1、1肺 结 核 Pulmonary Tuberculosis3肺结核肺结核(pulmonary tuberculosis)(pulmonary tuberculosis)是由是由结核杆菌结核杆菌 侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的侵犯肺部引起的慢性、特异性感染的传染病。传染病。主要病理改变是主要病理改变是:结核结节，干酪坏死和空洞结核结节，干酪坏死和空洞结核病概述4结核病概述1960 1985 化疗时代 95%以上治愈 痨病无药可治全球性 复燃WHO于1993年4月向世界宣布：每年3月24日定为 “世界防治结核病日”5传染源传染源传播途径传播途径(飞沫飞沫)易感人群易感人群影响传染性的因素化学治疗
2、菌量、密切程度、时间传染病学痰中排菌者痰中排菌者61.1.免疫反应免疫反应 细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和吞噬细胞功能增强细胞免疫，表现为淋巴细胞致敏和吞噬细胞功能增强2.2.迟发性变态反应迟发性变态反应 T T淋巴细胞介导的超敏反应淋巴细胞介导的超敏反应。在变应原作用下形成致敏淋在变应原作用下形成致敏淋巴细胞巴细胞，当再次接触当再次接触相同相同变应原时变应原时，可表现出一种可表现出一种迟缓迟缓的的(至至少约少约1212小时后才出现反应，小时后才出现反应，24247272小时达高峰小时达高峰)、以单个核、以单个核细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部变态反应性炎症细胞浸润和细胞变性坏死为特征的局部
3、变态反应性炎症。3.KOCH3.KOCH现象现象结核病的发生与发展（1 1）人体感染结核分枝杆菌病后的反应）人体感染结核分枝杆菌病后的反应7结核病的发生与发展Koch现象1014天局部红肿、溃烂、深溃疡不愈合23天局部红肿、表浅溃烂、较快愈合未感染感染过播散无播散8结核病的发生与发展（1 1）人体感染结核分枝杆菌病后的反应）人体感染结核分枝杆菌病后的反应（2 2）原发感染与继发感染）原发感染与继发感染原发感染：首原发感染：首次感染结核杆菌引起的病变称为原发灶。结 核杆菌很快侵入淋巴管，循淋巴流到所属肺门淋巴结，引起结核性淋巴管炎和淋巴结炎，表现为淋巴结肿大。肺的原发灶、肿大的气管、支气管、淋巴
4、三者合称为原 发综合征，是原发性肺结核病的病变特点。继发感染：继发感染：原发性结核感染时期遗留下来的潜在病灶中的 结核分枝杆菌重新活动而发生的结核病。或再感染引起9二、临床表现（一）症 状 1.呼吸系统症状咳嗽、咳痰：以轻度刺激性干咳为主咯血：少数严重者可大量咯血 胸痛：炎症波及壁层胸膜呼吸困难：重症及结核性胸膜炎大量胸腔积液 2.全身症状午后低热盗汗、乏力、纳差、体重下降、月经失调等临床表现10（二）体征 阴性或湿啰音 肺实变体征：语颤增强、扣浊 胸腔积液体征 气管、纵隔移向健侧 患侧呼吸运动减弱，语颤消失 积液区叩诊呈浊音或实音 听诊：呼吸音减弱或消失11实验室及其他检查（一）痰结核菌检查
5、确定诊断、传染性及治疗的主要指标检查方法1.痰涂片检查2.结核菌培养 金标准金标准 药敏 时间长（26周）12 （二）影像学检查 胸部X线检查 胸部CT13（三）结核菌素试验-感染感染结核杆菌PPD试验：0.1ml(5IU)ih 左前臂曲侧 4872h 测量硬结硬结 (横径+纵径)/阴性 4mm 弱阳性 59mm 阳性 1019mm 强阳性 20mm or 20mm 水疱和淋巴管炎对婴幼儿的结核病诊断重要！对婴幼儿的结核病诊断重要！14结素试验意义阳性仅表示曾有结核感染，不一定患病强阳性常提示有活动性TB；其对婴幼儿的诊断价值较成人大阴性真、假阴性15诊断要点 诊断依据 症状和体征、肺结核接触
6、史 结合胸部X线检查及痰结核分枝杆菌检查多可做出诊断 胸部X线检查是发现早期肺结核的主要方法16肺结核诊断程序筛选筛选是否肺结核是否肺结核有无活动性有无活动性是否排菌是否排菌活动活动:斑片状阴影，边缘不清，可斑片状阴影，边缘不清，可有中心溶解和空洞，或播散有中心溶解和空洞，或播散稳定稳定:钙化钙化,硬结硬结,纤维化纤维化,痰菌阴痰菌阴性，无症状性，无症状17肺结核分类标准和诊断要点分类 包括原发型肺结核 原发综合征和胸内淋巴结核血行播散型肺结核 急性及亚急性、慢性继发型肺结核 浸润、空洞、干酪性肺炎等结核性胸膜炎 干性、渗出性及结核性脓胸其它肺外结核 按部位及脏器命名（如肾结核）成人最常见类型
7、成人最常见类型18肺结核分类标准和诊断要点1.1.原发型肺结核原发型肺结核 原发综合征原发综合征 原发灶原发灶引流淋巴管炎引流淋巴管炎肺门淋巴结肿大肺门淋巴结肿大胸内淋巴结结核胸内淋巴结结核 只有肺门淋巴结肿大只有肺门淋巴结肿大（哑铃状）192.2.血行播散型肺结核血行播散型肺结核 亚急性或慢性：亚急性或慢性：双肺上中野 大小密度分布三不均大小密度分布三不均 新旧不等，常无显著中毒症状急性急性:常由常由原发型肺结核发展而来 婴幼儿、青少年抵抗力低下者婴幼儿、青少年抵抗力低下者 起病急起病急,中毒症状重中毒症状重 合并结核性脑膜炎合并结核性脑膜炎 大小、密度、分布大小、密度、分布 三均三均。20
8、3.3.继发型肺结核继发型肺结核 成人最常见类型成人最常见类型(3)结核球继发性肺结核可出现以增殖病变为主、浸润病变为主、干酪病变为主或以空洞为主等多种病理改变，在影象学上主要表现为21好发部位：锁骨上下渗出，片状、絮状阴影22薄壁空腔影 23(3)结核球d:24cm24(4)干酪样肺炎干酪样肺炎水平裂上移毛玻璃样、弥漫性的炎性阴影，其密度较一般肺炎的单纯渗出性阴影更高 25代偿性肺气肿纤维厚壁空洞纤维组织增生肺门抬高垂柳样肺纹理，胸膜粘连纵隔移位空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变空洞长期不闭合，空洞壁逐渐变厚，病灶出现广泛纤维化，病灶厚，病灶出现广泛纤维化，病灶吸收、修补与恶化、进展反复交吸收、修
9、补与恶化、进展反复交替发生。替发生。264 4、结核性胸膜炎（、结核性胸膜炎（型）型）275.5.其他肺外结核其他肺外结核6.6.菌阴肺结核菌阴肺结核肺结核分类标准和诊断要点28I I.原发型肺结核原发型肺结核.血行播散型肺结核血行播散型肺结核.继发型肺结核继发型肺结核(3)(3)结核球结核球(4)(4)干酪样肺炎干酪样肺炎IV.IV.结核性胸膜炎结核性胸膜炎V.V.肺外结核肺外结核VIVI.菌阴肺结核菌阴肺结核结核病分类法结核病分类法29肺结核的记录方式肺结核的记录方式按按“结核病分类、病变部位及范围、痰菌情况、结核病分类、病变部位及范围、痰菌情况、化疗史化疗史”的程序书写的程序书写例：原发
10、型肺结核例：原发型肺结核 右中右中 涂（涂（-），初治），初治 继发型肺结核继发型肺结核 双上双上 涂（涂（+），复治），复治 急性血行播散型肺结核急性血行播散型肺结核 上上0 0 浸润型肺结核浸润型肺结核 涂涂(+)(+)，进展期。，进展期。上上(结核球结核球)301.化疗原则早期、联合、适量、规则和全程2.常用药及其副作用 异烟肼(H)、利福平(R)、链霉素(S)、吡嗪酰胺(Z)、乙胺丁醇(E)治疗要点治疗要点31 异烟肼(H)：杀菌药 肝脏毒性、神经毒性 利福平(R)：杀菌药 肝损害 链霉素(S)：外碱半杀菌药 耳毒性发生率高 吡嗪酰胺(Z)：内酸半杀菌药 肝损害、痛风者禁用 乙胺丁醇(
11、E)：抑菌药 视神经炎常用药及其副作用32初治涂阳方案初治涂阳方案 每日用药方案:2HRZE/4HR2HRZE/4HR 间歇用药方案:2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3复治涂阳方案复治涂阳方案 每日用药方案:2HRZ2HRZS SE/46HRE/46HRE E 间歇用药方案:2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3统一标准化疗方案初治涂阴方案初治涂阴方案 每日用药方案:2HRZ/4HR2HRZ/4HR 间歇用药方案:2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 33
12、3对症治疗 咯血：轻：镇静、止血、患侧卧位 重：垂体后叶素、支气管动脉栓塞 大咯血窒息大咯血窒息：头低脚高位45，俯卧位，拍击健侧 背部,充分体位引流,尽快使积血排出，或 直接刺激咽喉咳出。气管插管，气管切开。结核性胸膜炎：结核性胸膜炎：抽胸水34常用护理诊断/问题、措施及依据1.知识缺乏：缺乏结核治疗的相关知识2.营养失调：低于机体需要量 3.潜在并发症：大咯血、窒息35知识缺乏：缺乏配合结核病治疗的相关知识（1）指导病人合理用药（2）正确留取痰标本 初诊病人应留3份痰标本（3）合理休息 症状明显、严重或大量胸腔积液者应卧床休息 轻症病人应避免劳累和重体力劳动 有效抗结核治疗后无传染性或传染
13、性极低者应恢复正常的家庭和社会生活 即时痰、清晨痰和夜间痰即时痰、清晨痰和夜间痰36 潜在并发症 咯血 1.病情观察 量、色、生命体征、瞳孔、意识2.休息与卧位3.守护并安慰病人，告诉病人咯血时不能屏气；4.及时清理口腔保持呼吸通畅防止窒息；5.高浓度吸氧；6.必要时给予小剂量镇静剂、止咳剂；7.咯血过多应配血备用；8.预防并发症（阻塞性肺不张、肺部感染、休克）9.应用垂体后叶素护理：冠心病、高血压、孕妇忌用。滴速快可出现恶心、心悸、便意、面色苍白等不良作用。10.饮食与排便护理：大咯血应禁食37健康指导1.疾病预防指导控制传染源切断传播途径 保护易感人群 2.疾病知识指导3.用药指导与病情监测 室内通风消毒；室内通风消毒；痰夜焚烧痰夜焚烧呼吸道隔离呼吸道隔离餐具煮沸消毒或用消毒餐具煮沸消毒或用消毒液浸泡消毒液浸泡消毒 衣物等污染物可用曝晒衣物等污染物可用曝晒等方法进行杀菌处理等方法进行杀菌处理密切接触者行有关检查密切接触者行有关检查。全程督导化疗全程督导化疗卡介苗（卡介苗（BCGBCG）接种）接种化学药物预防化学药物预防38谢谢 谢！谢！
