1、1急性冠脉综合征的急性冠脉综合征的抗血小板治疗现状抗血小板治疗现状23急性冠脉综合征的抗血小板治疗急性冠脉综合征的抗血小板治疗不同抗血小板制剂和不同抗血小板治疗方案的比较（ATC研究）阿司匹林 新型ADP受体拮抗剂：波立维（氯吡格雷）GPIIb/IIIa受体拮抗剂4强有力的证据基础:Antithrombotic Trialists Collaboration目的:在闭塞性血管事件的高危病人确定抗血小板治疗的效果复习的数据:287项研究涉及:-135,000病人比较抗血小板治疗和对照-77,000 病人比较不同的抗血小板方案主要预后指标:严重血管事件:非致命性心肌梗死,非致命性脑卒中或者血管性死
2、亡Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.5抗血栓治疗研究协作组：抗血栓治疗研究协作组：抗血小板治疗对血管事件的影响抗血小板治疗对血管事件的影响Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.种类种类降低百分数%急性心肌梗塞急性脑卒中 既往心肌梗塞 既往脑卒中/短暂性缺血发作其他高危因素冠状动脉疾病(如 不稳定型心绞痛、心力衰竭)周围动脉疾病(如间歇性跛行)栓塞高危因素（如 房颤)其他(如糖尿病)所有研究所有研究 22%21.00.50.01.52.0支持
3、对照药物支持抗血小板治疗6抗血小板药物抗血小板药物机率减少百分数机率减少百分数%p value潘生丁 -2%NS噻氯匹啶 12%NS氯吡格雷氯吡格雷 10%0.03所有药物 8%0.0001Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.不同抗血小板药物与阿司匹林疗效比较不同抗血小板药物与阿司匹林疗效比较 1.00.50.01.52.0支持阿司匹林支持其它抗血小板药物71.Antithrombotic Trialists Collaboration.BMJ 2002;324:7186.2.The CURE Trial Inves
4、tigators.N Engl J Med 2001;342:494502.3.Data on file,2002:p73 internal CSR-EFC 3307.不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗不同抗血小板药物与阿司匹林联合治疗和阿司匹林单独治疗疗效比较和阿司匹林单独治疗疗效比较*与阿司匹林联合治疗方案与阿司匹林单独治疗方案对照支持ASA单独治疗方案支持与阿司匹林联合治疗方案抗血栓治疗协作组抗血栓治疗协作组1潘生丁6%NS噻氯匹啶 20%NS静脉应用 GPIIb/IIIa抑制剂 19%p 0.0001小计15%p 200 mg 100 mg安慰剂安慰剂*氯吡格雷氯吡格雷*在标准治疗的基
5、础上(包括阿司匹林)33研究的临床意义研究的临床意义不论处理策略和治疗计划的差异，对所有适合的非ST段抬高急性冠脉综合征患者，均应尽早开始并长期（12个月）应用波立维治疗The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001The CURE Investigators.Lancet August 200134指南推荐波立维（氯吡格雷）在指南推荐波立维（氯吡格雷）在UA/NSTEMI中的应用中的应用目前主张在常规阿司匹林和低分子肝素的基础上加用波立维（氯吡格雷）,加强抗血小板疗效,降低死亡和心梗发生率。波立维波立维（氯吡格雷）使用方法（氯吡格雷）使用方法:负
6、荷量300mg，维持量75mg/日；关于使用时间：关于使用时间：2002年ACC/AHA指南建议：建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到9个月20022002ESC指南建议：建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月20042004ACCPACCP指南建议：建议：无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J
7、 2002;23;1809-1840.Antman et al.JACC Vol.44,No.3,2004.Management of Patients With STEMI:Executive Summary August 4,2004:67171935体检体检,ECG监测监测,采血采血无持续节段升高无持续节段升高GPIIb/IIIa拮抗剂拮抗剂冠脉造影冠脉造影低危低危高危高危阳性阳性两次阴性两次阴性压力试验压力试验冠脉造影冠脉造影肝素肝素(低分子或低分子或 普通普通),阿司匹林阿司匹林,氯吡格雷氯吡格雷(波立维波立维)*,Beta受体阻断剂受体阻断剂,硝酸脂硝酸脂第二次肌钙蛋白测量第二次肌
8、钙蛋白测量*除非计划5天内进行冠脉搭桥术.非非ST段急性冠脉综合征（段急性冠脉综合征（NSTEACS）治疗法则治疗法则36Clopidogrel in Unstable Angina to Prevent Recurrent Ischemic EventsPCICURE研究是一个前瞻性、随机双盲的研究。在研究是一个前瞻性、随机双盲的研究。在CURE研究中接受研究中接受PCI治疗的患者，随机分入治疗的患者，随机分入标准治疗标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林)加用波立维组，或单纯标准治疗加用波立维组，或单纯标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林)组组 验证以下假说：对预防验证以下假说：对预防PCI后第
9、一个月内的重要缺血性事件，标准治疗后第一个月内的重要缺血性事件，标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林)+波立维组优波立维组优于单纯标准治疗于单纯标准治疗(包括阿司匹林包括阿司匹林)组确定组确定PCI后接受波立维长期治疗后接受波立维长期治疗(长长 达达1年年)将获得额外的临床益处将获得额外的临床益处PCI-37PCI-CURE PCI-CURE 研究设计研究设计*Open-label therapy could include ADP-receptor antagonist in combination with ASAStandard therapy always included ASA,an
10、d could also include heparin,LMWH,GP IIb/IIIa inhibitors post-randomization,beta-blockers,ACE inhibitors,lipid-lowering agents,and/or other therapies or interventions(e.g.PTCA,CABG)at physicians discretion LMWH,low-molecular-weight heparin;GP,glycoprotein;PTCA,percutaneous transluminal coronary angi
11、oplasty;CABG,coronary artery bypass graft The CURE Investigators.N Eng J Med August 2001PCI12 月月12 月月波立维波立维 75 mg od+标准治疗标准治疗(n=1313)安慰安慰剂剂 1 片片 od+标准治疗标准治疗(n=1345)PCI=经皮冠状动脉介入术经皮冠状动脉介入术30天天30天天开放治疗开放治疗*24 weeks38Mehta SR et al.Lancet 2001;358:527-33.PCI-显示显示波立维波立维长期治疗长期治疗RR降低降低31%0.000.050.100.1501
12、00200300400随访时间(天)累积风险率安慰剂+ASA波立维+ASA10终点：心肌梗死或心血管死亡终点：心肌梗死或心血管死亡从随机分组到研究结束心血管死亡或MI的Kaplan-Meier 累积风险率12.6%8.8%RRRR降低降低31%31%(p0.002)(p0.002)A.到PCI的中位时间；B.PCI 后30天BA曲线几小时内既分离，并持续12个月，表明波立维波立维 长期长期1 1年治疗的必年治疗的必要性要性。39PCI-CUREPCI-CURE显示波立维早期到长期的显著获益显示波立维早期到长期的显著获益12.65.14.43.93.12.93.68.802468101214Ov
13、erallBeforePCIPCI to30 d.30 d.to1 yrCV death or MI(%)PlaceboClopidogrelRRR 31%32%34%21%*P=0.002Mehta SR et al.Lancet 2001:358:527-3310 d.40波立维波立维+单纯单纯p 值值 标准治疗标准治疗 标准治疗标准治疗%PCI 至至 30 天天重要重要1.61.4NS危及生命的危及生命的0.70.7其它重要的其它重要的0.90.7轻微轻微1.00.7NSPCI 至随访结束时至随访结束时重要重要2.72.5NS危及生命的危及生命的1.21.3其它重要的其它重要的1.51.
14、1轻微轻微3.52.10.03显示显示波立维波立维 加标准治疗（阿司匹林）加标准治疗（阿司匹林）仅轻微出血增加仅轻微出血增加包括阿司匹林The CURE Investigators.Lancet August 200141The CREDO TrialClopidogrel for the Reduction of EventsDuring Observation执行委员会执行委员会主席主席:Professor Eric J.Topol主要研究者主要研究者 Doctor Steven R.SteinhublCREDO42CREDOCREDO研究设计研究设计 n=2116 患者患者安慰剂负荷剂量
15、安慰剂负荷剂量 +ASA 325 mg安慰剂安慰剂+ASA 81325 mg波立维波立维 75 mg+ASA 81325 mgPCI前前324 小时小时波立维负荷剂量波立维负荷剂量300 mg+ASA 325 mg波立维波立维 75 mg+ASA 325 mg波立维波立维 75 mg+ASA 325 mgCREDO43Steinhubl SR,Berger PB,Tift Mann III J,et al.JAMA,November 20,2002-Vol 288,No 19:2411-2420.27%RRRp=0.02 波立维安慰剂心梗，中风或死亡(%)随机时间(月)0369128.5%11
16、.5%051015 见效早 受益随着时间增加良好治疗的病人 CREDO研究显示研究显示波立维波立维 1 1年内治疗时间越长，对患者保护越好年内治疗时间越长，对患者保护越好CREDO44从从2929天到天到1 1年年波立维治疗所增加的益处波立维治疗所增加的益处波立维预先治疗可以在2828天时天时使死亡，心梗和中风联合终点的相对危险降低达降低达19.7%19.7%。波立维的超过超过2828天的持续治疗天的持续治疗可以使死亡，心梗和中风的联合终点的相对危险进一步降低降低37.4%37.4%。Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2
17、411 2420CREDO45安全性指标安全性指标:大出血事件大出血事件1 1 年结果年结果 ITTITTOn top of background therapy including ASA#All patients received 波立维 post PCI up to day 28ITT=Intent-To-Treat populationSteinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 24208Non-CABG55CABG0.1263(5.9%)81(7.7%)0.288(0.8%)13(1.2%)0.0771(6.7
18、%)93(8.8%)P-valueP-valuePlaceboPlacebo*#(n=1,063)(n=1,063)波立维波立维*(n=1,053)n=1,053)主要出血主要出血所有状况未进行介入治疗进行介入治疗641746波立维预先治疗的早期疗效波立维预先治疗的早期疗效*From PCI to 28 days,on top of standard therapy including ASA(325mg from randomization to Day 28)PT=PretreatmentUTVR:Urgent Target Vessel RevascularizationSteinhub
19、l S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 242038.6%RRR p=0.05随机化后天数10987654321007142128PT-PT-波立维波立维 6 6h h死亡，心梗,UTVR(%)No-PT No-PT 波立维波立维*5.8%8.3%28 天结果天结果7.9%PT-PT-波立维波立维 6-24 6-24h h47安全性指标安全性指标:大出血事件大出血事件28 28 天的结果天的结果 ITTITT *On top of standard therapy including ASAITT=Intent-to-treat p
20、opulationPP=Per Protocol population Steinhubl S,et al.JAMA,November 20,2002 Vol 288,No 19:2411 2420主要出血所有状况未进行介入治疗进行介入治疗应用GPIIb/IIIa(n=823)(n=991)波立维先期治疗(n=1,053)无先期治疗(n=1,063)P-value0.2440(3.8%)0.370.124(0.4%)36(3.4%)50(4.7%)48CREDOCREDO研究显示：研究显示：在研究期间未发生致命性的出血或颅内出血。未观察到有显著意义的大出血或者轻微出血（如研究计 划所定义）的增
21、加。绝大多数大出血发生在CABG手术患者中，该手术在两 组患者中都有较高的出血率。49指南推荐波立维（氯吡格雷）在指南推荐波立维（氯吡格雷）在PCI中的应用中的应用指南公布日期PCI术人群推荐意见ACC/AHA2002年月非ST段抬高急性冠脉综合征在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷首剂300mg，随后每日75mg，1-9个月ESC2002年12月非ST段抬高急性冠脉综合征在阿司匹林的基础上加用氯吡格雷首剂300mg，随后每日75mg，9-12个月ACC/AHA2004年7月ST段抬高心梗已行心导管检查且准备行PCI者应开始服氯吡格雷，非出血高危者可持续12个月如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于
22、AMI二级预防ACCP72004年9月择期行PCI术前至少提前6小时给予氯吡格雷300mg负荷剂量，如时间小于6小时，则给予600mg负荷剂量术后推荐应用阿司匹林和一种噻吩并吡啶衍生物，首选氯吡格雷，并至少持续9-12个月指指 南南推推 荐荐50波立维循证医学证据有力推进指南的发展波立维循证医学证据有力推进指南的发展未行未行PCIPCI的急性冠脉综合征的急性冠脉综合征指南指南发表时间发表时间适应人群适应人群推荐内容推荐内容ACC/AHA2002年3月NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）至少1个月并维持到9个月 ESC2002年11月NSTEACS无论
23、是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9-12个月 ACC/AHA 2004年7月 ST段抬高心梗 如ASA过敏，氯吡格雷可替代ASA用于AMI二级预防 ACCP7 2004年9月 ST段抬高心梗对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，无限期服用 ST段抬高心梗施行溶栓术 对阿司匹林过敏或不耐受者，氯吡格雷首剂300mg随后每日75mg，作为阿司匹林替代治疗 NSTEACS无论是否行PCI，都应尽早在阿司匹林的基础上加用波立维（氯吡格雷）9到12个月1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13
24、661374.2.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.3.Antman et al.2004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-www.acc.org,AHA-www.americanheart.org4.Antman et al.JACC Vol.44,No.3,2004.Management of Patients With STEMI:Executive Summary August 4,2004:67171951波立维循证医学证据有力推进指南的发展波立维循证医学证据有力推进指南的发展PCIPCI患
25、者患者1.Braunwald E et al.J Am Coll Cardiol 2002;40:13661374.Bertrand ME et al.Eur Heart J 2002;23;1809-1840.Antman et al.2004.ACC/AHA Practice Guidelines.ACC-www.acc.org,AHA-www.americanheart.org.The 7th ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy:Evidence-Based Guidelines.CHEST 2004;40
26、(3):suppl.指南指南人群特征人群特征方法方法疗程疗程2002 ACC/AHA非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维+阿司匹林阿司匹林1-91-9个月个月2002 ESC非非STST段抬高段抬高急性冠脉综合症急性冠脉综合症波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林9-129-12个月个月2004 ACC/AHASTST段抬高心梗段抬高心梗波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架裸支架+药物药物涂层支架涂层支架支架类型支架类型2004 ACCPPCIPCI波立维波立维 +阿司匹林阿司匹林1212个月个月裸支架裸支架+药物药物涂层支架涂层支架
