除舌癌，患者拒绝v医师告知患者将以烧除方式取代切除，患者接受；
24、医师切除1/3舌头败诉学界：多数论者支持治疗上的特权v对于癌症等治愈率甚低之重病，认为医师如果对于患者完全加以说明，对医疗显有不利影响时，应该尊重医师对于患者采用深含慈悲之谎言实务：无相关法规规范治疗上的特权v视为未经患者同意之医疗行为：业务上正当行为v早期德国、日本、中国台湾看法过失伤害v86年台上第56民事判决：未经同意擅自实施手术，难谓无过失。故意伤害v就法理而言，无被害人承诺以阻却违法，以故意论剥夺自由罪或强制罪v德国：对于患者之意思决定自由之侵害民法第一八四条：v因故意或过失，不法侵害他人之权利者，负损害赔偿责任。故意以背于善良风俗之方法，加损害于他人者亦同。v违反保护他人之法律，致生损害于他人者，负赔偿责任。但能证明其行为无过失者，不在此限。v财产上(民法第一九三条)v非财产上损害赔偿(民法第一九五条)：患者要求放弃说明v患者有知或不知的权利v攸关生命之重大医疗行为决定，是否也可以放弃？v患者之要求放弃说明，可以全部放弃、部分放弃？将来有纠纷时，如何举证？患者有足够的医学知识v日本：患者本身就是医疗人员知情同意的法律观点v未得病患同意的医疗行为：医疗行为对于病患的身体结构、生理功能、心理状态、精神情况等，产生一定的影响v得患者的同意：刑法上，医疗行为无法阻却违法民法上，医疗行为将构成侵权行为
