1、 冠状动脉介入治疗途径：股动脉 桡动脉 肱动脉 尺动脉选择径路的原则 术者的习惯 患者的临床状况 患者的意愿 不要一味强调途径，医生更应强调介入治疗的效果、减少MACE和患者的长期预后。首选股动脉途径 急性心肌梗塞和病情危重者：临时起搏器，IABP 高难复杂病变、多支病变 桥血管病变 肾功能不全首选桡动脉途径 患者的意愿 患者有腰背部疾患 有间歇性跛行和外周血管病变者 需要积极的抗凝或/和抗血小板治疗哪些患者不适合股动脉途径 过度肥胖 穿刺部位有广泛疤痕 严重的下肢动脉粥样硬化和腹部血管的极度迂曲 术后需要积极抗凝者哪些患者不适合桡动脉途径：没有桡动脉搏动或搏动很弱 有肾透析的动静脉短路 Al
2、len试验阴性 存在大血管病变和异常者 急诊和病情危重者 肾功能不全者术前注意事项 股动脉穿刺术：注意双侧股动脉及双足背动脉的搏动情况，双侧股动脉有无杂音，必要时超声检查。桡动脉穿刺术：检查双侧桡动脉搏动情况，Allen试验，Allen试验的必要性。股动脉途径 最常用，历史最长，容易培训 技术相对容易掌握 血管管径粗大 术后卧床时间较长，容易发生血管并发症 辐射量最少股动脉穿刺技术 股三角解剖 组成：腹股沟韧带、缝匠肌、内侧股长肌。内容：由外到内为股神经、股动脉、股静脉。穿刺步骤 选择穿刺点。局麻。穿刺置入鞘管。注意点：避免点过高过低，切皮方法，避免穿透动脉，导丝送入避免阻力，X线透视，鞘管置
3、入及必要时的交换。股三角解剖图。股动脉穿刺点选择。股动脉和股静脉穿刺标记 股骨头中内1/3处 皮肤进针处在股骨头下界 太低，易进入股浅动脉 股静脉穿刺点在向内，向下1cm P3图穿刺示意图Seldinger技术穿刺小技巧：短导丝受阻：无回血，回撤或推送；有回血，调整斜面，压低针尾；误入股浅动脉，撤针同时转动导丝 造影：前提是有回血，开始不要用力长导丝受阻：是否外周血管狭窄，造影 选用超滑导丝桡动脉途径 特有的解剖特点 大部分人的经验少，培训有一定难度，学习过程相对较长 插管相对困难，痉挛最常见 特有器械应用：强调导引导管的支撑力和技巧 辐射量相对较大 不需要卧床 血管并发症较少，但有一定的血管
4、闭塞桡动脉穿刺技术 适应症：搏动良好，Allen试验阳性。腹主动脉以下血管病变。术前长期应用华法令等抗凝药者。不能平卧或不能配合者。禁忌症：无搏动。Allen试验阴性。肾透淅动静脉短路。桡动脉搏动差或细小、有大血管异常病史。6F/7F鞘不能完成的手术。右侧不能行右位心冠造，不能行对侧内乳动脉造影。解剖图Allen试验 双手同时按压桡动脉和尺动脉，患者反复用力握拳和张开5-7次至手掌发白，松开尺动脉的压迫，10sec内恢复或变红为阳性，若10sec内仍发白为阴性。穿刺要点 手臂肢势：自然外伸、外展置于臂托上，腕部必需垫起，利于穿刺。穿刺点：掌横纹近心端3cm，失败后再近1-2cm。麻醉：1%-2
5、%利多卡因1ml于穿刺路径处。进针角度：30-60，可穿透桡动脉。穿刺用具：21号穿刺针、0.019inch直导丝、11cm6F鞘管。抗痉挛用药：硝甘200ug、（2.5-5mg异搏定）。桡动脉穿刺的难点及对策 反复穿刺桡动脉不成功:注射麻药过多:局部皮肤涨起桡动脉搏动 穿刺成功率 没有刺中桡动脉 桡动脉痉挛对策：1.皮丘小于1cm 2.向桡动脉后方(下面)注射麻药 3.穿刺成功后补充注射麻药桡动脉穿刺中的难点及对策 同一部位反复穿刺不成功 1.没有刺中桡动脉 2.桡动脉痉挛无回血或回血缓慢 3.局部血肿可有缓慢回血对策：1.依次上移穿刺点1-2cm 2.应尽量避开血肿波及范围 3.新穿刺点不
6、先注射麻药穿刺成 功补充少量麻药桡动脉穿刺的难点及对策 穿刺针刺入桡动脉,尾部涌出血流不畅 1.穿刺针尖斜面没有全部进入血管腔 轻缓进、退针，微调针尖角度方向 2.桡动脉痉挛 导丝可顺畅进入桡动脉 3.穿刺针进入桡动脉分支 重新穿刺，进针方向与桡动脉走行一致术后止血方法 股动脉：冠造影术后立即、PTCA及支架置入术后4-6h拔管。a.穿刺点局部按压分至完全松开无出血后包扎，b.按住穿刺点内外口分钟观察点是否准确，再用纱布条替代并观察分钟，如满意再加压包扎。沙袋，后解出绷带，下床活动。桡动脉：术后可立即拔管，纱布条加绷带加压包扎，后撤除。主要并发症防治 出血、血肿：7%，穿刺不当，压迫不当，过早
7、活动，抗凝不当。正规穿刺、正规压迫、适量肝素应用。假性动脉瘤：穿刺不当，压迫不当，鞘管过大。正规穿刺、正规压迫、及时发现及时处理、缝合器的应用。动静脉瘘：穿刺不当。正规准确穿刺、及时发现及时处理。夹层动脉瘤：穿刺、操作粗暴。正确规范穿刺、无阻力送入器械、术中及早发现及早处理。鞘管打折、折断：操作粗暴，穿刺两条路径，过度肥胖，鞘管反复应用。操作规范轻柔、肥胖者点稍靠下、避免应用尖端损坏的鞘管。血管迷走反射：3%-5%，紧张、疼痛。保留通道、严密监测、充分准备、及时正确处理。血管闭塞：多发生于桡动脉达6%-10%，半数左右后期可再通。两种方法比较 股动脉穿刺更容易成功，桡动脉穿刺稍难、容易痉挛。10%患者存在桡动脉解剖变异。桡动脉路径走行区血管异常的可能性高。股动脉途径不容易导致颅内栓塞。股动脉途径可避免桡动脉闭塞。桡动脉途径术后患者可立即下床，避免卧床，出血、血肿、假性动脉瘤等并发症明显降低。股动脉途径更容易出现穿刺并发症。
