1、外科围手术期抗菌药物的外科围手术期抗菌药物的预防性应用预防性应用外科医生的困惑外科医生的困惑围手术期应用抗生素是预防哪些感染？围手术期应用抗生素是预防哪些感染？什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？什么时候开始用药？什么时候开始用药？抗生素要用多长时间？抗生素要用多长时间？围手术期预防性应用抗菌药物的目的围手术期预防性应用抗菌药物的目的是预防是预防手术部位感染手术部位感染（surgical site infection,surgical site infection,SSISSI)，指发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染，指发生在切
2、口或手术深部器官或腔隙的感染 SSISSI的概念比切口感染宽，但比术后感染窄的概念比切口感染宽，但比术后感染窄 SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%约占外科病人医院感染的约占外科病人医院感染的35%35%40%40%容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、高龄、营养不良、糖尿病、肥胖、吸烟、免免疫低下疫低下、其他部位有感染灶、已有细菌定、其他部位有感染灶、已有细菌定植、低氧血症植、低氧血症术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术
3、野卫生状况差（术前未很好沐浴）、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防对有指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）手术情况手术情况手术时间长手术时间长(3h)(3h)、术中发生明显污染、置入、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和积血积液、存在死腔和/或失活组织、留置或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底容易导致手术部
4、位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）SSISSI危险指数危险指数（美国国家医院感染监测系统制定）（美国国家医院感染监测系统制定）病人术前已有病人术前已有3 3 种危险因素种危险因素污染或严重污染的手术切口污染或严重污染的手术切口手术持续时间长手术持续时间长 什么情况下需要预防用抗生素？什么情况下需要预防用抗生素？并非所有手术都需要抗生素预防。并非所有手术都需要抗生素预防。一般的清洁一般的清洁切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，切口手术，如头颈、躯干、四肢的体表手术，无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤无人工植入物的腹股沟疝修补术、甲状腺腺瘤切除术、乳腺纤维腺瘤切除
5、术等，大多无须使切除术、乳腺纤维腺瘤切除术等，大多无须使用抗生素用抗生素 预防性应用抗生素的适应证预防性应用抗生素的适应证 类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类污染切口手术类污染切口手术（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）（如进入胃肠道、呼吸道、女性生殖道）清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严清洁手术，时间长、创伤大、一旦感染后果严重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手重者（如开颅、心脏和大血管、门脉高压症手术）术）使用人工材料或人工装置的手术使用人工材料或人工装置的手术病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、病人有明显感染高危因素（糖尿病，营养不良、免疫低下，高龄）免疫低下，
6、高龄）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）全球权威性循征医学全球权威性循征医学GUIDELINEGUIDELINESIGNSIGN（Scottish Scottish Intercollegiate Guideline NetworkIntercollegiate Guideline Network）怎样选择预防用抗生素？怎样选择预防用抗生素？应应选择相对广谱、有效（杀菌剂
7、）、安全、相选择相对广谱、有效（杀菌剂）、安全、相对价廉的药物对价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选头孢菌素分为头孢菌素分为4 4代，各有所长，各有所短，并代，各有所长，各有所短，并非一代更比一代强非一代更比一代强心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术首选一首选一代头孢代头孢进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术进入消化道、呼吸道、女性生殖道的手术多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头多用二代头孢，少数复杂大手术可用三代头孢孢氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用氨基糖苷类有耳肾毒性，不是理想的预防用药药一般不用喹诺酮类药物（对一般不用喹诺酮类药物（对G G+菌活性不
8、够强，菌活性不够强，在我国在我国G G-细菌耐药率高）细菌耐药率高）病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针病人对青霉素和头孢菌素类抗生素过敏者，针对对G+球菌可用克林霉素，针对球菌可用克林霉素，针对G-杆菌可用氨曲杆菌可用氨曲南，大多二者联合使用南，大多二者联合使用有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有特殊适应证时，可以选用万古霉素，如证实有有MRSAMRSA所致的所致的SSISSI流行、人工关节翻修手术、流行、人工关节翻修手术、风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等风湿性心脏病合并心内膜炎需行开心手术等 各类手术最易引起各类手术最易引起SSISSI的病原菌及预防用药选择的病原菌及预防用
9、药选择手术手术最可能的病原菌最可能的病原菌预防用药选择预防用药选择颅脑外科手术颅脑外科手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉，头孢曲松头孢唑啉，头孢曲松颈部（含甲状腺）手术颈部（含甲状腺）手术 经口咽部粘膜切经口咽部粘膜切口的大手术口的大手术乳房手术乳房手术金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌，链球金黄色葡萄球菌，链球菌，厌氧菌菌，厌氧菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉甲硝唑甲硝唑头孢唑啉头孢唑啉周围血管外科手术周围血管外科手术腹外疝手术腹外疝手术金黄
10、色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉头孢唑啉胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，葡萄球菌革兰阴性杆菌，葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑头孢唑啉，头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟头孢呋辛，头孢曲松或头孢噻肟;+甲硝唑甲硝唑 肝胆系统手术肝胆系统手术 革兰阴
11、性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松头孢呋辛；有反复感染史者：头孢曲松胸外科手术胸外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松头孢唑啉，头孢呋辛；头孢曲松 （食管、肺）（食管、肺）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌心脏大血管手术心脏大血管手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 泌尿外科手术泌尿外科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛头孢唑啉，头孢呋辛 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌一般骨科手术一般骨科手术 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉或头孢拉啶头孢唑啉或
12、头孢拉啶 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌应用人工植入物的骨科应用人工植入物的骨科 金黄色葡萄球菌金黄色葡萄球菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，手术（骨折内固定，脊手术（骨折内固定，脊 凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌 头孢曲松头孢曲松柱融合术，关节置换术）柱融合术，关节置换术）革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌妇科手术妇科手术 葡萄球菌，革兰阴性杆菌葡萄球菌，革兰阴性杆菌 头孢唑啉，头孢呋辛，头孢唑啉，头孢呋辛，B B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢噻肟；头孢曲松或头孢噻肟；涉及阴道时涉及阴道时+甲硝唑甲硝唑剖宫产剖宫产 葡萄球菌葡萄球菌 头孢唑啉（结扎脐带头孢唑啉（
13、结扎脐带 后用药）后用药）什么时候开始用药？什么时候开始用药？SSISSI发生过程发生过程细菌（内源性，外源性）污染细菌（内源性，外源性）污染：早期容易清除：早期容易清除定植定植：细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，细菌粘附于组织细胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除不易迅速清除 机制是：机制是：G G-菌菌毛；菌菌毛；G G+菌胞壁上的磷壁酸；细菌胞壁上的磷壁酸；细菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面菌表面的糖蛋白和多糖复合物；组织细胞表面的多糖丝状体的多糖丝状体感染感染：细菌大量繁殖引起炎症细菌大量繁殖引起炎症预防用药时机预防用药时机赶在污染发生之前赶在污染发生之前，“严阵以待严阵以待”过
14、早给药无益，属无的放矢过早给药无益，属无的放矢头孢菌素头孢菌素应在手术开始前应在手术开始前30 min30 min开始给药开始给药(万万古霉素、克林霉素为古霉素、克林霉素为2h)2h)，保证在发生污染前，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（血清及组织中药物已达到有效浓度（MIC MIC 9090）在手术室给药而不是在病房应召给药在手术室给药而不是在病房应召给药应用方法应用方法应静脉给药应静脉给药,头孢菌素应在头孢菌素应在30 min30 min滴完滴完要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。要确保整个手术期间有足够的抗生素浓度。常用常用-内酰胺类抗生素半衰期为内酰胺类抗生素半衰期为1
15、 1 2 h2 h，若，若手术超过手术超过h h，应给第个剂量，必要时还，应给第个剂量，必要时还可用第次可用第次;使用半衰期长的抗生素使用半衰期长的抗生素(如头如头孢曲松孢曲松)则无须补充给药则无须补充给药手术中失血手术中失血1500ml1500ml，也应追加剂量，也应追加剂量手术时间长短与用药对手术时间长短与用药对SSISSI的影响的影响手术持续时间手术持续时间 头孢唑啉头孢唑啉#头孢唑啉头孢唑啉头孢替坦头孢替坦#1g iv,单次单次1g iv,2次次1g iv,单次单次3hr6.1%*1.3%1.3%*与其它两组相比与其它两组相比，p0.05北京、南京、武汉、沈阳等北京、南京、武汉、沈阳等
16、1313所医院用所医院用抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染抗生素（奈替米星）预防腹部手术后感染（前瞻、对照）（前瞻、对照）用药用药1 1天者，感染率为天者，感染率为0.84%0.84%（3/3583/358）用药用药3 3天者，感染率为天者，感染率为2.68%2.68%（10/37310/373）杨志英杨志英 等，等，20002000年年 美国感染病协会美国感染病协会2004年公布的预防手术感染指南年公布的预防手术感染指南 Clin Infect Dis,2004,38(12):1706-1715 提出提出两项重要建议：两项重要建议：抗生素必须在抗生素必须在手术开始之前手术开始之前1 1小时
17、小时内给予内给予必须在必须在手术结束手术结束2424小时后停止小时后停止抗生素的预防性抗生素的预防性使用使用若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可用到手术后可用到手术后24h24h48h48h严重污染或已有感染者（严重污染或已有感染者（类切口），手术后类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防应继续以治疗为目的使用抗生素，不作为预防用药，也不受预防用药的时间限制用药，也不受预防用药的时间限制细菌污染细菌污染定植定植感染感染一次性用药一次性用药用药用药24 h24 h用药用药4848 72 h72 h数小时数小时从数小时从数小时到十数
18、小时到十数小时具体情况不同，用药期限也应有不同具体情况不同，用药期限也应有不同短时间预防性应用抗生素的优点短时间预防性应用抗生素的优点减少毒副作用减少毒副作用不易诱导产生耐药菌株不易诱导产生耐药菌株不易引起肠道菌群紊乱不易引起肠道菌群紊乱减轻病人经济负担减轻病人经济负担可以选用单价较高但效果较好的抗生素可以选用单价较高但效果较好的抗生素减少护理工作量减少护理工作量预防用药易犯的错误预防用药易犯的错误时机不当（手术结束后再用药）时机不当（手术结束后再用药）时间太长（择期术后用药多日）时间太长（择期术后用药多日）选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、选药不当（缺乏针对性，例如头颈部手术、四肢手术、
19、整形手术选用第三代头孢四肢手术、整形手术选用第三代头孢菌素菌素 ）抗菌药物的局部预防应用抗菌药物的局部预防应用局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预局部抗生素冲洗创腔或伤口无确切预防效果，不予提倡防效果，不予提倡尤其尤其不应将日常全身性应用的抗生素不应将日常全身性应用的抗生素用于伤口局部（诱导高耐药）用于伤口局部（诱导高耐药）抗生素缓释系统（抗生素缓释系统（PMMA-PMMA-庆大霉素骨庆大霉素骨水泥或胶原膜）局部应用可能有一定水泥或胶原膜）局部应用可能有一定益处益处手术区剃毛造成表皮损伤和细菌手术区剃毛造成表皮损伤和细菌定植，明显增加切口感染发生率定植，明显增加切口感染发生率毛发稀疏部位无须剃毛毛
20、发稀疏部位无须剃毛用电推去毛比用剃刀剃毛好用电推去毛比用剃刀剃毛好毛发稠密部位必须剃毛者，应在毛发稠密部位必须剃毛者，应在手术开始前在手术室即时剃毛手术开始前在手术室即时剃毛引流问题引流问题可放可不放的引流物尽量不放可放可不放的引流物尽量不放能用密闭式引流的不用开放式引流能用密闭式引流的不用开放式引流不起作用的引流尽早拔除不起作用的引流尽早拔除长时间放置引流物不是持续应用预防长时间放置引流物不是持续应用预防性抗菌药物的指征性抗菌药物的指征围手术期预防性应用抗菌药物围手术期预防性应用抗菌药物现存问题现存问题从外科角度解读卫生部从外科角度解读卫生部2009-382009-38号文件和号文件和201
21、1-562011-56号文件号文件3838号文件的主要内容号文件的主要内容 以严格控制以严格控制类切口手术预防用药为重点，进一类切口手术预防用药为重点，进一步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理步加强围手术期抗菌药物预防性应用的管理 类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于类切口手术数量巨大，情况比较单一，属于计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想计划性用药，较易于监控，是加强管理的理想突破口突破口 类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多类切口手术遍及各手术专科，现存问题较多，加强管理影响巨大，加强管理影响巨大 2007年，卫生部医院管理研究所按照卫生年，卫生部医院管理研究所按照卫生部下发的部
22、下发的抗菌药物临床应用指导原则抗菌药物临床应用指导原则的的基本要求，对全国六个行政区基本要求，对全国六个行政区118118所三级综合所三级综合性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，性医院围手术期预防用药情况进行调研分析，结果发现存在结果发现存在如下问题如下问题问题一：预防性药物使用率过高问题一：预防性药物使用率过高 3557例手术，例手术，3485例预防性使用了抗菌例预防性使用了抗菌药物，使用率为药物，使用率为98.0%，其中，其中 I类切口手术为类切口手术为96.9%类切口手术为类切口手术为98.9%98.9%类切口手术为类切口手术为99.6%99.6%均明显偏高均明显偏高卫生部办公厅关于
23、做好全国抗菌药物卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知临床应用专项整治活动的通知（201120115656号）提出：号）提出：I I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例类切口手术患者预防使用抗菌药物比例不超过不超过30%30%要纠正无适应证用药的弊病要纠正无适应证用药的弊病有适应证者，还要用得合理有适应证者，还要用得合理 合理选择预防用药合理选择预防用药 用药时机用药时机 用药方法用药方法 用药剂量用药剂量 用药疗程用药疗程问题二：抗菌药物选择不合理问题二：抗菌药物选择不合理不同类别切口手术用药类别排序不同类别切口手术用药类别排序排序排序类切口类切口类切口类切口类切口类切口1
24、头孢头孢3代代硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）硝基咪唑（甲硝基咪唑（甲硝唑）硝唑）2头孢头孢2代代头孢头孢3代代头孢头孢3代代3喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类4头孢头孢1代代头孢头孢2 2代代头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂5头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢+酶抑制剂酶抑制剂头孢头孢2 2代代过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙过多使用氟喹诺酮类抗菌药（主要是左氧氟沙星），分别占了星），分别占了I I、IIII、IIIIII类切口手术预防用类切口手术预防用药的药的14.4%14.4%、14.8%14.8%和和15.3%15.3%喹诺酮类对喹诺酮类对G+G+球菌杀菌活性不够
25、强，用于预防球菌杀菌活性不够强，用于预防手术部位感染（大多数是手术部位感染（大多数是G+G+葡萄球菌引起的切葡萄球菌引起的切口感染）并不具有优势口感染）并不具有优势,在我国在我国G G-细菌耐药率细菌耐药率高，不宜用于预防高，不宜用于预防对一般的清洁手术使用三代头孢过多对一般的清洁手术使用三代头孢过多一般不用下列药物作为预防用药：一般不用下列药物作为预防用药：第四代头孢菌素第四代头孢菌素(头孢吡肟，头孢匹罗头孢吡肟，头孢匹罗)碳青霉烯类碳青霉烯类(亚胺培南，美罗培南亚胺培南，美罗培南)糖肽类糖肽类(万古霉素，替考拉宁万古霉素，替考拉宁)利奈唑胺利奈唑胺 甘酰胺类甘酰胺类(替加环素替加环素)抗真
26、菌药物抗真菌药物问题三：联合用药过多问题三：联合用药过多 56.6%手术选择了联合用药，主要是抗手术选择了联合用药，主要是抗生素与甲硝唑联用生素与甲硝唑联用其中许多是无指征联合用药其中许多是无指征联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药择期手术预防用药，大多无需联合用药只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术只有涉及口腔、下消化道、阴道的手术才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑才需要使用抗厌氧菌的药物如甲硝唑问题四：用药时机不恰当问题四：用药时机不恰当52.2%52.2%病例手术前不用药，手术结束后才病例手术前不用药，手术结束后才用药用药17.4%17.4%病例在手术开始病例在手术开始2 2小时前开始
27、用药小时前开始用药，平均每例手术前用药，平均每例手术前用药1.71.72.42.4天天只有只有30.4%30.4%病例在手术前病例在手术前2 2小时以内开始小时以内开始用药用药问题五：用药时间过长问题五：用药时间过长3557例手术，预防用药平均总天数例手术，预防用药平均总天数：类切口手术为类切口手术为7.4天天类切口手术为类切口手术为7.6天天类切口手术为类切口手术为10.5天天手术后平均用药天数分别为手术后平均用药天数分别为5.75.7天、天、5.85.8天和天和8.18.1天天卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物卫生部办公厅关于做好全国抗菌药物临床应用专项整治活动的通知临床应用专项整治活动的通
28、知（201120115656号）提出：号）提出：I I类切口手术患者预防使用抗菌药物类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过时间不超过2424小时小时 问题六：用法用量不规范问题六：用法用量不规范 调查共发现调查共发现13541354例次，值得重视例次，值得重视 内酰胺类抗生素每日给药内酰胺类抗生素每日给药1 1次，不可能达次，不可能达到预期效果到预期效果有的病例单次用药严重超量，如克林霉素有的病例单次用药严重超量，如克林霉素1.21.22.4g,2.4g,头孢呋辛头孢呋辛8g,8g,头孢哌酮舒巴坦头孢哌酮舒巴坦6g6g有有15.6%15.6%的病例术前使用一种抗生素，术后在的病例术前使用一种抗生素，术后在没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另没有临床和实验室依据的情况下立即更换为另一种抗生素，反映出用药的随意性一种抗生素，反映出用药的随意性
