1、化疗用药安全管理化疗用药安全管理 扬州大学附属医院扬州大学附属医院 内容内容 概述 安全的给药环境 药物外渗的处理 化学治疗的护理指导 护理安全的概念 狭义的概念：在护理工作服务的全过程中，不因护理失误或过失而使病人的机体组织、生理功能、心理健康受到损害、甚至发生残疾或死亡。因护理事故或纠纷而造成医院及当事护理人员承担的行政、经济、法律责任等；在医疗护理服务场所环境污染、放射性危害、化疗药物、血源性病原体、针头刺伤等。广义的护理安全包括：化疗安全管理的内涵 安全 安全用药 用对药 副反应少 处理及时 病人 护士 安全给药流程 化疗防护 P.5 引起化疗用药安全原因引起化疗用药安全原因-4M1E
2、 測量（双向核对）4M1E 材料（作业）方法 人(作业)环境 Man Method Material Measure Environment 护士培训(化疗给药技术准入)构建安全的给药环境构建安全的给药环境 信息技术的介入 给药流程标准化 建立防错屏障 创建非惩罚性的组织文化 化疗给药技术准入 操作培训 临床实践记录 理论培训 化疗基础知识 化疗病人的护理 中心静脉导管常见问题的处理 化疗给药 化疗外渗处理 浅静脉留置针的穿刺例数 PICC实训证明 教与学教与学 观看视频观看视频 现场演示现场演示 警示教育警示教育 考核考核 理论考核 结合案例实践考核 自我点评 帮助性点评 带教点评 护士长总
3、结 A.医嘱处理流程医嘱处理流程 主班护士核对 上级医师审核 医生开立医嘱 治疗班再次核对 患者姓名 床号 药物剂量验算 给药时间 药名 给药途径 护士核对护士核对 化疗药物剂量是根据计算体表面积（BSA）得出的 剂量的计算必须获得第二人的核对 BSA=（身高-160+体重）/100+1.0 剂量的计算剂量的计算 B.药物配置药物配置 配置人员必须有相关知识、技能，在型生物安全柜中配置。C.化疗治疗前评估化疗治疗前评估 核实病人的身份、药品、剂量、给药途径、给药时间 抽血检测报告需符合化学治疗之标准：WBC4000、ANC2000、Plate10万、确认病人之生命体征是否稳定 询问药物过敏史、
4、向患者和家属介绍化疗 过程 确认签署化学治疗知情同意书 D、血管通路的选择、血管通路的选择 首选考虑采用中心静脉给药 注射部位需有计划地更换。不可同一部位重复穿刺，避免渗漏。二十四小时内，抽血处不可打点滴；同一护理人员执行静脉穿刺时，不可尝试穿刺两次以上，应寻求其他护士帮忙 尽量避开手腕、肘窝和下肢静脉，以及施行过广泛切除性外科手术的肢体的末端，乳腺癌根治术后避免患肢注射 发疱性化学药物避免由末梢给药，滴注时间愈久外渗机会愈大，若需24小时连续滴注时，则需由中心静脉导管给药 E、化学药物给药要点、化学药物给药要点 给药前确定静脉管路通畅 确保管路接头稳固 依药物特性使用避光装置 按照化疗药物的
5、给药顺序和速度来给药 给药后注意严重的立即性毒性反应 观察注射部位是否有红、肿、热、痛之外渗反应，若有此反应，应立即更换注射部位 输注完毕拔除针头前，需先以NS冲洗管路后再移除 用药顺序用药顺序 异环磷酰胺序贯顺铂可减少前者的毒性；亚叶酸钙序贯5-氧尿嘧啶可增加后者的抗肿瘤效果 蕙环类序贯紫杉类可减轻心脏毒性 长春新碱序贯氨甲喋呤可增强后者疗效；顺铂序贯5-氧尿嘧啶，前者可导致细胞内合成蛋氨酸增加，相应增加还原性甲酰四氩叶酸和三联复合物，加强后者的作用 国外给药规范（参考）国外给药规范（参考）发泡剂静脉推注时应在推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每24小时确认1次 刺激性药物静脉推注时应在
6、推注前、中、后确认有回血。持续给药必须每4小时确认1次 非发泡剂静脉推注时应在推注前、后确认有回血。持续给药必须每4小时确认1次 药物外渗 是指由于输液管理疏忽造成腐蚀性的药物或刺激性药物进入了周围组织，而不是进入正常的血管通路。据报道：经外周静脉给药造成药物外渗的发生率为0.1%6%我国医疗事故分级标准（试行）规定：局部注射造成组织坏死，成人大于体表面积2%，儿童大于体表面积5%，属于四级医疗事故。化疗外渗化疗外渗药物分类药物分类 刺激剂：可引起炎性反应，在穿刺处或沿着静脉走向伴随刺痛、烧灼、紧绷感、疼痛和静脉炎。临床症状包括皮温升高、红斑，但并没有组织坏死。症状通常都是短期的，而且也没有长
7、期后遗症。卡铂 足叶乙苷 顺铂（0.5mg/ml)氟尿嘧啶 异环磷酰胺 伊立替康 替尼泊苷 博来霉素 化疗外渗化疗外渗药物分类药物分类 发疱剂：有可能造成较严重的和/或持久的伤害，甚至组织坏死。阿霉素 表阿霉素 表柔比星 更生霉素 氮芥 长春新碱 长春瑞滨 化疗外渗化疗外渗作用机理作用机理 根据是否与DNA结合产生损害分为两类 不与DNA结合的化疗药物外渗特点：立刻产生损伤、不向深度发展、代谢迅速、修复正常、愈合快、35周愈合、面积大时需要手术，如长春碱类。与DNA结合的化疗药物外渗特点：立刻产生损伤、组织中长期滞留、有时达 5个月之久、细胞丧失了自身愈合的能力、多须手术植皮，如氮芥、阿霉素、
8、丝裂霉素。化疗外渗-皮肤损害分期 期 局部组织炎性反应期 局部皮肤 红润 肿胀 发热 刺痛 无水疱和坏死 期 静脉炎性反应期 局部皮下组织出血或水疱形成 水疱破溃组织苍白形成浅表溃疡 期 组织坏死期 局部皮肤变性坏死黑痂或深部溃疡肌腱 血管 神经外露或伴感染 化疗药物外渗的原因（一）化疗药物外渗的原因（一）药物因素 药物的PH值 渗透压 药物浓度 药物对细胞代谢功能的影响。化疗药物外渗的原因（二）化疗药物外渗的原因（二）血管因素 经常采集血标本、或静脉注射均可使血管脆性增加。血管栓塞、腋窝淋巴结清扫术后、肿瘤压迫、上腔静脉压迫征等引起上游血管阻力增加。化疗药物外渗的原因（三）化疗药物外渗的原因
9、（三）操作因素操作因素 穿刺技术的不熟练，一次给药多次穿刺 选择血管不当 针头固定不牢 拔针后按压针眼不准确 化疗药物外渗的原因（四）化疗药物外渗的原因（四）其它因素 淋巴水肿 输液量大 病人不合作而穿破血管、针头滑脱 病人血小板数量少 静脉注射部位弯曲 化疗外渗处理化疗外渗处理(一一)紧急处理紧急处理 一旦发现或者怀疑刺激性药物渗漏到血管外,须立即停止注射.利用原针头接无菌注射器进行强力抽吸，尽可能将针头及皮下药液吸出,拔针后用干棉球按压3 min左右。化疗外渗处理(二)局部封闭 用NS20ml+地塞米松10mg+2%利多卡因10ml在超出外渗部位0.5-1cm处进行局部封闭，1次/天，连续
10、3天。特效解毒剂 拮抗剂 封闭的方法封闭的方法 化学药物外渗解毒剂化学药物外渗解毒剂 外渗药物 解毒剂 氮芥 等渗 代硫酸钠 丝裂霉素 二甲基亚砜 长春碱 透明质酸酶 禁用皮质激素及冷敷 阿霉素 柔红霉素 使用低剂量之肾上腺皮 质素冷敷 解抗药物 阿霉素：碳酸氢钠8.4%5ml 减低与DNA结合 丝裂霉素：维生素C1ml局部静注。解毒机制：直接灭活 柔红霉素：8.4%碳酸氢钠5ml+地米4mg局部静注，外渗部位多处皮下注射 长春新碱、诺维本 8.4%碳酸氢钠5ml或透明质酸酶1-6ml每隔数小时在外渗部位皮下多处注射，并采用热敷。使用皮质类固醇和局部冷敷会加重毒性。解毒机制：化学沉淀；加快外渗
11、药物的吸收、分散。化疗外渗处理化疗外渗处理(三三)冷敷 局部冷敷可使血管收缩、组织细胞代谢率下降,可以使药物外渗的量及正常细胞对药药物摄取,以达到减轻渗漏范围的目的。可以局部用冰袋冷敷(46)4872 h,1次/6 h,每次2030 min。热敷 热敷局部温热敷可以引起血管扩张,加快外渗药物的吸收、分散和摄取,减轻药物外渗所致皮肤伤害。化疗外渗处理化疗外渗处理(三三)热敷 长春花生物碱 长春碱 去乙酰长春酰碱 长春瑞滨 长春新碱 长春氟宁 奥沙利铂 冷敷 丝裂霉素 氮芥 阿霉素 表柔比星 更生霉素 亚硝（基）脲 芥浓缩液 柔红霉素 去甲 基柔红霉素 化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)药物湿敷药物
12、湿敷 50%硫酸镁湿敷 如意金黄散+绿茶+地塞米松 六神丸蜂蜜 仙人掌肉捣碎冰片 喜疗妥或湿润烫伤膏局部涂擦 化疗外渗处理(四)如意金黄散外敷加冰敷法 具体做法是:取如意金黄散适量用凉茶水(亦可用植物油或蜂蜜)调和后均匀涂抹在纱布上敷于患处，用一层塑料薄膜封闭在纱布上，以便持续发挥作用。2次/日，4h/次，直至全愈为止。化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）仙人掌外敷治疗（适用于高渗性药物）方法：取新鲜仙人掌每次约100克,去刺,洗净捣烂,用干净纱布外包覆盖于患处,每天12次。化疗外渗处理(四)50%硫酸镁湿敷（阳离子溶液外渗的药物如10%氯化钾、5%碳酸氢钠、10
13、%葡萄糖酸钙,）方法：将50%硫酸镁溶液浸湿4层纱布后覆盖患处,上盖一层塑料薄膜,每46小时更换1次,持续湿敷。50%GS+25%硫酸镁+VitB12 化疗外渗处理化疗外渗处理(四四)马铃薯外敷法适用于各种药液渗出的外敷 将马铃薯洗净，切成透明的薄片，贴于肿胀处，用胶布固定，每1-2h更换1次。化疗外渗处理化疗外渗处理(五五)局部保护防止磨擦及受压 期及期水疱常规消毒后贴溃疡贴保护 期 局部加强换药 患肢水平抬高制动 化疗外渗处理化疗外渗处理(六六)水泡的处理（小水泡）水泡的处理（小水泡）对多发性小水泡注意保持水泡的完整性 避免摩擦和热敷 保持局部清洁并抬高局部肢体 每天用碘伏消毒、生理盐水冲
14、洗后贴水胶体薄膜敷料，让水泡自然吸收（无条件者仍局部湿敷）化疗外渗处理化疗外渗处理(七七)水泡的处理（大水泡直径1cm以上）伤口消毒 12号针头在水泡的边缘刺破水泡 无菌纱布覆盖，吸干渗液 黏贴水凝胶片状敷料 化疗外渗处理化疗外渗处理(八八)溃疡形成的处理 生理盐水清洁伤口 根据伤口情况选择合适敷料 抬高患肢 禁止在患侧肢体静脉注射，患处勿受压 如果药物渗漏范围较大、患者有严重疼痛或者渗出发生13周后病变部位无愈合倾向,则有必要行清创、植皮等治疗。化疗外渗处理化疗外渗处理 一旦疑有外渗或已发生外渗，应马上停止注射，通知医生。静脉导管仍需留置于原位，注射部位的肢体保持固定。使用20cc空针，将残
15、余药物和血液尽可能抽取干净。以多部位（3-4处）之环形皮下注射方式（顺时针或逆时针方向），注入解毒剂。化疗外渗处理化疗外渗处理 局部封闭。抬高患肢，采用冷/热敷。外渗部位避免直接加压，并抬高肢体。必要时外科会诊，根据记录和随访的需要对外渗部位拍照。记录所有干预措施。观察外渗处的变化及干预效果。提醒：所有的处理用药均要有医嘱提醒：所有的处理用药均要有医嘱 化疗外渗处理流程化疗外渗处理流程 出现外渗 两人处理 书写护理记录 汇报护士长 科内讨论分析 全院案例分享 进行个案追踪 填写不良事件 化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗前护理指导 化学治疗目的 化学治疗前须完成的各项检查及其目的 一般性的副作用及其处理方法 病患所注射的化学药物之专有毒性反应 预防副作用之医疗处置 增进舒适的方法 化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗中的护理指导 目前所使用化学治疗药物种类、注射的途径、顺序、输注时间、方法及其目的 配合使用之止吐药及其作用、输注时间、方式，解说输注期间注射部位 应注意事项发现异常反应，如：红、肿、热、痛、喘、红疹、发热.等不适症状时，立即通知护理人员 化学治疗护理指导化学治疗护理指导 化学治疗后的护理指导 营养维持 预防感染措施之居家环境安排 口腔黏膜炎处理 恶心呕吐 紧急就医情况
