1、膀胱癌放射治疗复旦大学附属肿瘤医院梅 欣1 肾上腺 输尿管 阴茎泌尿及男性生殖系统解剖2 肾脏位于腹膜后间隙脊柱两侧旁，左肾上极位于第 11胸椎下缘，下极位于第2腰椎下缘 右肾上极平第 12胸椎，下极平第3腰椎水平 右肾比左肾略低1-2cm。肾脏解剖3膀胱解剖 膀胱位于盆腔前部腹膜外 顶部和上部有腹膜覆盖 下外侧与肛提肌、闭孔内肌和腹膜相连 后部 男性：直肠膀胱凹陷 女性：子宫及阴道前壁 黏膜层、黏膜下层和肌层 三角区收集支、底部和后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。4解剖 淋巴引流：三角区收集支、后壁收集支、前壁收集支等回流入髂内、外和骶部淋巴结。5解剖 在肌层外为脂肪蜂窝组
2、织及覆盖于膀胱顶部的腹膜。内腔可分为三角区、三角后区、颈部、两侧壁及前壁。其好发部位为内腔可分为三角区、颈部、两侧壁。6流行病学（一）发病率：为泌尿系统常见肿瘤之一，在男性高发，男女比例为3：1，男性泌尿生殖肿瘤中，仅次于前列腺癌，位居于第二位。好发年龄为50-70岁。发病率为男性8/10万、女性2.5/10 万。占全部恶性肿瘤的1.5%(2-3%)左右，7 美国、欧洲、北美和澳大利亚的发病率都逐年上升。在我国泌尿系统肿瘤中，膀胱癌的发病率也在逐年上升，为死亡率最高的十种肿瘤之一。891011 Tis,Ta,or T1 :70%T2T4 :20%Metastatic :10%12病因1 长期接
3、触芳香族类物质：如苯胺类（存于染料、皮革、油漆、橡胶等中）2 吸烟：在吸烟患者尿中检测出色氨酸的代谢物增加50%。3 体内色氨酸代谢异常：4 长期膀胱黏膜遭受慢性刺激：感染、结石。13病因5 某些药物的长期服用：如 非那西叮类。6 寄生虫病：如埃及血吸虫。7 与种族和环境因素有关 目前较普遍认为：病毒或某些化学致癌物质作用于人体的原癌基因，使其激活成为癌基因。14病理良性肿瘤：1 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤 2 泌尿上皮（移行细胞）乳头状瘤，内翻型 3 鳞状细胞乳头状瘤 4 绒毛性腺瘤15上皮来源肿瘤（98%）移行细胞癌：95%，其中实体（浸润性癌）恶性程度高 鳞形上皮细胞癌：高度恶性、浸润
4、深、转移早，不易治愈；腺癌：很少见，长发生于脐尿管的残留处；非上皮来源肿瘤 横纹肌和平滑肌肉瘤：多见于男性儿童和青年，浸润广泛、转移早，为致命病变；原发性恶性淋巴瘤、癌肉瘤、神经纤维瘤、血管瘤均少见；嗜铬细胞瘤常伴有高血压病理WHO分级：移行上皮癌，3级，分级与浸润性成正比16如何理解肿瘤的分级与分期？肿瘤分级（Grade）是指肿瘤的分化程度，是肿瘤恶性程度的等级。只有通过病理检查才能对肿瘤进行分级。肿瘤分期（Stage）是指肿瘤浸润的深度和广度，是肿瘤发展的进度指标。分期方法：临床分期 病理分期 （Clinic Stage）（Pathology Stage）17肿瘤分级、分期的临床意义 判断
5、预后 便于比较研究：诊断、疗效分析 指导治疗 膀胱肿瘤分级的临床意义 表浅性与浸润性 高级别与低级别18 分期规则：T 物理学检查，影像学和内窥镜检查 N 物理学和影像学检查 M 物理学和影像学检查 局部淋巴结：指真正的盆腔淋巴结（位于髂动脉分叉以下，左右侧不影响分期）分期19分期TNM临床分期（2002年）T-原发肿瘤：m加在T后，表示多发肿瘤；is表示伴有原位癌。TX原发肿瘤不能确定 T0 无原发肿瘤证据 TA无侵润的乳头状癌 Tis 原位癌20分期 T1肿瘤侵润上皮下结缔组织 T2肿瘤侵润肌层 T2a肿瘤侵润浅肌层（内侧肌层的1/2）T2b肿瘤侵润深肌层（外侧肌层的1/2）T3肿瘤侵润膀
6、胱周围组织 T3a 显微镜下所见 T3b 肉眼所见21分期 T4 侵犯以下器官：前列腺、子宫、阴道、盆壁、腹壁 T4a 肿瘤侵润前列腺或子宫或阴道 T4b 肿瘤侵犯盆壁或腹壁N-局部淋巴结 NX局部淋巴结不能确定 N0 无局部淋巴结转移22分期 N1 单个淋巴结转移最大直径=2 CM N2 单个淋巴结转移最大直径2-5 CM或多个淋巴结转移最大直径=5 CMM-远处转移 MX 不能确定远处转移 M0 无远处转移 M1 有远处转移23分期 PTNM 病理分期：pT pN和pM与T、N、M相对应 G-组织学分级 GX 分级不能确定 G1 分化好 G2 中等分化 G3-4 分化差/不分化24分期 0
7、a 期 Ta N0 M0 0is 期 Tis N0 M0 I 期 T1 N0 M0 II 期 T2a N0 M0 T2b N0 M0 III 期 T3ab N0 M0 T4a N0 M0 IV 期 T4b N0 M0 T N1-3 M0 T N M125症状1 间隙性无痛性肉眼血尿是典型和常见的症状，80%的病人可出现。2 尿路刺激症状：伴有感染、肿瘤位于膀胱三角区时可较早出现，否则，出现此症状时可能为晚期。3其他症状：少数膀胱肿瘤较大，或肿瘤发生在膀胱颈部，或血块形成，可发生尿路梗阻、排尿困难甚或出现尿潴留；当肿瘤伴有膀胱结石时，会出现尿痛和血尿等膀胱结石的症状；4 晚期症状：膀胱癌可发生盆
8、底周围浸润或远处转移而发生相应的症状26诊断原则：首先采用无痛的、简单的和无创伤性的检查，然后采用创伤性的检查；同时不能满足于临床诊断，在治疗前要取得病理结果。诊断27诊断完善如下的检查：尿液常规和脱落细胞检查：收集第二次新鲜尿液送检，连续3天。检出阳性率为50-80%28诊断1 对于临床怀疑为肿瘤的病例，都应进行2 可明确肿瘤的部位、形态、单发或多发、3 病理诊断明确，尤其可了解肿瘤的分化程度、局部扩展的范围和淋巴、血管侵润情况，膀胱镜检29临床诊断步骤：1.病史、症状和体格检查；2.尿液常规检查；3.尿液浓缩找病理细胞（连续三天,检出阳性率为50-80%）4.膀胱镜检查和肿瘤组织活检 5.
9、尿路平片和静脉肾盂造影 6.B超和盆腔CT/MR检查诊断30影像学检查 B 超检查：可作为常规的筛选检查，其诊断正确率与肿瘤的大小成正比，肿块直径大于0.5cm，其检出率高。CT 检查：对腔内生长的肿瘤和转移淋巴结的诊断准确率在80%左右，有助于膀胱肿瘤的准确分期。31MRI检查：T1加权 有助于检查扩散至邻近脂肪的肿瘤、淋巴结转移以及骨转移情况；T2加权 有助判断是否存在肌层侵犯；有助于肿瘤分期。动态MRI准确性优于非增强MRI。ECTPET/CT 影像学检查32治疗33治疗根据肿瘤分期（TNM）、分级、肿瘤大小、数目、复发性等决定治疗方法的选择。分期Tis：经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT
10、）+卡介苗膀胱灌注；分期TA、单发、分级G1或G2：TURBT,加或不加术后24小时内单次膀胱腔内化疗34治疗分期TA、多发、分级G3或复发性：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、单发、分级G1或G2：TURBT+膀胱腔内化疗或免疫治疗；分期T1、多发、分级G3或复发性：有争论，有 的采用TURBT+术后膀胱腔内化疗或免疫 治疗；有人主张开放手术甚至根治性膀胱 切除术；35治疗分期T2-T4，N0和M0：可分别选择：单用根治性膀胱切除术；新辅助全身化疗+根治性膀胱切除术；根治性膀胱切除术+辅助性全身化疗；新辅助全身化疗+放疗或化疗。任何T，但N+，M+：全身化疗+选择性手术或放疗。3
11、6治疗37手术治疗 经尿道膀胱肿瘤切除术（TURBT）：适合于病变表浅，非浸润性肿瘤，起到诊治结合的作用。38术后膀胱灌注治疗 1 化疗药物灌注：可选择的药物有-羟基喜树碱、MMC、DDP、ADM等。方法：先排空膀胱，然后注入药物-每15分钟变换体位一次，至少维持2小时。疗程：每周一次，10-12次后改为每月一次，总疗程为2 年。2 其他的药物：如卡介苗。39膀胱癌的放射治疗膀胱癌的放射治疗 要不要放疗？如何放疗？40膀胱癌的放射治疗膀胱癌的放射治疗 要不要放疗？如何放疗？41单纯放疗单纯放疗42单纯放疗单纯放疗5年年OS：首选放疗：首选放疗：35%,被动选择放疗：被动选择放疗：25%43预后
12、相关因素：预后相关因素：T分期、病理类型、病理分级、分期、病理类型、病理分级、CIS、多发、多发 肾积水、肾积水、Cr44The Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)保留膀胱的治疗策略：多学科综合治疗，必须最大程度的 TURBT,辅助联合化疗的放射治疗.CR：6187%45 化疗：卡铂、顺铂、5-Fu、多西他赛等 放疗：全膀胱及盆腔淋巴结：45-54Gy 膀胱加量：55.859.4 Gy 常规分割或是超分割治疗模式 6-8周后膀胱镜评价疗效，决定是否行膀胱根治手术The Radiation Therapy Oncology Group(RTOG)46Se
13、veral investigative protocols of RTOG RTOG 85-12：induction radiotherapy with cisplatin(day 1 and 22).RTOG 88-02：evaluated the toxicity of adding neoadjuvant CMV to the combined treatment.RTOG 89-03：a randomized Phase III trial to assess the efficacy of neoadjuvant CMV.RTOG 95-06：evaluated the accele
14、rated,hypofractionated scheme.RTOG 97-06：hypofractionated radiotherapy but at a slightly lower daily dose RTOG 99-06：paclitaxel，cisplatin and gemcitabine in the adjuvant setting（leading to an excellent CR rate of 87%）.47 The OS：39 63%Preservation of the bladder：36 43%The rate of recurrence：2860%Salv
15、age cystectomy：2445%4849放射治疗与化疗、放射治疗与化疗、TURBT的联合的联合CR rates：50 75%.5 year OS：39 58%,45 year survival rate with native bladder preservation：36 41%.50放射治疗与化疗、放射治疗与化疗、TURBT的联合的联合51不足不足 挽救性的膀胱切除术：25 50%急性放射性膀胱炎和直肠炎：膀胱挛缩(grade 4)：02%膀胱容积减少(grade 3):9%52NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline53NCCN 2011 Bladde
16、r Cancer Guideline54NCCN 2011 Bladder Cancer Guideline5556膀胱癌的放射治疗膀胱癌的放射治疗 要不要放疗？如何放疗？57二维时代膀胱癌放射治疗二维时代膀胱癌放射治疗照射野的选择：（1）三野照射：单一前野+双侧野 单一前野+后双斜野 （2）四野“盒式”照射：前 后 左 右58具体射野界如下：上界L5下缘 下界闭孔下缘 两侧界真骨盆外1-2cm 使用两侧野时，前界耻骨联合前1cm 后界后界-男性为直肠前1/3 女性为阴道后壁 可摄定位片，以股骨为标志剂量：盆腔大野45Gy/4.5w，然后缩野至肿瘤区域总TD65Gy/6.5w放射治疗59膀胱癌
17、适形放疗的挑战膀胱癌适形放疗的挑战 膀胱是一个移动、形状会改变的器官 膀胱内储存的尿量不同 周围正常组织和器官的活动60内在靶体积（internal target volume,ITV）补偿器官/靶区运动，包括放疗分次间运动和放疗分次内运动：放疗分次间运动包括每日器官/靶区充盈，例如直肠或膀胱、体重丢失或增加、放疗剂量诱导的器官/靶区运动如肿瘤生长或缩小、肺膨胀不全后的再膨胀、放疗剂量引起的器官充盈以及因患者意识状态和配合程度引起器官/靶区形状和位置变化。61ITV概念的出现概念的出现62膀胱的变化情况膀胱的变化情况 Turner等：60%：1.5cm。最大移动距离为2.7厘米 Pos等：65
18、%PTV的外侧。Pinkawa等：前壁、头侧：15mm和21mm Fokdal等：平均容量为140ml（54264ml）63膀胱的变化情况膀胱的变化情况 Meijer等等 利用利用CT和和EPID测量了膀胱运动的不测量了膀胱运动的不确定性。膀胱容量平均为确定性。膀胱容量平均为130ml（71252ml）。）。膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁，其平膀胱动度主要出现在膀胱的上壁和后壁，其平均变化在均变化在2.0和和1.4cm。为了减少各个方向的不。为了减少各个方向的不准确，外扩准确，外扩1cm的安全边界是必须的。的安全边界是必须的。64CTVITVPTV CTV向外扩1.52cm做为PTV 不均
19、匀外扩勾画ITV：Inferior：10mm，Superior：20mm，Left：11mm，Right：8mm，Anterior：20mm，Posterior：14mm 65 CTV外扩：治疗期的膀胱的漏照，并存在较大范围的正常组织的照射体积。CTV不均匀外扩：膀胱的覆盖较好，也存在较大范围的正常组织的照射体积。66个体化确认膀胱的ITV67剂量和分割 1 分段放疗：De.Nev.W总结147 例 T2-3期膀胱移行细胞癌的治疗结果：治疗方法 病例数 疗程 3年局控率 连续放疗 92 15-44 80%分段放疗 55 45-74 54%75 36%认为仅适合于年龄大,或急性反应大时.68剂量
20、、分割 2 大分割：分析96 例伴有肌侵犯，年龄大（中位 80岁）的膀胱癌，采用大分割放疗（7 GY/3FX或5 GY/4FX）的结果：出现IV 级或IV以上的急性反应的病例有22 例，中位生存27 月。由此，大分割不可取。69超分割 Littbrand 对于晚期膀胱癌77例使用超分割照射，1.0 Gy/Fx tid ，TD 84Gy,急性反应比常规治疗高，但无显著性的差别，病人都能耐受，长期疗效有待于随访。目前仍未明确膀胱组织是否属于晚期反应组织，所以超分割是否能够提高长期疗效，仍然需要进一步研究。70放射反应 1 急性反应：放射性膀胱炎-多饮水、抗炎治疗、镇静 肠炎-对症处理 2 晚期反应：膀胱萎缩、血尿、溃疡、瘘管等，需要手术治疗。71 whole-bladder or partial-bladder：6465 Gy in 36 daily fractions 4042 Gy in twice-daily fractions Radiation Therapy Oncology Group Grade 3 toxicity in 4 个疗程者,其危险性上升二倍74
