1、第十八章第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药(Diuretics and dehydrant agents)黄宁江黄宁江学习目标掌握呋塞米、氢氯噻嗪和螺内酯的利尿作用、临床应及不良反应熟悉氨苯蝶啶及常用脱水药的作用特点、临床应用及不良反应学会观察本类药物的疗效及不良反应，能够熟练进行用药护理、并能正确指导患者合理用药第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第一节 利尿药第二节 脱水药第三节 利尿药和脱水药的用药护理第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第一节 利尿药 利尿药是一类作用于肾脏，增加电解质和水的排出，减少细胞外液容量，使尿量增加的药物。临
2、床主要用于各种原因引起的水肿，也可用于治疗高血压、慢性心功能不全等。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（一）增加肾小球的滤过（二）减少肾小管和集合管的重吸收（三）影响肾小管和集合管的分泌一、利尿药作用的生理学基础 一一.利尿药作用的生理学基础利尿药作用的生理学基础 尿液生成的环节和利尿药的作用部位尿液生成的环节和利尿药的作用部位 (一一)肾小球滤过：肾小球滤过：蛋白质和红细胞以外的成分蛋白质和红细胞以外的成分原尿（原尿（180L，终尿，终尿1-2L）1.肾血流量肾血流量 2.有效滤过压有效滤过压 强心苷、氨茶碱、强心苷、氨茶碱、DA增强心肌收缩力、扩张肾血管、增增强心肌收缩力、扩张肾血管、
3、增加肾血流量和肾小球滤过率加肾血流量和肾小球滤过率尿量增加尿量增加 3.滤过膜通透性滤过膜通透性:炎症，缺氧通透性改变炎症，缺氧通透性改变,与利尿药关系不大与利尿药关系不大 （二）肾小管重吸收及分泌（二）肾小管重吸收及分泌 1.近曲小管：重吸收近曲小管：重吸收NaCl、glucose、amino acid等等40%，NaHCO3 85%，water 60%（被动转运）（被动转运）Na+重吸收方式：重吸收方式：Na+H+exchanger（1：1）H+HCO3 H2CO3 H2O+CO2 碳酸酐酶（Carbonic anhydrase，CA）H+的来源：的来源：H2CO3 H+HCO3-乙酰唑胺
4、：抑制碳酸酐酶乙酰唑胺：抑制碳酸酐酶 影响影响Na+H+交换交换利尿作用利尿作用 作用于近曲小管药物，作用弱。作用于近曲小管药物，作用弱。Cl-base exchanger 2.髓袢降支细段：只重吸收水髓袢降支细段：只重吸收水高渗，高渗，water channel（aquaporin，AQP）髓袢升支粗段髓质部及皮质部髓袢升支粗段髓质部及皮质部重吸收重吸收Na+35%重吸收方式：重吸收方式：Na+-K+-2Cl-cotransproter。尿液的稀释尿液的稀释：髓袢升支粗段只通透：髓袢升支粗段只通透NaCl，不通透水，小管液，不通透水，小管液 被稀释被稀释 尿液的浓缩尿液的浓缩：重吸收的：重吸
5、收的NaCl转运至髓质间质，形成高渗，尿转运至髓质间质，形成高渗，尿 液经集合管液经集合管+ADH（diuretic hormone）大量水重吸收大量水重吸收高效利尿药：抑制升支髓、皮质部高效利尿药：抑制升支髓、皮质部NaCl重吸收，影响肾脏稀重吸收，影响肾脏稀释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液释、浓缩功能，利尿强大排出大量近似于等渗的尿液强大强大利尿作用；利尿作用；loop diuretcs促进促进NaCl、Mg2+、Ca2+排出。排出。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 一、利尿药作用的生理学基础第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（一）高效能利尿药：呋塞米、布美他尼（二
6、）中效能利尿药：氢氯噻嗪、氯噻酮（三）低效能利尿药：螺内酯、氨苯蝶啶二、利尿药的分类第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（一）高效能利尿药 三、常用利尿药呋塞米（furosemide，速尿)【作用作用】1.利尿作用 作用于髓袢升支粗段的皮质部和髓质部，抑制管腔膜上Na+-K+-2Cl-共转运子，减少NaCl的重吸收，降低肾脏的稀释功能和浓缩功能，产生强大的利尿作用。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（一）高效能利尿药 三、常用利尿药呋塞米（furosemide，速尿)【作用作用】2.扩张血管 静脉注射呋塞米可以增加肾血流量，改善肾皮质内血流分布。还可扩张肺部容量血管，减少回心血量，减轻左
7、心室的负荷。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（一）高效能利尿药 呋塞米（furosemide，速尿)【临床应用临床应用】1.严重水肿 2.急性肺水肿和脑水肿 3.防治急、慢性肾衰竭。4.加速毒物排出。5.其他 高钾血症、高钙血症。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 1.水与电解质紊乱 因过度利尿所引起，以低钾血症最为常见，一般在用药后14周出现，且反应严重。2.耳毒性 大剂量快速注射呋塞米可引起眩晕、耳鸣、听力下降或暂时耳聋。3.胃肠道反应、高尿酸血症。呋塞米（furosemide，速尿)【不良反应不良反应】（一）高效能利尿药 低血钾的危害低血钾的危害 低血钾的主要危害是造成神经肌肉
8、系统和心血管系统发生功能障碍，突出的表现为四肢酸软无力，出现不同程度的迟缓瘫痪，以下肢为先，并重于上肢，肌张力减弱，腱反射减退，同时可伴有心悸、胸闷、腹胀、胃纳差、恶心等症状，严重者还可能引起呼吸困难、呼吸肌麻痹、严重心律失常。知识链结第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 目前作用最强的利尿药。用药剂量小、起效快、作用强、持续时间短。主要作为呋塞米的代用品，用于各种顽固性水肿和急性肺水肿，对急性肾衰竭尤为适宜。布美他尼（bumetanide）依他尼酸（etacrymic acid）托拉塞米（torasemide）（一）高效能利尿药 第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药（二）中效能利尿药 噻
9、嗪类利尿药【作用及临床应用作用及临床应用】1.利尿 对轻、中度心源性水肿疗效好。2.抗利尿 用于肾性尿崩症及加压素无效的垂体性尿崩症。3.降压 抗高血压的基础药物之一。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 噻嗪类利尿药【不良反应不良反应】1.电解质紊乱 以低钾血症多见。2.高尿酸血症 3.代谢障碍 可导致高血糖、高脂血症。4.过敏反应 （二）中效能利尿药 第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 螺内酯（spironolactone，安体舒通）【作用及临床应用作用及临床应用】螺内酯为人工合成的醛固酮拮抗药，主要用于治疗伴有醛固酮水平增高的顽固性水肿如肝硬化腹水、肾病综合征等水肿患者作用较好。（
10、三）低效能利尿药【不良反应不良反应】毒性较低。但长期单独使用，可引起高血钾症。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 氨苯蝶啶（triamterene）属于排钠留钾利尿药。常与排钾利尿药合用治疗顽固性水肿，如心力衰竭、肝硬化和肾炎等引起的水肿。不良反应较轻，偶有恶心、呕吐、腹泻、头痛、口干、嗜睡、皮疹等。（三）低效能利尿药 阿米洛利（amiloride）第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 脱水药又称渗透性利尿药，其特点为：1.静脉注射后不易透过血管壁；2.多数在体内不被或少被代谢；3.不易被肾小管重吸收；4.作用主要来自高渗透压的作用。第二节 脱水药第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药
11、1.组织脱水 静脉注射后，迅速提高血浆渗透压，导致组织间液的水分向血液转移而呈现脱水作用。为治疗脑水肿，降低颅内压安全有效的首选药物；并可降低眼压而治疗青光眼。2.渗透性利尿 可用于防治急性肾衰竭。甘露醇（mannitol）第二节 脱水药【作用及临床应用作用及临床应用】第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 山梨醇为甘露醇的同分异构体，常用其25%高渗溶液。基本作用与甘露醇相似，由于山梨醇进入体内后，部分转化为果糖而影响其脱水作用，故疗效不如甘露醇。山梨醇（sorbitol）第二节 脱水药第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 50%葡萄糖溶液静脉注射可产生高渗性利尿和脱水作用。但因其部分可从
12、血管弥散到组织中，且易代谢，故脱水作用较弱，持续时间较短。常与甘露醇交替使用，治疗脑水肿。葡萄糖（glucose）第二节 脱水药第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第三节 利尿药与脱水药的用药护理 一、利尿药的用药护理 1.用药前应了解患者的血压、体重及水肿部位和程度，心、肝、肾功能及药物过敏史。2.对胃肠道刺激作用明显的药物，饭后服用。如使用排钾利尿药，应指导患者多食富含钾的食物如香蕉、橘子等。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第三节 利尿药与脱水药的用药护理一、利尿药的用药护理 3.用药期间准确记录液体出入量，监测患者的体重、血压、电解质（尤其是血钾）、血尿酸、血糖、尿素氮等指标
13、。4.用药期间要注意体液的进出量，防止和避免电解质紊乱，特别是血钾的改变。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第三节 利尿药与脱水药的用药护理一、利尿药的用药护理 5.呋塞米等强效利尿药具有耳毒性，可表现为耳鸣、眩晕、听力减退，应注意观察；与氨基苷类抗生素合用更易发生，应避免合用。一旦发生应立即停药。第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 第三节 利尿药与脱水药的用药护理 二、脱水药的用药护理 1.脱水药有利尿作用，用药前需要排空膀胱；用药后引起口渴，可适当增加饮水量；若静脉给药外漏，可引起局部刺激和水肿，应及时报告医生并进行处理。2.用药期间应尽可能避免从事高空、高温和汽车驾驶等工作。患
14、者，女，74岁。反复心悸气促10余年，加重半月入院。患者30年前诊断为风湿性二尖瓣狭窄。10年前活动后出现心悸气促，并反复发作。半月前因“感冒”导致上述症状加重。体查：烦躁不安、面色苍白、口唇紫绀、呼吸急速、心动过速、血压升高，双肺可闻及哮鸣音。胸部X线检查：肺血管纹理模糊，肺门阴影不清楚。诊断：1.风湿性心脏病：二尖瓣狭窄 心功能衰竭 2.心源性肺水肿。请问为消除和减轻水肿应给予何种利尿药治疗？用药过程中护理人员应注意一些什么问题？第十八章 利尿药和脱水药利尿药和脱水药 案例案例18.1:18.1:第十八章 利尿药和脱水药 1.为消除和减轻水肿可给予呋塞米治疗。2.治疗过程中用药护理措施有:使用前需详细了解患者治疗前的血压、体重及水肿情况，心、肝、肾功能，有无药物过敏史；患者近期是否或正在应用氨基糖苷类、强心苷、华法林等与本类药有相互作用的药物。用药前还应作好血液化验指标。用药期间应防止和避免电解质紊乱；用药期间还要预防和避免脱水；警惕耳毒性等。案例案例18.118.1分析分析:
