1、药物在围手术期2药物在围手术期3药物在围手术期 1.4药物在围手术期1、988988年，解放军第一届普外科围手术期学年，解放军第一届普外科围手术期学术讨论会确定围手术期的概念术讨论会确定围手术期的概念5药物在围手术期非围手术期非围手术期非围手术期非围手术期入院入院出院出院6药物在围手术期 SSI的概念比的概念比“伤口感染伤口感染”要宽要宽，又比，又比“手术后感染手术后感染”的概念要窄的概念要窄SSISSI约占全部医院感染的约占全部医院感染的15%15%，约占外科病人医院感染的，约占外科病人医院感染的35%35%40%40%延长住院时间、增加住院费用的情况延长住院时间、增加住院费用的情况7药物在
2、围手术期8药物在围手术期 9药物在围手术期10药物在围手术期 据据Cruse统计统计1、清洁切口感染发生率为、清洁切口感染发生率为1%2、清洁、清洁-污染切口为污染切口为7%3、污染切口为、污染切口为20%4、污秽、污秽-感染切口为感染切口为40%不同切口的感染率有显著不同不同切口的感染率有显著不同11药物在围手术期 12药物在围手术期 4 预防性应用抗菌药的适应症预防性应用抗菌药的适应症13药物在围手术期u类类切口手术类型切口手术类型u人体人体无无菌部位菌部位u局部局部无无炎症、无损伤炎症、无损伤u不涉及不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通的器官呼吸道、消化道、泌尿生殖道等与外界相通
3、的器官u切口级别切口级别 类类-清洁级清洁级14药物在围手术期u用药原则用药原则u提倡不进行预防用药提倡不进行预防用药!！u仅在下列情况时仅在下列情况时u手术范围大、时间长、污染机会增加；手术范围大、时间长、污染机会增加；u手术涉及重要脏器；手术涉及重要脏器；u异物植入手术异物植入手术u高龄或免疫缺陷者等高危人群高龄或免疫缺陷者等高危人群15药物在围手术期 切口级别切口级别 类类-清洁清洁-污染级污染级 用药原则用药原则需预防需预防用抗菌药物用抗菌药物 手术类型手术类型 由于手术部位由于手术部位存在存在大量人体寄殖菌群大量人体寄殖菌群 可能污染手术野可能污染手术野16药物在围手术期 切口级别切
4、口级别 类类-污染级污染级 用药原则用药原则需预防需预防用抗菌药物用抗菌药物 手术类型手术类型 由于胃肠道、尿路、胆道由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出体液大量溢出或开放或开放性创伤未经扩创等已造成性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染手术野严重污染手术手术 17药物在围手术期预防性应用抗菌药的适应症预防性应用抗菌药的适应症 1、类清洁类清洁-污染切口及部分污染切口及部分类（污染）切口手术，主类（污染）切口手术，主要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道要是进入胃肠道（从口咽部开始）、呼吸道、女性生殖道的手术；的手术；2、使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置、使用人工材料或人
5、工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术，人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大换术，人工血管移植术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；块人工材料修补术；3、清洁大手术、手术时间长、创伤较大、或一旦感染后、清洁大手术、手术时间长、创伤较大、或一旦感染后果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分果严重者，如开颅手术、心脏和大血管手术、门体静脉分流术或断流术、脾切除术；流术或断流术、脾切除术；4、病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、病人有感染高危因素如高龄、糖尿病、免疫功能低下、营养不良等。营养不良等。此外，经检测认定在病区内某种致病菌所致此外，经检测认定在病区内某
6、种致病菌所致SSI发病率异发病率异常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。常增高时，除追究原因外应针对性预防用药。18药物在围手术期19药物在围手术期容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（1 1）病人因素病人因素高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感高龄、营养不良、糖尿病、其他部位有感染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧染灶、已有细菌定植、免疫低下、低氧血症血症20药物在围手术期术前处理术前处理术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过术前住院时间过长、用剃刀剃毛、剃毛过早、手术野卫生状况差（术前未很好沐早、手术野卫生状况差（术前未很好沐浴）、对有指征者未用抗生素预防浴）、对有
7、指征者未用抗生素预防容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（2 2）21药物在围手术期手术情况手术情况手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、手术时间长、术中发生明显污染、置入人工材料、组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存组织创伤大、止血不彻底、局部积血积液、存在死腔和在死腔和/或失活组织、留置引流、术中低血压、或失活组织、留置引流、术中低血压、大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器大量输血、刷手不彻底、消毒液使用不良、器械敷料灭菌不彻底械敷料灭菌不彻底容易导致手术部位感染的危险因素（容易导致手术部位感染的危险因素（3 3）22药物在围手术期23药物在围手术期
8、24药物在围手术期 3 3、传统的术前传统的术前1 1日剃毛已证明是外科领域日剃毛已证明是外科领域的一个误区的一个误区。25药物在围手术期26药物在围手术期美国美国CDCCDC手术部位感染预防指南手术部位感染预防指南(1999)(1999)术前病人准备术前病人准备 及早发现及治愈远离手术部位的感染。（及早发现及治愈远离手术部位的感染。（IA）除非影响手术，不需去除毛发。（除非影响手术，不需去除毛发。（IA）如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好如需去除毛发，须在术前短时间内进行，最好 用电剪。（用电剪。（IA）3.1%vs7.1%vs20%27药物在围手术期28药物在围手术期 1.2 4.4
9、.预防用药给药剂量预防用药给药剂量 5.5.预防用药预防用药给药的持续时间29药物在围手术期1.针对的是正常菌群的污染。针对的是正常菌群的污染。择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，择期手术且手术前住院期间，所住病房经监测，证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药证实某种耐药菌处于高发状态时则应包括该耐药菌可能引起的污染。菌可能引起的污染。应选择杀菌剂应选择杀菌剂30药物在围手术期选择相对广谱选择相对广谱 （能覆盖大多数（能覆盖大多数SSI SSI（Infection of Surgical SiteInfection of Surgical Site）病原菌）、有效（杀菌剂）、）病原菌
10、）、有效（杀菌剂）、安全、价廉的药物安全、价廉的药物头孢菌素列为首选头孢菌素列为首选（1 1）心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术心血管、头颈、胸腹壁、四肢手术，首选一代头孢首选一代头孢（葡萄球菌）（葡萄球菌）（2 2）进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染革兰氏阴性杆菌，多使用二、三代头）进入腹、盆腔空腔脏器的手术，主要感染革兰氏阴性杆菌，多使用二、三代头孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻污；孢菌素如头孢呋辛、头孢曲松、头孢噻污；（3 3）下）下消化道、消化道、某些妇科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术易有厌氧菌感染，需同某些妇科手术及经口咽部粘膜的头颈部手术易有厌氧菌感染，需同时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，
11、一般是在第时覆盖肠道杆菌及厌氧菌，一般是在第二二、三代头孢三代头孢菌素基础上加用针对厌氧菌菌素基础上加用针对厌氧菌的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林；的甲硝唑；或用同时具有抗厌氧菌活性的哌拉西林；（4 4）肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中生成较高浓度的头孢曲松或头孢）肝胆系统手术，可用能在肝、胆组织和胆汁中生成较高浓度的头孢曲松或头孢哌酮。哌酮。但不同地区和医院但不同地区和医院SSI SSI 病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物应充病原菌的分布及其耐药状况存在差异，选择预防药物应充分考虑各自特点。分考虑各自特点。31药物在围手术期头孢头孢2 2代（头孢呋辛）对代（头
12、孢呋辛）对G G+球菌和球菌和G G-杆菌都具有杆菌都具有强的杀菌活性（强的杀菌活性（“平衡型平衡型”），特别适用于清），特别适用于清洁洁-污染手术的预防污染手术的预防氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（氨基糖苷类有耳肾毒性，选择时应注意（特别特别注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起注意：本类药品有神经肌肉阻滞作用，可引起心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用心肌抑制、呼吸衰竭，禁与肌松剂合用）一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术一般不用喹诺酮类药物，但可用于泌尿系手术32药物在围手术期33药物在围手术期不推荐用于预防用药的抗菌药不推荐用于预防用药的抗菌药35药物在围手术期万古霉素不应常规
13、手术预防使用36药物在围手术期37药物在围手术期 万古霉素的不适应证为:中心或周围静脉导管留置的全身或局部预防用药;腹膜透析、血液透析、低体重新生儿的预防用药;MRSA带菌者的清除和肠道清洁;粒细胞减低伴发热患者的经验治疗;单次血培养为凝固酶阴性葡萄球菌，不能排除污染者;假膜性肠炎作为首选药物;局部冲洗。38药物在围手术期39药物在围手术期胃十二指肠手术胃十二指肠手术 革兰阴性杆菌，链球菌革兰阴性杆菌，链球菌 头孢呋辛；头孢美唑头孢呋辛；头孢美唑 口咽部厌氧菌口咽部厌氧菌(如消化链球菌如消化链球菌)胆道手术胆道手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢哌酮；头孢曲松或头孢哌
14、酮；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢呋辛头孢呋辛阑尾手术阑尾手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢呋辛或头孢噻肟；头孢呋辛或头孢噻肟；(如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）甲硝唑甲硝唑结、直肠手术结、直肠手术 革兰阴性杆菌，厌氧菌革兰阴性杆菌，厌氧菌 头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或 (如脆弱类杆菌）如脆弱类杆菌）头孢噻肟；甲硝唑头孢噻肟；甲硝唑泌尿外科手术泌尿外科手术 革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌 头孢呋辛；环丙沙星头孢呋辛；环丙沙星妇产科手术妇产科手术 革兰阴性杆菌，肠球菌革兰阴性杆菌，肠球菌 头孢呋辛或头孢曲松或头孢呋辛或头孢曲松或 B族链球菌，厌氧菌族链球菌，厌氧菌 头孢噻
15、肟；头孢噻肟；+甲硝唑甲硝唑40药物在围手术期41药物在围手术期42药物在围手术期若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再若病人有明显感染高危因素或使用人工植入物，可再用用1 1次或数次次或数次，但继续用药数天甚至直到拆线是没有必，但继续用药数天甚至直到拆线是没有必要的，并不能进一步降低要的，并不能进一步降低SSISSI发生率；发生率；严重污染或已有感染或脏器穿孔者（严重污染或已有感染或脏器穿孔者（类切口），手类切口），手术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用术后应继续以治疗为目的使用抗生素，不作用预防用药药。43药物在围手术期Classen DC,et al:Neng J Me
16、d 1992 287例清洁或清洁例清洁或清洁-污染手术污染手术,分为分为4组组,用药时间不同用药时间不同,感染感染率不同率不同 使用时间使用时间 术前术前2-24h 术后术后0-3h术后术后3-24h感染率感染率 3.8%1.4%3.3%44药物在围手术期2 24848例开放性骨折随机双盲研究（例开放性骨折随机双盲研究（Dellinger.Dellinger.Arch Surg,1988,123:339Arch Surg,1988,123:339）表明，用药表明，用药5 5天并不天并不 比单次用药好比单次用药好抗生素抗生素用药期限用药期限感染发生率感染发生率头孢尼西头孢尼西单次单次14%14%
17、头孢尼西头孢尼西5 5天天14%14%头孢孟多头孢孟多5 5天天11%11%P0.0545药物在围手术期 只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药只有在应用不宜静推或快速静滴的抗菌药物作手术预防时，其给药时间方应在术前物作手术预防时，其给药时间方应在术前1小时给药。小时给药。46药物在围手术期4 4、预防用药预防用药给药剂量 抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正抗菌药物的剂量必须根据患者的体重校正后或体质指数的情况足量使用后或体质指数的情况足量使用；也不必使用严重感染的剂量；也不必使用严重感染的剂量；47药物在围手术期5 5、预防用药预防用药给药的持续时间 手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。目的：消灭可能污染的细菌 特殊的清洁手术及清洁-污染手术：24小时，个别情况可延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。目的：清除可能已定植的细菌。48药物在围手术期49药物在围手术期
