1、阿片类镇痛药的滴定(2014.5)广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院肿瘤内科肿瘤内科主主 任：胡晓桦任：胡晓桦副主任：刘汉峰副主任：刘汉峰一病区一病区（病床（病床:66:66）主主 任：胡晓桦任：胡晓桦副主任：钟进才副主任：钟进才二病区二病区(病床病床:70):70)主主 任：胡晓桦任：胡晓桦副主任：马副主任：马 劼劼西院病区西院病区(病床病床:51):51)主主 任：刘汉峰任：刘汉峰副主任：蔡正文副主任：蔡正文广西医科大学第一附属医院肿瘤内科广西医科大学第一附属医院肿瘤内科欢迎各位专家莅临指导欢迎各位专家莅临指导 广西医科大学第一附属医院广西医科大学第一附属医院 肿瘤内科肿瘤内
2、科 胡晓桦胡晓桦阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定卫生部发布中国居民首要死因卫生部发布中国居民首要死因城市城市前五位死因：前五位死因：恶性肿瘤恶性肿瘤-癌症癌症 脑血管病脑血管病 心脏病心脏病 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 损伤损伤 中毒中毒农村农村前五位死因前五位死因:脑血管病脑血管病 恶性肿瘤恶性肿瘤-癌症癌症 呼吸系统疾病呼吸系统疾病 心脏病心脏病 损伤损伤 中毒中毒 我国的癌痛的现况：我国的癌痛的现况：癌痛是癌症患者最常见、最恐怖的症状癌痛是癌症患者最常见、最恐怖的症状 我国现有癌症患者约我国现有癌症患者约260260万，万，每年新发癌症患者每年新发癌症患者160160余万，余万，每
3、天有每天有100100万以上的癌症疼痛者。万以上的癌症疼痛者。癌痛的患者中癌痛的患者中5050为中至重度疼痛，为中至重度疼痛，3030为难以忍受的重度疼痛。为难以忍受的重度疼痛。疼痛处理的现代观念：疼痛处理的现代观念：疼痛是无益的；疼痛是无益的；人生人生“苦短苦短”，应尽量的享受生活，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受何必去无谓的忍受“痛苦痛苦”？应该及时控制疼痛！应该及时控制疼痛！免于疼痛是病人的权利。免于疼痛是病人的权利。疼痛控制是医务人员的义务和责任；疼痛控制是医务人员的义务和责任；是医德和医疗水平是医德和医疗水平的评判指标，的评判指标，肿瘤患者的生存与症状控制有关肿瘤患者的生存与症状控
4、制有关晚期晚期NSCLC标准抗肿瘤治疗加或不加早期减症治疗的标准抗肿瘤治疗加或不加早期减症治疗的OS比较比较Jennifer S.Temel，NEJM,2010,363:733疼痛处理的现代观念：疼痛处理的现代观念：疼痛是无益的；疼痛是无益的；人生人生“苦短苦短”，应尽量的享受生活，何，应尽量的享受生活，何必去无谓的忍受必去无谓的忍受“痛苦痛苦”？应该及时控制疼痛！应该及时控制疼痛！免于疼痛是病人的权利。免于疼痛是病人的权利。控制疼痛是医务人员的义务和责任；控制疼痛是医务人员的义务和责任；是是医德和医疗水平医德和医疗水平的评判指标！的评判指标！疼痛治疗的目标：疼痛治疗的目标：争取争取持续消除持
5、续消除（控制）疼痛；（控制）疼痛；限制不良反应；限制不良反应；尽可能将社会、心理负担的降到最低；尽可能将社会、心理负担的降到最低；最大限度的提高生活质量。最大限度的提高生活质量。癌痛三阶梯药物止痛疗法癌痛三阶梯药物止痛疗法非阿片类药物非阿片类药物辅助药物辅助药物弱阿片类药物弱阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物强阿片类药物强阿片类药物非阿片类镇痛药非阿片类镇痛药辅助药物辅助药物疼痛消失疼痛消失轻度疼痛轻度疼痛中度中度重重度度世界卫生组织三阶梯治疗原则世界卫生组织三阶梯治疗原则 按阶梯治疗按阶梯治疗 口服给药口服给药 按时给药按时给药 个体化给药个体化给药 注意具体细节注意具体
6、细节个体化给药个体化给药 对镇痛药品的敏感度个体间差异很对镇痛药品的敏感度个体间差异很大，所以阿片类药物并没有标准量。应大，所以阿片类药物并没有标准量。应该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正该说凡能使疼痛得到缓解的剂量就是正确的剂量。确的剂量。剂量滴定：剂量滴定：将止痛药剂量将止痛药剂量(包括按时给药包括按时给药与必要时给药的剂量与必要时给药的剂量)调整到既调整到既理想止痛，又无或低副反应的水理想止痛，又无或低副反应的水平。平。药物剂量滴定的目的药物剂量滴定的目的 迅速进行疼痛控制迅速进行疼痛控制 确定药物的治疗窗确定药物的治疗窗 避免高药物浓度的副作用避免高药物浓度的副作用 确保不同药物及剂型
7、转换的平稳过渡确保不同药物及剂型转换的平稳过渡 全程掌握全程掌握不同不同剂型剂型治疗治疗疼痛的解救量疼痛的解救量阿片类药物的剂量滴定的对象阿片类药物的剂量滴定的对象疼痛评分疼痛评分4 4的患者的患者未达到疼痛控制的目标未达到疼痛控制的目标滴定的基石滴定的基石-全面诊断和评估全面诊断和评估 诊断：诊断：疼痛的部位、病程、原因、性质、疼痛的部位、病程、原因、性质、程度、影响因素和治疗经历及效果等。程度、影响因素和治疗经历及效果等。全面评估：全面评估：日均疼痛（总疼痛）日均疼痛（总疼痛）过去过去2424小时最重的疼痛小时最重的疼痛 过去过去2424小时最轻的疼痛小时最轻的疼痛 是否有爆发痛及频数是否
8、有爆发痛及频数阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定一、应用短效阿片类药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定二、长效药物的滴定二、长效药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定 (一一)口服即释阿片滴定口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定（二）肠外给药的滴定（一）应用短效阿片类药物的滴定（一）应用短效阿片类药物的滴定 -口服即释阿片口服即释阿片 1 1、未使用过阿片类药物患者的滴定、未使用过阿片类药物患者的滴定 2 2、阿片类药物耐受患者的滴定、阿片类药物耐受患者的滴定阿片类药物耐受的患者阿片类药物耐受的患者 阿片类药物耐受是指持续一周以上，阿片类药物耐受是指持续一
9、周以上，每日至少口服每日至少口服60mg60mg吗啡或吗啡或30mg30mg羟考酮或羟考酮或其他阿片类药物等效镇痛剂量者。其他阿片类药物等效镇痛剂量者。短效阿片类药物的滴定短效阿片类药物的滴定-口服即释阿片口服即释阿片（NCCNNCCN）*未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者未使用过阿片类药物的患者包括那些并非每天长期使用阿片类镇痛药物的患者*阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者阿片类药物耐受的患者包括每天长期使用阿片类镇痛药物的患者剂量增剂量增加加5050-100%100%初始初始2424小小时内按需时内按需给予当前给予当前有效剂量有效剂量
10、如果如果2323个剂量个剂量周期后，疗效周期后，疗效不佳，考虑静不佳，考虑静脉滴定或进行脉滴定或进行后续疼痛的处后续疼痛的处理和治疗理和治疗重复相同重复相同剂量剂量后续疼痛的处理和后续疼痛的处理和治疗治疗 未使用未使用过阿片过阿片类药物类药物的患者的患者*阿片阿片类药类药物耐物耐受的受的患者患者*初始剂量初始剂量后续剂量后续剂量计算前计算前2424小小时所需口服时所需口服总量给予总总量给予总量的量的10-20%10-20%口服口服515 515 mgmg即释硫酸即释硫酸吗啡或等效吗啡或等效药物药物给药给药60 60 分钟分钟后再评后再评估疗效估疗效和副作和副作用用疼痛评疼痛评分未变分未变或增加
11、或增加疼痛评疼痛评分降至分降至4646疼痛评疼痛评分降至分降至0303一、应用短效阿片类药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定 (一一)口服即释阿片滴定口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定（二）肠外给药的滴定肠外阿片类药物滴定的种类肠外阿片类药物滴定的种类静脉快速滴定静脉快速滴定经皮下给药快速滴定经皮下给药快速滴定肌肉注射肌肉注射PCA-PCA-病人自控镇痛泵病人自控镇痛泵吗啡静脉快速滴定吗啡静脉快速滴定 适应症：急性、爆发性、剧烈疼痛适应症：急性、爆发性、剧烈疼痛 方法：吗啡方法：吗啡2-5mg2-5mg静脉入壶滴入、静脉静脉入壶滴入、静脉PCAPCA 评估：没变化或加重评估：没变化或加重
12、-加倍；加倍；50%-50%-维持剂量维持剂量 间隔时间：间隔时间：5-155-15分钟直至疼痛缓解分钟直至疼痛缓解 一般不用于癌痛初始患者一般不用于癌痛初始患者 注意观察呼吸状况注意观察呼吸状况 提前准备拮抗药物：纳洛酮提前准备拮抗药物：纳洛酮0.4mg+0.4mg+生理盐水生理盐水20ml20ml 按日剂量转换：口服吗啡（按日剂量转换：口服吗啡（3 3）、芬太尼透）、芬太尼透皮贴剂（日剂量皮贴剂（日剂量3/2)3/2)经皮下给药经皮下给药 适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不适应症：癌痛较剧烈的患者、或疼痛不稳定的患者稳定的患者 吗啡注射剂吗啡注射剂5-10mg5-10mg皮下注射；如果采用
13、皮下注射；如果采用PCAPCA泵吗啡泵吗啡2-5mg2-5mg 经皮给药吗啡的剂量相当于经皮给药吗啡的剂量相当于0.80.8静脉注静脉注射剂量射剂量-临床在转换缓释剂时按静脉滴临床在转换缓释剂时按静脉滴定定 计算吗啡日剂量计算吗啡日剂量-换算成口服用药或芬换算成口服用药或芬太尼贴剂太尼贴剂肌肉注射途径给药肌肉注射途径给药 适应症：一般不作为主要的滴定方法，适应症：一般不作为主要的滴定方法，多用于疼痛加剧后的补救手段多用于疼痛加剧后的补救手段 方法：深部肌肉注射方法：深部肌肉注射 按静脉给药方式换算按静脉给药方式换算 注意反复给药后，药物吸收不确切注意反复给药后，药物吸收不确切PCAPCA镇痛镇
14、痛 适应症：所有患者，是阿片类药物滴定适应症：所有患者，是阿片类药物滴定的可靠方法的可靠方法 方法：经皮给药、静脉给药方法：经皮给药、静脉给药 最小有效镇痛浓度的原则最小有效镇痛浓度的原则 病人根据自身感受到的疼痛程度控制给病人根据自身感受到的疼痛程度控制给药间隔时间药间隔时间 总结每日给药量后，可以转换口服或芬总结每日给药量后，可以转换口服或芬太尼透皮贴剂太尼透皮贴剂阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定一、应用短效阿片类药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定 (一一)口服即释阿片滴定口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定（二）肠外给药的滴定二、长效药物的滴定二、长效药物的滴定以缓释阿片药
15、物为基础的滴定方法以缓释阿片药物为基础的滴定方法直接启动口服缓控释阿片类药物直接启动口服缓控释阿片类药物(吗啡或羟考吗啡或羟考酮酮)和即释阿片类药物和即释阿片类药物(prn)(prn)关于这种方法的讨论：关于这种方法的讨论：l 每日用每日用5656次吗啡很麻烦，会降低患者的依从性。次吗啡很麻烦，会降低患者的依从性。l 简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。简化治疗，降低依从性低的风险，提高治疗效果。Ferrel et al.Assessment and treatment of cancer pain.Seattle:IASP Press,1998Fincke et al.J Gen I
16、ntern Med 1998 奥施康定奥施康定兼有速释和控释的特点，起效兼有速释和控释的特点，起效时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故时间和达到最大作用时间与速释吗啡相似，故应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释应在一小时左右评价治疗效果，而药物的缓释部分又可维持部分又可维持8-128-12小时的稳态血药浓度，相当小时的稳态血药浓度，相当于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释于给予了稳定的维持剂量。在此基础上用即释吗啡滴定控制爆发痛更吗啡滴定控制爆发痛更简单，实用，迅速简单，实用，迅速。盐酸羟考酮缓释片盐酸羟考酮缓释片(奥施康定奥施康定)滴定的方法滴定的方法盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始
17、药物盐酸羟考酮缓释片作为滴定起始药物给予给予10-15mg10-15mg口口服即释吗啡服即释吗啡(第二轮剂量增第二轮剂量增加加50%-100%)50%-100%)2-42-4小时小时后再评估后再评估给予给予5-10mg5-10mg口服即释吗啡口服即释吗啡(第二轮开始第二轮开始重复相同剂量重复相同剂量)未使用未使用阿片类阿片类药物的药物的患者患者阿片阿片类药类药物耐物耐受的受的患者患者初始剂量初始剂量计算前计算前2424小小时所需总量，时所需总量，转换为等效转换为等效的盐酸羟考的盐酸羟考酮缓释片，酮缓释片，给予总量的给予总量的50%50%口服盐酸羟口服盐酸羟考酮缓释片考酮缓释片10-20mg10
18、-20mg给药给药6060分钟分钟后再评后再评估估疗效和疗效和副作用副作用疼痛评分未疼痛评分未变或增加变或增加疼痛评疼痛评分分4646分分疼痛评分疼痛评分降至降至0303徐建国徐建国.2012年年5月月10日日.肿瘤肿瘤 B51212个剂量周期个剂量周期后进行后续疼痛后进行后续疼痛的处理和治疗的处理和治疗后续疼痛的处理后续疼痛的处理和治疗和治疗 后续剂量后续剂量初步结果显示，约初步结果显示，约60%60%的患者在第的患者在第1 1轮评估后疼痛得到满意控制，约轮评估后疼痛得到满意控制，约90%90%的患者仅需的患者仅需1212轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过轮滴定即完全无痛，无患者滴定超过4 4
19、轮（轮（4 4小时）小时）爆发痛的治疗爆发痛的治疗爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶爆发痛：持续的镇痛方案中未被控制的偶 发疼痛发疼痛 应给予短效阿片药物治疗应给予短效阿片药物治疗 爆发痛解救药剂量爆发痛解救药剂量2424小时总剂量的小时总剂量的10%-15%10%-15%解救药的最佳给药时间为起效峰时间解救药的最佳给药时间为起效峰时间药物选择：常用口服吗啡药物选择：常用口服吗啡 剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据（一）（一）吗啡吗啡口服：非口服方式给药口服：非口服方式给药=3:1=3:1吗啡控释片：奥施康定吗啡控释片：奥施康定=1.52:1=1.52:1芬太尼贴剂：吗啡控释片
20、：奥施康定芬太尼贴剂：吗啡控释片：奥施康定 =4.2mg Q72h:30mg Q12h=4.2mg Q72h:30mg Q12h：20mg Q12h20mg Q12h剂量滴定需熟练掌握的数据剂量滴定需熟练掌握的数据（二二）吗啡的半衰期是吗啡的半衰期是3.543.54小时小时口服口服6060分钟时评估分钟时评估静脉注射静脉注射1515分钟时评估分钟时评估皮下注射皮下注射3030分钟时评估分钟时评估解救量（全天总量解救量（全天总量10%20%10%20%）控制疼痛是医生的神圣职责控制疼痛是医生的神圣职责 应以高度的责任心来为患者解除疼痛。应以高度的责任心来为患者解除疼痛。控制疼痛是一项高尚的事业，控制疼痛是一项高尚的事业，为真正实现为真正实现“让中国癌症患者不痛让中国癌症患者不痛”的的目标，广大医务工作者任重道远；目标，广大医务工作者任重道远；需要各位做出不懈的努力。需要各位做出不懈的努力。阿片类药物的剂量滴定阿片类药物的剂量滴定一、应用短效阿片类药物的滴定一、应用短效阿片类药物的滴定 (一一)口服即释阿片滴定口服即释阿片滴定 （二）肠外给药的滴定（二）肠外给药的滴定二、长效药物的滴定二、长效药物的滴定
