1、脊柱骨折和脊髓损伤脊柱骨折和脊髓损伤赵东旭吉林大学中日联谊医院骨科副主任医师错误的典型案例一、解剖生理概要 Denis三柱学说（three column）二、脊柱骨折 Fracture of the Spine 十分常见，约占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多见。脊柱骨折可以并发脊髓或马尾神经损伤，特别是颈椎骨折-脱位合并脊髓损伤可高达70%，严重致残甚至丧失生命。脊柱骨折的病因暴力暴力间接暴力多见：高处坠落或撞击暴力传导直接暴力较少：战伤、爆炸伤、直接撞伤脊柱骨折分类胸腰椎骨折分类颈椎骨折分类一二(1)单纯性楔形压缩性骨折前柱损伤，脊柱稳定 胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类 (2)稳定性爆破
2、型骨折前中柱损伤，脊柱稳定，但可能有神经症状。胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类 (2)不稳定性爆破型骨折前中后三柱损伤，脊柱不稳定，创伤性脊柱后突和进行性神经症状。胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类(4)Chance骨折：椎体水平状撕裂，不稳定骨折 胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类（5）屈曲-牵拉型损伤：前柱因压缩损伤，中、后柱因牵拉的张力损伤。这类损伤往往是潜在的不稳定型骨折。胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类（6）脊柱骨折-脱位：通常三柱均毁于剪力。脱位程度重于骨折。可造成关节突交锁。这类损伤极为严重，伴脊髓损伤，预后差。胸腰椎骨折分类胸腰椎骨折分类v1.屈曲型损伤：前柱压缩，后柱牵张损伤 (1)前方半脱位
3、(2)双侧脊椎间关节脱位 (3)单纯性楔形（压缩性）骨折 颈椎骨折分类颈椎骨折分类v 2.垂直压缩损伤：多见于高空坠落或高台跳水(1)第一颈椎双侧性前后弓骨折:Jefferson骨折(2)爆破型骨折下颈椎椎体粉碎性骨折，四肢瘫痪 发生率可高达80%颈椎骨折分类颈椎骨折分类v3.过伸损伤(1)过伸性脱位(2)损伤性枢椎椎弓骨折（Hangman骨折）颈椎骨折分类颈椎骨折分类 4.齿状突骨折 v1、症状（1）局部疼痛（2）腹胀、腹痛（与腹腔损伤鉴别）脊柱骨折临床表现v2、体征（1）局部压痛和肿胀（2）活动受限和脊柱畸形 X线片CTMRI 其它辅助检查v1、急救搬运v2、卧硬板床v3、复位固定v4、腰
4、背肌锻炼脊柱骨折处理原则2023-4-302023-4-302023-4-30v1、有皮肤完整性受损的危险：活动障碍、长期卧床v2、潜在并发症：脊髓损伤v3、有失用综合征的危险：长期卧床常见护理诊断/问题v1、定时翻身：间歇性解除压迫是关键 轴线翻身法v2、合适的床铺：清洁、平整、干燥、舒适v3、增加营养护理措施1.预防压疮护理措施2.脊髓损伤的观察和预防3.指导功能锻炼：根据骨折部位、程度和康复治疗计划，指导和鼓励病人早期活动和功能锻炼。三、脊髓损伤 spinal cord injury是脊柱骨折的严重并发症，由于椎体的移位或碎骨片突入于椎管内，使脊髓或马尾神经产生不同程度的损伤,多发生于颈
5、椎下部和胸腰段。病理1.脊髓震荡2.脊髓挫伤3.脊髓断裂4.脊髓受压5.马尾神经损伤脊髓休克：各种较重的脊髓损伤后均可立即发生损伤平面以下迟缓性瘫痪，这是脊髓失去高级中枢控制的一种病理生理现象。2-4周后发生损伤平面以下不同程度的痉挛性瘫痪。临床表现1.脊髓损伤 截瘫：胸腰段脊髓损伤使下肢的感觉运动产生障碍。四肢瘫：颈段脊髓损伤后，双上肢也有神经功能障碍，为四肢瘫。脊髓半切征（Brown-Sequard）：为脊髓半横切损伤。损伤平面以下同侧肢体的运动及深感觉消失，对侧肢体痛温觉消失。2.脊髓圆锥损伤：腰1骨折。会阴部皮肤鞍状感觉缺失，括约肌功能丧失至大小便不能控制和性功能障碍，双下肢感觉运动正
6、常。3.马尾神经损伤：损伤平面以下弛缓性瘫痪，有感觉及运动功能障碍及括约肌功能丧失，肌张力降低，腱反射消失。临床表现1.非手术治疗（1）固定和制动（2）减轻脊髓水肿和继发性损害 1）激素治疗 2）脱水 3）甲泼尼龙冲击疗法 4）高压氧治疗处理原则2.手术治疗 解除脊髓压迫 恢复脊柱稳定性手术指征：（1）脊柱骨折-脱位有关节突交锁者（2）脊柱骨折复位不满意，或有脊柱不稳定因素存在者（3）影像学显示有碎骨片突出至椎管内压迫脊髓者（4）截瘫平面不断上升，提示椎管内有活动性出血者。处理原则（一）术前评估1.健康史：受伤史 既往史与服药史2.身体状况 （1）全身：生命体征与意识 排尿排便 （2）局部：皮
7、肤组织损伤 腹部体征 神经系统护理评估（一）术前评估脊髓功能丧失程度评估：截瘫指数截瘫指数 0 功能完全正常或接近正常；1 功能部分丧失；2 功能完全丧失或接近完全丧失。记录肢体自主运动、感觉及二便的功能情况，相加为患者截瘫指数。范围在0-6之间。护理评估脊髓损伤程度评估 级别功能A完全瘫痪B感觉功能不完全丧失，无运动功能C感觉功能不完全丧失，有非功能性运动D感觉功能不完全丧失，有功能性运动E感觉、运动功能正常国际Frankel分级 A完全性损伤,在骶段S4-S5无任何感觉或运动功能保留B不完全性损伤,在神经平面以下包括骶段S4-S5存在感觉功能但无运动功能C不完全性损伤,在神经平面以下存在运
8、动功能,且平面以下至少一半以上的关键肌肌力小于3级D不完全性损伤,在神经平面以下存在运动功能,且平面以下至少一半的关键肌肌力大于3级E正常，感觉和运动功能正常美国脊髓损伤协会(ASIA)脊髓损伤残损分级（一）术前评估2.身体状况 （3）辅助检查3.心理-社会状况 评估病人和家属对疾病的心理承受能力，以及对相关康复知识的认知和需求程度。护理评估（二）术后评估1.病人躯体感觉、运动和各项生理功能恢复情况2.病人有无呼吸系统或泌尿系统功能障碍、压疮等并发症发生。3.病人是否按计划进行功能锻炼，有无活动障碍引起的并发症。护理评估1.低效性呼吸型态低效性呼吸型态 与脊髓损伤、呼吸肌无力、呼吸道分泌物留存
9、有关。2.体温过高或体温过低体温过高或体温过低 与脊髓损伤、自主神经系统功能紊乱有关。3.尿潴留尿潴留 与脊髓损伤，逼尿肌无力有关。4.便秘便秘 与脊髓神经损伤、液体摄入不足、饮食和活动障碍有关。5.有皮肤完整性受损的危险有皮肤完整性受损的危险 与肢体感觉及活动障碍有关。6.体象紊乱体象紊乱 与受伤后躯体运动障碍或肢体萎缩变形有关。常见护理诊断/问题1.病人呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能。2.病人体温保持在正常范围。3.病人能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿。4.病人能有效排便。5.病人皮肤清洁、完整，未发生压疮。6.病人能接受身体及生活改变的现实。护理目标（一）非手术治疗护理（一）非手术治疗
10、护理/术前护理术前护理1.心理护理心理护理2.甲强龙冲击疗法的护理甲强龙冲击疗法的护理3.并发症的预防与护理：脊髓损伤并发症是导致病人死亡的主要原并发症的预防与护理：脊髓损伤并发症是导致病人死亡的主要原因。因。截瘫病人常见并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染截瘫病人常见并发症：呼吸衰竭与呼吸道感染 高热与低温高热与低温 泌尿系统感染和结石泌尿系统感染和结石 便秘便秘 压疮压疮护理措施护理措施（1）呼吸衰竭与呼吸道感染：）呼吸衰竭与呼吸道感染：颈脊髓损伤的严重并发症颈脊髓损伤的严重并发症 胸式呼吸消失，依赖腹式呼吸。损伤越接近颈胸式呼吸消失，依赖腹式呼吸。损伤越接近颈4，造成膈肌，造成膈肌麻痹，呼吸衰竭
11、危险越大。麻痹，呼吸衰竭危险越大。呼吸道感染是晚期死亡的常见原因。呼吸道感染是晚期死亡的常见原因。护理治疗中应注意维持有效呼吸，防止呼吸道感染。护理治疗中应注意维持有效呼吸，防止呼吸道感染。1）病情观察）病情观察 2）给氧）给氧 3）减轻脊髓水肿）减轻脊髓水肿 4）保持呼吸道通畅）保持呼吸道通畅 5）控制感染）控制感染 护理措施（2）高热和低温：）高热和低温：自主神经系统功能紊乱，丧失调节和适应能力。自主神经系统功能紊乱，丧失调节和适应能力。体温升高：物理降温为主，必要时给予输液和冬眠药物。体温升高：物理降温为主，必要时给予输液和冬眠药物。低温病人：物理复温为主，但要防止烫伤，注意保暖。低温病
12、人：物理复温为主，但要防止烫伤，注意保暖。（3）泌尿系统感染和结石：）泌尿系统感染和结石：圆锥以上尿潴留，圆锥损伤尿失禁。圆锥以上尿潴留，圆锥损伤尿失禁。主要护理措施：主要护理措施：1）留置导尿或间歇导尿：每）留置导尿或间歇导尿：每4-6小时定时开放尿管。小时定时开放尿管。2）排尿训练：训练自主性膀胱排尿，对马尾神经损伤者效果好。）排尿训练：训练自主性膀胱排尿，对马尾神经损伤者效果好。3）预防感染：饮水）预防感染：饮水3000ml/日；尽量排尽尿液；清洁会阴；按日；尽量排尽尿液；清洁会阴；按需更换尿管尿袋；膀胱冲洗；查残余尿、尿常规、尿培养。需更换尿管尿袋；膀胱冲洗；查残余尿、尿常规、尿培养。
13、一旦感染：增加液体量，开放尿管，广谱抗生素一旦感染：增加液体量，开放尿管，广谱抗生素 必要时无菌操作法间歇导尿或永久性耻骨上膀胱造瘘必要时无菌操作法间歇导尿或永久性耻骨上膀胱造瘘 护理措施护理措施（4）便秘：）便秘：肠道神经功能失调，肠蠕动减慢；活动和饮水减少。肠道神经功能失调，肠蠕动减慢；活动和饮水减少。脊髓损伤脊髓损伤72小时内易发生麻痹性肠梗阻或腹胀。小时内易发生麻痹性肠梗阻或腹胀。指导病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水。指导病人多食富含膳食纤维的食物、新鲜水果和蔬菜，多饮水。餐后腹部按摩。餐后腹部按摩。对顽固性便秘可遵医嘱给予灌肠或缓泻剂。对顽固性便秘可遵医嘱给予灌肠或
14、缓泻剂。（5）压疮：）压疮：截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮截瘫病人长期卧床，皮肤知觉丧失，骨隆突部位的皮肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤肤长时间受压于床褥与骨隆突之间而发生神经营养性改变，皮肤出现坏死，称为压疮。出现坏死，称为压疮。压疮最常见部位：骶尾部、股骨大转子、髂嵴和足跟。压疮最常见部位：骶尾部、股骨大转子、髂嵴和足跟。截瘫病人出现压疮后极难愈合。截瘫病人出现压疮后极难愈合。对病人应加强皮肤护理，预防压疮。对病人应加强皮肤护理，预防压疮。护理措施护理措施（二）术后护理（二）术后护理1.体位：保持关节于功能位。矫形鞋或支足板固定，防止足下垂体位：保持
15、关节于功能位。矫形鞋或支足板固定，防止足下垂2.观察感觉与运动功能：瘫痪平面上升等，立即通知医师处理。观察感觉与运动功能：瘫痪平面上升等，立即通知医师处理。3.引流管护理：观察引流量与颜色，保持引流通畅。引流管护理：观察引流量与颜色，保持引流通畅。4.活动：对瘫痪肢体每日做被动全范围关节活动和肌肉按摩。活动：对瘫痪肢体每日做被动全范围关节活动和肌肉按摩。对未瘫痪肢体，引导主动锻炼。对未瘫痪肢体，引导主动锻炼。5.并发症的预防与护理参见术前护理。并发症的预防与护理参见术前护理。护理措施护理措施（三）健康教育（三）健康教育1.指导病人出院后继续康复锻炼，并预防并发症发生。指导病人出院后继续康复锻炼
16、，并预防并发症发生。2.指导病人练习床上坐起，使用轮椅、拐杖或助行器等移动指导病人练习床上坐起，使用轮椅、拐杖或助行器等移动工具，练习上下床和行走方法。工具，练习上下床和行走方法。3.指导病人及家属应用清洁导尿术进行间歇导尿，预防长期指导病人及家属应用清洁导尿术进行间歇导尿，预防长期留置导尿而引起的泌尿系统感染。留置导尿而引起的泌尿系统感染。4.告知病人需定期返院检查，进行理疗有利于刺激肌肉收缩告知病人需定期返院检查，进行理疗有利于刺激肌肉收缩和功能恢复。和功能恢复。护理措施护理措施通过治疗与护理，病人是否：通过治疗与护理，病人是否：呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能；呼吸道通畅，能够维持正常呼吸功能；体温保持在正常范围；体温保持在正常范围；能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能；能有效排尿或建立膀胱的反射性排尿功能；能有效排便；能有效排便；皮肤清洁、完整，未发生压疮；皮肤清洁、完整，未发生压疮；能接受身体及生活改变的现实。能接受身体及生活改变的现实。护理评价护理评价
