1、社 会 医 疗 保 险 支 付 社会医疗保险支付 陈鸣声 南京医科大学 医政学院 社 会 医 疗 保 险 支 付 内容 2 第一节 社会医疗保险支付概述 第二节 卫生服务供方支付方式 第三节 卫生服务需方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 第一节第一节 社会医疗保险支付概述社会医疗保险支付概述 3 社 会 医 疗 保 险 支 付 社会医疗保险支付概述 4 保险基金 费用筹集 费用支付 费用支付:是医疗保险职能最终实现的基本途径,是医疗保险改革中的 重点和难点 供方支付 需方支付 社 会 医 疗 保 险 支 付 社会医疗保险支付概述?定义?医疗保险机构在被保险人生病或需要接受卫生服务时，按
2、照事先规定的条件和待遇标准，向被保险人提供医疗服务或为其报销医疗费用的行为或过程。5 社 会 医 疗 保 险 支 付 6 医疗保险费用偿付的三角经济关系医疗保险费用偿付的三角经济关系 保险机构 被保险者 服务供方 政府 服务 自付费用部分 雇主 保险费 付费 保险人代替被保险人向服务提供者支付费用，即第三方付费方式。社会医疗保险系统中的三角四方关系 政府：组织 管理 监督 社 会 医 疗 保 险 支 付?社会医疗保险支付的作用 1.经济补偿：抵御风险，风险分担 2.费用控制：产生不同激励机制 3.影响资源配置：调节资源流向和配置 7 社会医疗保险支付概述 社 会 医 疗 保 险 支 付?社会医
3、疗保险支付的原则 1.以收定支，收支平衡 2.权利与义务相统一 3.合理偿付 4.合理分担 8 社会医疗保险支付概述 社 会 医 疗 保 险 支 付?社会医疗保险支付范围 1.药品目录 2.诊疗目录 3.医疗服务设施标准 4.急诊、抢救的医疗费用?e.g?9 社会医疗保险支付概述 社 会 医 疗 保 险 支 付 第二节第二节 卫生服务供方支付方式卫生服务供方支付方式 10 社 会 医 疗 保 险 支 付 卫生服务供方支付方式?社会医疗保险支付方式（供方）?指医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），直接对医疗服务提供方进行补偿和支
4、付的行为。11 付费方式 服务供方 被保险人 保险人 服务费用 服务提供 社 会 医 疗 保 险 支 付?供方支付方式?（一）按服务项目支付?（二）按人头付费制?（三）总额预算制?（四）按病种付费制（DRGs）?（五）按服务单元付费 12 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （一）按服务项目付费制（fee-for-service,FFS）?最传统、最广泛?由医疗保险机构根据医院送报的、记录病人接受服务项目及各项目收费标准的明细账向医疗单位支付医疗费用的一种付费方式。（属后付制）?e.g.?公费医疗、劳保医疗的报销制度公费医疗、劳保医疗的报销制度 卫生服务供方支付方式 13 社
5、 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?服务项目：劳务的计量尺度、医疗市场交换结算的依据、成本核算和调整收费标准的依据?保险机构根据患者在医院接受服务（如诊断、治疗、化验、药品和护理等）花费的费用，按收费单据报销?偿付费用数额取决于各服务项目的价格和实际服务量?属于典型的后付制。14 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点 1.实际操作方便，适用范围较广 2.支付者承担经济风险 3.供方无风险选择行为 4.可调动供方积极性 5.可充分满足需方要求 缺点 1.过度医疗，诱导需求 2.项目复杂，合理定价困难 15 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （二）按人
6、头付费制(capitation)?由医疗保险机构根据 供方服务的被保险者人数供方服务的被保险者人数，定期支付一笔固定的费用。在此期间，供方负责提供合同规定的一切医疗服务，超支不补，节余归已。?医疗机构收入与服务人数成正比；?医疗机构收益与在每个被保险人身上提供的服务量成反比；卫生服务供方支付方式 16 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?数据搜集：人数、年龄、性别、婚姻状况、社会经济状况、城市化、死亡率和发病率、残疾人数、没有康复的人数、滥用药物的人数和流行病学等指标?初始人头费：将疾病或意外的发生率与对卫生服务的利用结合起来，以每千参保人口的期望频率形式表示，也就是所谓的利用率。17
7、卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?人头费更新(Renewal Rate)?美国管理式医疗(Managed Care)：?1.在人头费的测算上，以最近三年的医疗费数据为基础，保证医疗费用相对的稳定性，?2.在权重上偏向于最近12个月的医疗费数据，以相对客观地反映医疗费用的真实走向 18 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?人头费更新(Renewal Rate)?上海普陀区公费医疗（门诊部分）：?1.依据前3年公费医疗门诊项目实际人均费用水平确定该区人头费起始基数；?2.然后按本年度区财政公费医疗经费的增长幅度核定当年人均付费标准；19 卫
8、生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?人头费更新(Renewal Rate)?普陀区公费医疗：?3.医疗保险办公室按当年人均付费标准，依据各约定医院的定点服务人群数，核准经费定额下拨到医院，由医院进行总量控制管理；?4.年终决算，结余存留医院，超支由医院承担，区财政不再追补。20 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点 1.预付制，控制费用效果较好 2.服务提供者承担经济风险，高度控制医疗机构的服务和费用 3.有利于开展预防工作，降低成本 缺点 1.可能出现降低医疗质量或减少服务提供的现象 2.医疗机构之间缺乏竞争，医务人员没有提高医务技能的积极性
9、3.供方有风险选择行为（拒诊、转诊）21 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （三）总额预算制(global budget)?由保险机构根据与医院协商确定的 年度预算总额进行支付。?医疗机构的收入只与预算总额相关，与服务量无关。?亏损部分医院自付。卫生服务供方支付方式 22 社 会 医 疗 保 险 支 付 （三）总额预算制(global budget)?预算总额影响因素：?医院规模?医院设备与设施情况?服务质量?服务地区人口密度?人群死亡率?是否为教学医院?上年度预算执行情况（赤字or结余）?通货膨胀率 卫生服务供方支付方式 23 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程：总
10、额预付的实施（方法+过程）及总额预付相关配套措施的实施。?总额预付的实施方法：1.支出上限制；2.支出目标制 1.支出上限制（expenditure cap，浮动点值，硬性）：?预先依据医疗服务成本及其服务量的增长，设定健康保险支出的年度预算总额；?医疗服务是以相对点数反映各项服务成本，惟每点支付金额是回顾性计价方式，由预算总额除以实际总服务量（点数）而得；24 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施方法：1.支出上限制（expenditure cap，浮动点值，硬性）：?当实际总服务量大于原先协议的总服务量时，每点支付金额将降低，反之将增加。?由于固定
11、年度预算总额而不固定每点支付金额，故可精确控制年度医疗费用总额。25 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施方法：2.支出目标制（expenditure target，固定点值，软性）：?预先设定医疗服务支付价格及医疗服务利用量可容许的上涨率；?当实际医疗服务利用量低于预先设定的目标值时，年度预算将会有结余；?当实际医疗服务利用量超过目标值时，超出部分的费用将打折支付，以适度反映医疗服务变动成本；?因此实际支出可能超出原先设定目标。26 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施过程 1）技术分析 2）总额协定 3）制
12、度调整 27 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施过程总额预付的实施过程 1.技术分析：先利用技术分析医疗费用成长的趋势，并考量影响医疗费用成长的相关因素，如：?人口因素：包括人口成长与人口结构的改变；?经济因素：包括经济成长、薪资所得、物价指数等；?其他因素：包括医疗品质提升及科技发展等。28 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施过程总额预付的实施过程 2.总额协定：预算程序常常采取协商的形式?协商在筹资方和接受预算的服务提供者间进行；?协商内容：?共同协商医疗给付增减和品质提升的幅度；?在医疗费用总额设定公
13、式中，考量医疗科技及品质所需的经费需求。29 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?总额预付的实施过程总额预付的实施过程 3.制度调整：支付标准的修订、支付基准的改革、医疗机构服务成本与品质管理资讯的透明化等。?若年终预算超支：?过去：通常由额外资金来弥补；?现在：降低下一年预算的增长率,有时降到零增长或负增长 30 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?配套措施的实施 1.微观配套策略?总额支付制度作为宏观调控手段，必须透过支付基准等改革，例如实施DRGs、Capitation 等微观配套策略，提升服务效率，有效减少浪费，达到改变医师诊疗行为的目的。
14、31 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?配套措施的实施 2.建立医疗质量监控系统?为避免医疗机构减少必要服务以提高单位报酬，保险机构应建立医疗质量监控系统，确保医疗服务质量及民众就医可及性。?全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技全国性卫生政策对医院、医师人力、病床及高科技等资源亦同步规划，使医疗资源合理分布与配置，避免资源浪费。32 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?配套措施的实施 3.卫生服务提供者自律措施?总额支付制度下，医疗专业团体须实施自律措施，使审查及稽核作业更为制度化，透过档案分析资料的反馈，发挥同侪制约精神，合理控制费用并提升品质。
15、33 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?配套措施的实施 4.合理调整费率?总额支付制度虽可适度控制医疗费用成长，但目前医疗费用成长远高于保险费收入。长期而言，仍会有财务缺口。?应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时应落实财务责任制度，于符合保险费率调整要求时，即进行费率调整，或采取其他财务配套措施，以维持财务收支平衡。34 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点 1.控制费用效果较好 2.费用结算简单，管理费用低 3.服务提供者有控制费用的动力 缺点 1.合理确定预算比较困难 2.医疗服务技术更新受限 3.降低医院提供服务的积极性与主动性（服务数量
16、与质量降低）35 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （四）按病种付费制(diagnosis related groups,DRGs)?根据国际疾病分类法（eg.ICD-10）将住院病人的疾病按诊断分为若干组，每组又根据疾病的 轻重程度及有无合并症、并发症分为若干组，分别对每一组的不同级别定价，按这种价格向医院一次性支付。?最早在1983年，美国，Medicare 36 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?DRGs基础：疾病诊断和编码?亦为决定患者支付DRGs组别的依据?因此DRGs实施，必须依照临床诊疗规范，制定入、出院标准和必做项目等诊疗标准，
17、从而保证患者的权益?医院要在DRGs预付制度下控制医疗成本，必须在临床诊疗规范的指南下确定本院的临床路径管理 37 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?DRGs关键环节：病种成本的核算?需建立科学的病种核算系统?案例：美国 38 卫生服务供方支付方式 39 美国DRGs成本确定方法 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点 1.控制患者每次住院费用，促使医院提高工作效率，降低成本，缩短住院天数 2.提高医院的诊断治疗水平 3.有利于医院标准化管理 4.不存在风险选择 缺点 1.“诊断升级”，夸大病人病情 2.“分解住院”，诱导病人手术或住院 3.为降低成本，减少使用高新
18、技术和必要服务，降低医疗质量 4.要求完善的疾病费用信息，管理成本较高 5.不愿接收重症患者 40 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （五）按服务单元付费制(flat rate)?也称按定额付费制，是指按预先规定的 住院床日费用标准支付住院病人每日的费用；?按预先规定的诊次费用标准支付门诊病人费用；?服务单元：每住院床日、每门诊人次；?在按服务单元支付方式下，同一医疗机构所有病人的每住院日费用或诊次费用相同，与治疗实际花费无关。卫生服务供方支付方式 41 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程?关键环节：制定服务单元的标准?案例：深圳 42 卫生服务供方支付方式 社 会
19、医 疗 保 险 支 付?实施过程?医疗机构分类标准?医院大小?级别?规模?分别计算各类、各家医院的平均服务单元付费标准 43 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程 1.去除每一个服务单元中非医疗保险服务项目?即医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录及基本生活服务设即医疗保险基本药品目录、诊疗项目目录及基本生活服务设施项目目录之外的项目施项目目录之外的项目 2.将近三年的筛选后的社会人群的每一服务单元的费用相加得到P（不分病种和其他生物学特征，如年龄、性别）44 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程 3.将P除以同期的服务数量Q（即P/Q），即得到
20、某一个定点医疗单位的平均服务单元费用标准；4.对平均服务单元费用标准每两年调整一次，调整主要依据 45 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程 4.调整主要依据（1）医疗保险近两年的覆盖范围和参保率，缴费水平，医疗保险的收支比例；（2）社会经济发展的主要指标，如GDP的增长情况、上两年度城镇职工年平均工作增长情况、物价指数尤其是医疗卫生分类物价指数变动比例；46 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付?实施过程 4.调整主要依据（3）各定点医疗单位提供医疗服务的情况，如标准的执行情况，超标率，在执行标准过程中的医疗服务质量及考核计分情况，非医疗保险病人（社
21、会人群）的平均服务单元费用，各定点医院，尤其是同级医院病例分型研究（病例分型指按病情轻重分为ABCD四型）；（4）人口学特征变化，如农村城市化后参保人群中中老年人群的比例上升；（5）医疗保险自身政策的调整，如药品和诊疗项目目录的扩大（6）医疗机构的基本信息，如床位变化情况、设备情况等；47 卫生服务供方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点 1.鼓励供方降低单位服务成本，提高工作效率，控制费用；2.方便结算，易于操作，管理成本相对较低；缺点 1.有诱导需求行为?不利于缩短平均住院日；?增加患者就诊次数；2.有风险选择行为?拒收危重患者；?降低服务水平；48 卫生服务供方支付方式 社 会
22、 医 疗 保 险 支 付 医疗服务价格、总费用与支付方式 49$/服务 x 服务数量/就医者 x 受益人数 按服务项目 按病种 按人头 总额预算 预定 后定 就医者/病人 x 病人数/受益者 x 人口规模 健康风险的人口 服务的密度 医疗总费用=社 会 医 疗 保 险 支 付 第三节第三节 卫生服务需方支付方式卫生服务需方支付方式 50 社 会 医 疗 保 险 支 付 卫生服务需方支付方式?社会医疗保险支付方式（需方）?医疗保险需方支付方式，指 医疗保险机构作为付款人，在被保险人获得医疗服务后，对被保险人在接受医疗服务时所消耗的经济资源（医疗费用），针对患者所进行补偿和支付的行为。51 社 会
23、 医 疗 保 险 支 付 卫生服务需方支付方式?社会医疗保险支付方式（需方）?方式:医疗保险费用支付的途径和方法?扣除保险方式起付线?共付保险方式共付法?限额保险方式封顶线?混合支付 52 社 会 医 疗 保 险 支 付 卫生服务需方支付方式 （一）扣除保险-起付线（deductibles）?指被保险人在就医时 先自付一定额度的医疗费用，其余费用全部或部分由保险机构支付。由被保险人自付的医疗费用额度，被称为 起付线或起保线。53 社 会 医 疗 保 险 支 付 扣除保险方式下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 起付线 54 个人自付 保险支付 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点：?管
24、理成本较少?增强被保险人费用意识，减少浪费?有利于保大病 55 关键（难点）：?起付线的确定?过低：费用约束力量弱?过高：抑制需求，小病变大病 存在问题?筹资不公平?道德损害：超过起付线后，过量服务利用。卫生服务需方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （二）共付保险（co-insurance）?又称按比例自付，是指保险机构和被保险人按一定比例共同支付医疗费用，这一定比例又称 共付率；?例如，共付率80，即个人支付80，保险机构支付20。卫生服务需方支付方式 56 社 会 医 疗 保 险 支 付 共付保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 57 个人自付 保险支付 社 会 医
25、 疗 保 险 支 付 优点：?促使被保险人寻求低价的医疗服务 58 关键（难点）：?共付率的确定?过高：抑制需求?过低：不利于费用控制 存在问题?对不同人群制定相同的共付率，不符合垂直公平原则。?解决：?分级共付?不同人群制定不同共付率 卫生服务需方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （三）限额保险-封顶线（ceiling,maximums）?保险机构为被保险人医疗费用补偿设立一个最高限额（封顶线），保险机构只支付限额内的医疗费用，超出限额的医疗费用由被保险人自己负担。?与扣除保险相反的费用分担方式 卫生服务需方支付方式 59 社 会 医 疗 保 险 支 付 限额保险制度下医疗费用分布示
26、意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 60 个人自付 保险支付 社 会 医 疗 保 险 支 付 优点?社会经济发展水平较低时，保证基本医疗服务?限制需方的过度利用和供方的过度供给?促进被保险人对疾病的早期防治，防止小病不治酿成大病 存在问题?从保险本质来看，大病、重病的发生概率小，但经济风险高，是所有医疗服务中最符合保险原理、最需要保险的部分，在保险方式单一的情况下，难以对大病、重病医疗提供有效保障。61 卫生服务需方支付方式 社 会 医 疗 保 险 支 付 （四）混合保险?混合保险就是将上述 扣除保险、共付保险和限额保险的内容结合起来应用的费用分析方式。?对费用控制力度较强。卫生服务需方支付方式 62 社 会 医 疗 保 险 支 付 混合保险制度下医疗费用分布示意图 医疗费用 0 发生概率 封顶线 起付线 63 医疗费用 最高限额以上 起付标准以下 起付标准以上 最高限额以下 当地职工年平均工资4倍左右 当地职工年平均工资10%左右 主要从统筹 基金中支付 （个人承担 一定比例）从个人账户中支付 或 由个人支付 可以通过商业 医疗保险 等途径解决 64 社 会 医 疗 保 险 支 付 65 谢谢 谢！谢！
