1、 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择Outline滤器凝血的后果 中断治疗 失血 增加护士工作量 滤器的额外费用纲 要 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择Outline生理止血过程n血小板血小板n凝血系统凝血系统n纤溶系统纤溶系统损伤局部缩血管损伤局部缩血管血小板因子血小板因子3(血小板磷脂血小板磷脂)生理止血过程n血小板血小板n凝血系统凝血系统n纤溶系统纤溶系统凝血因子凝血因子12种种+Ca2+抗凝血机制抗凝血机制内皮细胞内皮细胞抗凝血酶抗凝血酶蛋白蛋白C蛋白蛋白S 因子因子同义名同义名合成部位合成部位主要激活物主要激活物纤维蛋白原肝细胞凝血酶原肝细胞（需VK）凝血酶
2、原复合物组织因子内皮细胞/其它细胞钙离子前加速素异变因子内皮细胞/血小板凝血酶和Fa 前转变素稳定因子肝细胞（需VK）Fa 与组织因子形成a组织因子复合物，激活F、F抗血友病因子肝细胞凝血酶和Fa 血浆凝血活酶前质肝细胞（需VK）Fa、a组织因子复合物StuartPrower因子肝细胞（需VK）a组织因子复合物、Faa复合物血浆凝血活酶前质肝细胞Fa、凝血酶接触因子肝细胞胶原、带负电荷的异物表面纤维蛋白稳定因子肝细胞/血小板凝血酶凝血因子一览表凝血系统凝血系统凝血过程的三要素：凝血过程的三要素：凝血因子、凝血因子、血小板和血小板和Ca2+Ca2+n内源性凝血途径内源性凝血途径n胶原纤维等激活因
3、子胶原纤维等激活因子（接（接触因子）触因子）n外源性凝血途径外源性凝血途径n组织损伤产生因子组织损伤产生因子（组织（组织凝血激酶）凝血激酶）血小板因子血小板因子3 3（PF3PF3）或称血小板磷脂）或称血小板磷脂组织因子（组织因子（TFTF）或凝血激酶）或凝血激酶 AnticoagulantCRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果血液滤器膜的接触性激活血液滤器膜的接触性激活血浆凝血的激活 内源性途径的接触性激活 血流 空气陷阱的较低流速 局部XIIa因子的浓缩 外源性途径的激活剪切诱导的(Shear-Induced)血小板聚集 剪切力单独便可激活糖蛋白IIb/IIIa
4、尚一个不同的域(Domain)Von Willebrands 因子作为配体 非酶促 阿司匹林不敏感CRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果炎症与凝血Amaral A,et.al.Intensive Care Med.2004;30:1032-40 CRRT与凝血 体外循环激活凝血 全身炎症的结果 肾功能衰竭的结果肾功能衰竭与高凝状态 慢性肾功能不全 全身炎症以及弥漫的内皮损伤的发病 高凝状态 激活血小板和单核细胞 有血栓事件发生的尿毒症患者相对于无血栓事件的患者，常有较高的血小板源性微颗粒计数 抗凝血酶水平及活性 蛋白C和蛋白S 活化蛋白C抵抗素(Activated
5、protein C resistance)抗凝的蛋白C活力 抑制剂 激活组织因子凝血途径 Outline 滤器凝血的后果 CRRT与凝血 抗凝方案的选择 理想的抗凝剂 抗血栓作用强 出血风险性小 药物监测简便易行，适合于ICU床边使用 长期使用无严重副作用 使用过量有相应的拮抗剂 CRRT抗凝选择全球抗凝方案概况普通肝素普通肝素 UF Heparin42.9%枸橼酸盐枸橼酸盐 Citrate9.9%甲磺酸萘莫司他甲磺酸萘莫司他 Nafamostat6.1%低分子肝素低分子肝素 LMW Heparin4.4%前列环素前列环素 Prostacyclin1.1%水蛭素水蛭素 Hirudin0.9%肝
6、素肝素-鱼精蛋白鱼精蛋白 Heparin-Protamine0.6%其他方案其他方案0.3%联合联合0.7%无抗凝剂无抗凝剂33.1%常用抗凝技术 全身抗凝肝素 Unfractionated heparin（UFH）低分子肝素（LMWH）局部抗凝 局部枸橼酸 局部肝素化肝素标准抗凝方法负荷量：静脉推注 10-20 U/kg维持量：持续泵入 5-10 U/kg/hr肝素抗凝 肝素抗凝的效果 滤器寿命差异很大，文献报道：14-56h 主要的问题 出血 血小板减少(HIT)个体差异的问题，可能导致蓄积监测指标 采血位置：滤器后 监测指标 试管法凝血时间：12-20s 受主观因素较多 受环境温度、试管
7、、采血量等影响 APTT：1.5-2倍（60-80s）客观、公认的指标 较慢，实验室检查约2h ACT：200250s 仪器设备因素肝素调整 根据检测结果调整肝素量（参考）我们常用的肝素调整方法APTT缩短APTT 120s暂停肝素必要时给予新鲜血浆补充凝血因子每2-4h复查APTT相关经验 同一个患者抗凝起始剂量可参照上一次治疗调整结果 APTT维持稳定后，可q12h监测 其他注意事项：肝素抗凝前必须检测凝血时间，了解基础凝血功能 肝素治疗期间，出现出血倾向，必须警惕，停用肝素 如前一次CRRT滤器寿命24h，则仍继续无肝素抗凝 无肝素抗凝下，滤器时间24h，则可考虑体外肝素抗凝 术后24h以上 无凝血障碍者，体外肝素抗凝使用普通肝素时纤维的电镜下观使用枸橼酸时纤维的电镜下观
