1、短 暂 性 脑 缺 血病 史 资 料1.患者，男性，58岁，因“发作性发作性言语不清伴右侧肢体无力1天”就诊，前后共发作3次，每次持续10余分钟自行缓解，发作间期无不适症状。2.查体：神清，言语流利，T:36.5，P:89次/分，R：21次/分，BP:170/100mmHgBP:170/100mmHg,心肺听诊无特殊，腹软，无压痛、反跳痛，肝、脾肋下未触及，移动性浊音阴性，双下肢无水肿。神经系统专科检查：神清，言语流利，双瞳孔等大等圆，四肢肌力、肌张力正常，双侧病理征阴性。脑膜刺激征阴性。3.既往史：有“高血压高血压”病史数年，不规则服用降压药物。4.家族史：否认家族遗传病史。问 题 一该患者
2、最可能的诊断？u 高血压脑病u 脑梗死u 脑出血u 短暂性脑缺血u 脑肿瘤u 癫痫u 偏头痛目前最有必要的辅助检查？p 头颅CTp 头颅MRIp 头颅CTAp 头颅MRAp 脑电图p 心电图p DSA问 题 二该患者头颅CT：未见明显异常。诊断：短暂性脑缺血（TIA）诊 断该患者头颅CT检查未见异常，作为首诊医师，下一步该如何处置？问 题 三短暂性脑缺血发作（transient ischemic attacks,TIA）是指由于某种因素造成的脑动脉一过性或短暂性供血障碍,导致相应供血区局灶性神经功能缺损或视网膜功能障碍。症状持续时间为数分钟到数小时,多在1小时以内,不超过24小时.不遗留神经功
3、能缺损症状和体征,结构性影象学检查无责任病灶。定 义o 目前临床研究结果：对传统的TIA概念提出了挑战。o 据统计：97的TIA患者在小时内症状缓解，症状持续超过小时的TIA患者中可有影响学及病理学改变。因此对TIA发作时间的限定尚存在争议，严格执行TIA持续症状不超过24 h,必将对一些患者产生侥幸的观望态度,丧失最佳治疗时间(90 min至6 h)给患者带来终生遗憾。2004年6月第5届世界卒中会议上Easton代表TIA工作组公布了他们推荐的TIA 新定义:TIA是短暂时间内发作的神经功能障碍或缺失,由局灶性脑或视网膜缺血所致,临床症状持续时间一般不超过1 h,并且无急性梗死的证据。如果
4、临床症状持续存在,并有与梗死相符的特征性影像异常则诊断为卒中。新 定 义1突发性：发病可能与某种诱因，如体位改变，起床、站立，排尿、排便，体力活动过多、情绪激动、饮酒、颈部屈曲、过伸或转颈，过度疲劳，血压下降等有关。2短暂性：多数发作持续2-15分钟，有时可达1或数小时，但一般不超过24小时。3发作性：可每天发作数次或一年发作一次，间歇期从数月至数年，较频繁发作者易导致脑梗塞，尤其颈内动脉系统TIA。4可逆性：不遗留任何永久神经功能缺损。临 床 表 现-共性由于受累血管不同，其临床表现亦异临 床 表 现-特性 表1 TIA的主要症状颈内动脉系统 TIA运动障碍：构音障碍、半身（有时可不含面部）
5、无力或精细运动障碍 单眼失明（单眼黑蒙）：少见，有同侧性偏盲 感觉障碍：半身的感觉迟钝，感觉异常等 失语症：优势半球侧颈内动脉系统TIA时可见 最常见症状是对侧发作性的肢体单瘫、面瘫或偏瘫 单眼视力障碍为颈内动脉系统TIA 所特有椎基底动脉系统TIA 运动障碍：一侧或两侧半身无力或精细运动障碍 感觉障碍：一侧或两侧的感觉迟钝、感觉异常 一侧或双侧同向偏盲 平衡障碍：旋转性眩晕、复视、眼震、咽下困难、构音障碍 基底动脉尖综合征 一过性完全遗忘（TGA）（海马、穹窿和乳头体等缺血）最常见的症状是眩晕、恶心和呕吐跌倒发作为椎基底动脉系统TIA 所特有表2 TIA的不典型症状发病机制u TIA主要病因
6、与发病机制常分为1.血流动力学型2.微栓塞型心源性栓塞动脉-动脉源性栓塞血流动力学型机制u TIA是在动脉严重狭窄基础上血压波动导致的远端一过性脑供血不足引起的，血压低于脑灌注失代偿的阈值时发生TIA，血压升高脑灌注恢复时症状缓解，这种类型的TIA占很大一部分。u 在这种情况下，提高血压的治疗最重要微栓塞型机制-动脉-动脉源性栓塞u 由大动脉源性粥样硬化斑块破裂所致，斑块破裂后脱落的栓子会随血流移动，栓塞远端小动脉，如果栓塞后栓子很快发生自溶，即会出现TIA。u 在这种情况下，抗血小板聚集和稳定斑块的治疗是最重要的。微栓塞型机制-心源性栓塞u 与心源性脑梗死相同，其发病基础主要是心脏来源的栓子
7、进入脑动脉系统引起血管阻塞，如栓子自溶则形成心源性TIA。血流动力学型与微栓塞型鉴别要点 临床表现血流动力学型微栓塞型发作频率发作频率密集密集稀疏稀疏持续时间持续时间短暂短暂较长较长临床特点临床特点刻板刻板多变多变TIA危险评估-ABCD2评分 TIA的临床特征的临床特征得分得分A A 年龄年龄60 60 岁岁 1 1B B 血压血压SBP 140 SBP 140 或或 DBP90 DBP90 1 1C C 临床症状临床症状 单侧无力单侧无力2 2 不伴无力的言语障碍不伴无力的言语障碍1 1D D临床不症状临床不症状持续时间持续时间 60 min60 min2 210-59 min 10-59
8、 min 1D D糖尿病糖尿病有有1 1评分评分 0-6：高危：67分；中危：45分；低危：03分住院指征下列TIA在发病2448h内必须住院1.初发TIA患者2.进展型TIA患者3.症状持续时间1h4.症状性颈内动脉狭窄505.已知的心脏来源的栓子（如心房颤动）6.己知的高凝状态7.ABCD2评分高危者诊断标准（1）TIA的限局性神经系统体征在24小时内（多数在1小时内）完全消失（2）起病突然（3）TIA的症状a颈内动脉系统TIA 表现为身体的一侧体征（运动障碍、感觉障碍、单眼失明、失语等）发作次数少，每次发作症状相同 易继发脑梗塞b椎基底动脉系统 TIA 症状为身体的一侧、两侧，多种多样
9、脑神经症状（复视、眩晕、咽下困难、两眼视力消失、偏盲）发作次数多，每次发作症状不同 较少继发脑梗塞治 疗这是根本的主要措施 对于TIA患者要积极查找病因,针对可能存在的脑血管病的危险因素,如高血压，糖尿病，血脂异常，心脏疾病等要进行积极有效的治疗。o 动脉粥样硬化栓子所致TIA 患者无论基础血压和血脂水平如何，治疗都应包括降血压和降胆固醇治疗（证据级别：1级）。o 大多数动脉粥样硬化栓子所致TIA 患者都建议接受他汀类药物治疗（证据级别：3 级）。o 建议治疗高脂血症。治疗目标应达到水平低于100 mg/dl（证据级别：3级）。o 无症状性低血压，TIA 患者都应接受降压药治疗。降压药应与其他
10、药物如抗凝药、降脂药和降糖药一起使用。（证据级别：1 级）。o 糖尿病治疗 建议控制空腹血糖低于7 mmol/L以下（证据级别：3 级）。o 因为TIA 患者合并心脏疾病的概率较大，因此应考虑并治疗一些潜在的心脏疾病，如冠心病、心律失常、充血性心力衰竭和心脏瓣膜（证据级别:3级）。同时应建立健康的生活方式：合理运动，避免酗酒，适度降低体重。o 改变生活方式，所有吸烟的患者应戒烟（证据级别：3级）o TIA 患者应适当控制盐的摄入（证据级别：3级）o 鼓励体重指数（BMI）25 kg/m2的TIA 患者（尤其是30 kg/m2 者）减轻体重。（证据级别：3级）o 建议TIA患者进行适当的运动（至
11、少3-4次/周，至少10 min/次，如步行、骑车、跑步或游泳）（证据级别：3级）n 对TIA尤其是反复发生TIA的患者首先考虑用抗血小板药物。n 非心源性栓子所致TIA 非心源性栓子所致TIA患者,应立即给予长期抗血小板治疗,以进行卒中及其他血管事件二级预防。(证据级别:1级)n 对于已服用阿司匹林但还是发生了动脉粥样硬化栓子所致TIA的患者,一般建议口服氯吡格雷(75 mg/d)或联用阿司匹林(25 mg/次,2次/d)和缓释双嘧达莫(200 mg/次,2次/d)。n 当非心源性栓子所致TIA患者不能耐受阿司匹林单独治疗或阿司匹林和双嘧达莫联合治疗时,可首选氯吡格雷治疗。抗凝治疗抗凝治疗p
12、 心源性栓子所致TIA 持续性或阵发性房颤(瓣膜病性或非瓣膜病性)患者若发生心源性栓子所致TIA,应长期口服抗凝药。p 患者的目标INR应控制在2.5(2.03.0)。p 口服抗凝药使用禁忌证的患者可服用阿司匹林。非瓣膜病性房颤相关性心源性栓子所致TIA患者仅在不能使用口服抗凝药时 二尖瓣脱垂或strands患者若既往有过TIA 与卵圆孔未闭相关的TIA患者若没有抗凝治疗指征 瓣膜置换术后已接受合适抗凝药治疗的患者若发生TIA建议使用阿司匹林建议使用阿司匹林(325(325 mg/d),mg/d),对阿司匹林不耐受时对阿司匹林不耐受时可使用氯吡格雷可使用氯吡格雷(75 mg/d)(75 mg/
13、d)。建议给予抗血小板治疗。建议给予抗血小板治疗。建议使用抗血小板治疗。建议使用抗血小板治疗。建议联用口服抗凝药和阿司建议联用口服抗凝药和阿司匹林匹林(81 mg/d)(81 mg/d)或双嘧达莫或双嘧达莫。降纤治疗降纤治疗o TIA患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。其它情况 病程在一周以内的TIA患者若同时存在不稳定型心绞痛或非Q波心梗,则应联用氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(75100 mg/d)。(证据级别:1级)介入治疗o 血管成形术和血管内支架术，适应证如下：o 颈动脉狭窄 1.颈动脉狭窄70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状。有与狭窄相关的脑实质缺血影象学表现。2.少数狭窄70%，但出现明显的相关神经系统症状者，也可考虑行血管内介入治疗术。o 椎-基底动脉系统 1.椎-基底动脉系统缺血症状或反复发作的后循环卒中，内科抗凝或抗血小板治疗无效。2.一侧椎动脉开口狭窄程度超过70%，另外一侧发育不良或完全闭塞 3.双侧椎动脉开口狭窄超过50%预 后 未治疗的TIA患者约1/3以后发展为脑梗死（颈ASTIA较椎一基底ASTIA多）；约1/3继续有TIA发作；另1/3可自行缓解。
