1、文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康史采集方法健康史采集方法护理评估是护理程序的基础，是指收集有护理评估是护理程序的基础，是指收集有关患者的全面资料，并加以整理、综合、关患者的全面资料，并加以整理、综合、判断，以了解患者目前的健康状况，并评判断，以了解患者目前的健康状况，并评价其过去和现在的应对型态。价其过去和现在的应对型态。护理评估的准确性有赖于收集资料的可靠护理评估的准确性有赖于收集资料的可靠性和准确性。性和准确性。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。健康史采集内容健康史采集内容1.一般项目：包括患者的
2、姓名、年龄、婚一般项目：包括患者的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址、入院日期、病史记录日信仰、家庭住址、入院日期、病史记录日期、入院方式、病史陈述者、可靠程度。期、入院方式、病史陈述者、可靠程度。若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者若非患者陈述，应注明陈述者及其与患者的关系。的关系。2.主诉：促使患者就诊的主要症状及持续主诉：促使患者就诊的主要症状及持续时间。力求简明扼要，通常不超过时间。力求简明扼要，通常不超过20字。字。妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、妇科常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹包块
3、及不白带异常、闭经、下腹痛、下腹包块及不孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛孕等。如患者有停经、阴道流血及腹痛3种种主要症状，应按其发生的顺序，将主诉写主要症状，应按其发生的顺序，将主诉写成成“停经停经42日后，阴道流血日后，阴道流血2日，腹痛日，腹痛6小小时。时。”若本人无任何自觉不适，妇科普查发若本人无任何自觉不适，妇科普查发现子宫肌瘤，主诉应写成：现子宫肌瘤，主诉应写成：“普查发现子宫普查发现子宫肌瘤肌瘤3日日”。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.现病史：指患者本次疾病发生、演变和现病史：指患者本次疾病发生、演变和诊疗全过程，是病史的主要部分
4、，可按照诊疗全过程，是病史的主要部分，可按照时间顺序进行询问，应围绕主诉了解发病时间顺序进行询问，应围绕主诉了解发病的时间、发病的原因及可能的诱因、病情的时间、发病的原因及可能的诱因、病情发展经过、就医经过、采取的护理措施及发展经过、就医经过、采取的护理措施及效果。此外详细询问患者相应的心理反应，效果。此外详细询问患者相应的心理反应，询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、询问食欲、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应急能力变睡眠、自我感觉、角色关系、应急能力变化。化。4.月经史：包括初潮年龄、月经周期、月月经史：包括初潮年龄、月经周期、月经持续时间，。了解经量多少、经前期有
5、经持续时间，。了解经量多少、经前期有无痛经、乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易无痛经、乳房胀痛、水肿、精神抑郁或易激动等，常规询问末次月经时间及其经量激动等，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。若其流血情况不同于以往正和持续时间。若其流血情况不同于以往正常月经时，还应在问其前次月经日期。绝常月经时，还应在问其前次月经日期。绝经者应询问绝经年龄、绝经后有无不适、经者应询问绝经年龄、绝经后有无不适、有无阴道出血、分泌物增多或其他不适。有无阴道出血、分泌物增多或其他不适。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。5.婚育史：包括婚次、每次结婚年龄、男婚育史：包括婚次
6、、每次结婚年龄、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。生育情况包括足月双方性功能、性病史。生育情况包括足月产、早产、流产次数以及现存子女数，以产、早产、流产次数以及现存子女数，以4个阿拉伯数字顺序表示，可简写为：足个阿拉伯数字顺序表示，可简写为：足-早早-流流-存，如足月产存，如足月产1次，无早产，流产次，无早产，流产2次，次，现存子女现存子女1人，可记录为人，可记录为1-0-2-1.或用孕或用孕3产产1（G3P1）表示。同时记录分娩方式、）表示。同时记录分娩方式、新生儿出生情况；有无难产史、产后大量新生儿出生情况；有无难产史、产后大量出
7、血或产褥感染史、末次分娩或流产的时出血或产褥感染史、末次分娩或流产的时间和情况，以及采用的计划生育措施及效间和情况，以及采用的计划生育措施及效果。果。6.既往史：以往健康状况和疾病情况，特既往史：以往健康状况和疾病情况，特别是妇科疾病、心血管疾病、肝炎、结核别是妇科疾病、心血管疾病、肝炎、结核及手术外伤史、输血史、预防接种史、药及手术外伤史、输血史、预防接种史、药物过敏史等，如患过某种疾病，应询问疾物过敏史等，如患过某种疾病，应询问疾病的治疗和转归。为防止遗漏，可按全身病的治疗和转归。为防止遗漏，可按全身各系统依次询问。各系统依次询问。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请
8、联系网站或本人删除。7.个人史：询问患者的生活和居住情况、个人史：询问患者的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人自理程度、生出生地和曾居住地区、个人自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。活方式、睡眠、饮食、营养、卫生习惯等。了解与他人、家人的关系，对待职业、工了解与他人、家人的关系，对待职业、工作、退休的满意度，有无毒品使用史及烟作、退休的满意度，有无毒品使用史及烟酒嗜好。酒嗜好。8.家族史：了解患者的家庭成员包括父母、家族史：了解患者的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康情况，询问家庭兄弟、姊妹及子女的健康情况，询问家庭成员有无遗传性疾病，有无可能与遗传有成员有无遗传性疾
9、病，有无可能与遗传有关的疾病以及有无传染病等疾病病史。关的疾病以及有无传染病等疾病病史。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。6 身体状况评估应在采集健康史后进行，身体状况评估应在采集健康史后进行，主要包括全身检查、腹部检查和妇科检查。主要包括全身检查、腹部检查和妇科检查。体格检查应在详细询问病史后，有体格检查应在详细询问病史后，有条理地进行。并可结合病史对某些体征进条理地进行。并可结合病史对某些体征进行对比、分析。行对比、分析。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。7常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。
10、常规测量四大生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压。必要时测量体重和身高。必要时测量体重和身高。对精神状态、形体发育情况的总体了解。对精神状态、形体发育情况的总体了解。全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。全身各个系统的检查，由上至下，有条理地进行。2.腹部检查：是妇产科体格检查的重要腹部检查：是妇产科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊：腹部的总体形态。视诊：腹部的总体形态。触诊：肝脾有无肿大，有无压痛反跳痛，能否触及触诊：肝脾有无肿大，有无压痛反跳痛，能否触及肿块及其性质。肿块及其性质。叩诊：有无波动感及移动性浊音。叩诊：有无波动感及移动性浊音。听
11、诊：肠鸣音的情况或胎心音的情况。听诊：肠鸣音的情况或胎心音的情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。3.盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为盆腔检查：为妇科特有的检查，又称为妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。检查器械包括无菌手套、阴及双侧附件。检查器械包括无菌手套、阴道窥器、鼠齿钳、长摄、子宫探针、宫颈道窥器、鼠齿钳、长摄、子宫探针、宫颈刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡刮板、玻片、棉拭子、消毒液、液体石蜡或肥皂水、生理盐水等。或肥皂水、生理盐水等。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之
12、处，请联系网站或本人删除。基本要求：基本要求：1）检查者关心体贴患者，做到态度严肃，）检查者关心体贴患者，做到态度严肃，语言亲切，检查前向患者做好解释工作，语言亲切，检查前向患者做好解释工作，检查时仔细认真，动作轻柔。检查时仔细认真，动作轻柔。2）除尿失禁患者外，检查前嘱咐患者排空）除尿失禁患者外，检查前嘱咐患者排空膀胱，必要时导尿。大便充盈者应在排便膀胱，必要时导尿。大便充盈者应在排便或灌肠后进行。或灌肠后进行。3）为避免感染或交叉感染，置于臀下面的）为避免感染或交叉感染，置于臀下面的垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，垫单、检查器械和无菌手套应一人一换，一次性使用。一次性使用。4）除尿瘘患
13、者有时需膝胸位外，一般妇科）除尿瘘患者有时需膝胸位外，一般妇科检查取膀胱截石位，头部略太高，两手放检查取膀胱截石位，头部略太高，两手放于身旁，以使腹肌松弛，患者臀部置于检于身旁，以使腹肌松弛，患者臀部置于检查台缘，检查者一般面向患者，站在患者查台缘，检查者一般面向患者，站在患者两腿间，不宜搬动的危重患者可在病床上两腿间，不宜搬动的危重患者可在病床上检查。检查。5）应避免月经期做盆腔检查。如为阴道异）应避免月经期做盆腔检查。如为阴道异常出血必须检查时，应先消毒外阴，并使常出血必须检查时，应先消毒外阴，并使用无菌手套及器械，以免感染。用无菌手套及器械，以免感染。6）无性生活患者禁做阴道窥器检查，禁
14、做）无性生活患者禁做阴道窥器检查，禁做双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠双合诊和三合诊检查，一般仅限于直肠-腹腹部诊。如确有检查必要时，应先征得患者部诊。如确有检查必要时，应先征得患者及家属同意后，方可进行检查。及家属同意后，方可进行检查。7）怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧）怀疑有盆腔内病变而腹壁肥厚、高度紧张不合作或无性生活史患者，如妇科检查张不合作或无性生活史患者，如妇科检查不满意时，可行不满意时，可行B超检查，必要时可在麻醉超检查，必要时可在麻醉下进行盆腔检查，以作出正确的判断。下进行盆腔检查，以作出正确的判断。8）男性医护人员对患者进行妇科检查时，）男性医护人员对患者进行妇科检查时
15、，应有女性医护人员在场，以减轻患者紧张应有女性医护人员在场，以减轻患者紧张心理，避免不必要的误解。心理，避免不必要的误解。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。10准备：准备：嘱患者先排尿。嘱患者先排尿。体位：体位：膀胱截石位。膀胱截石位。步骤：步骤：1)外阴检查外阴检查目的：观察外阴的发育情况，有无畸形或肿目的：观察外阴的发育情况，有无畸形或肿瘤，有无外伤。瘤，有无外伤。观察外阴发育、阴毛多少分布情况，有无观察外阴发育、阴毛多少分布情况，有无畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，畸形、水肿、炎症、溃疡、赘生物或肿块，注意皮肤和黏膜色素减退及质地变化，有
16、注意皮肤和黏膜色素减退及质地变化，有无增生、变薄或萎缩。然后分开小阴唇，无增生、变薄或萎缩。然后分开小阴唇，暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，观察尿暴露阴道前庭及尿道口和阴道口，观察尿道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生道口周围黏膜色泽及有无赘生物。无性生活的患者处女膜一般完整未破，其阴道口活的患者处女膜一般完整未破，其阴道口勉强可容食指；有性生活的患者阴道口能勉强可容食指；有性生活的患者阴道口能容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或容两指通过；经产妇的处女膜仅余残痕或可见会阴后可见会阴后-侧切疤痕。检查时还应让患侧切疤痕。检查时还应让患者用力向下屏气，观察有无阴道前壁或后者用力向下屏气，观察有无阴
17、道前壁或后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。2)阴道窥器检查：临床常见的阴道窥器为鸭嘴阴道窥器检查：临床常见的阴道窥器为鸭嘴型，可以固定，便于阴道内治疗操作。型，可以固定，便于阴道内治疗操作。方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜方法：湿润阴道窥器，将窥器两叶合拢，倾斜45沿沿阴道侧后壁轻轻插入，便推进便旋转，然后转成正阴道侧后壁轻轻插入，便推进便旋转，然后转成正位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹位，张开窥器两叶直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹窿部。窿部。目的：观察阴道、宫颈的情
18、况；可作宫颈刮片或阴道目的：观察阴道、宫颈的情况；可作宫颈刮片或阴道涂片；取宫颈及阴道分泌物检查。涂片；取宫颈及阴道分泌物检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。放置和取出：当放置放置和取出：当放置窥器时，将阴道窥器两窥器时，将阴道窥器两叶合拢，表面涂润滑剂叶合拢，表面涂润滑剂（生理盐水或肥皂液）（生理盐水或肥皂液）润滑两叶前端，以利插润滑两叶前端，以利插入阴道，避免阴道损伤。入阴道，避免阴道损伤。冬天气温较低时，可将冬天气温较低时，可将窥器前端置于窥器前端置于40-45肥皂液中预先加温，防肥皂液中预先加温，防止因窥器的温度过低影止因窥器的温度过低影
19、响对患者的检查效果。响对患者的检查效果。放置窥器时，检查者左放置窥器时，检查者左手拇指和食指将两侧小手拇指和食指将两侧小阴唇分开，暴露阴道口，阴唇分开，暴露阴道口，右手持窥器避开敏感的右手持窥器避开敏感的尿道周围区，斜行沿阴尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道道侧后壁缓慢插入阴道内，边推进边旋转，将内，边推进边旋转，将窥器两叶转正并逐渐张窥器两叶转正并逐渐张开两叶，直至完全暴露开两叶，直至完全暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥器，充分暴然后旋转窥器，充分暴露阴道壁。取出窥器时露阴道壁。取出窥器时应将两叶合拢后退出，应将两叶合拢后退出，以免小阴唇和阴道壁黏以免小阴唇和
20、阴道壁黏膜被夹入两叶侧壁间而膜被夹入两叶侧壁间而引起患者剧痛或不适。引起患者剧痛或不适。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。窥器检查内容包括窥器检查内容包括宫颈、阴道的视诊。宫颈、阴道的视诊。首先观察阴道前后壁首先观察阴道前后壁和侧壁及穹窿黏膜颜和侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少，是否色、皱襞多少，是否有阴道隔或双阴道等有阴道隔或双阴道等先天畸形，有无溃疡先天畸形，有无溃疡、赘生物或囊肿等。注赘生物或囊肿等。注意阴道分泌物的量、意阴道分泌物的量、性状、色泽，有无臭性状、色泽，有无臭味。阴道分泌物异常味。阴道分泌物异常者应进行滴虫、假丝者应进行滴虫、假丝酵母
21、菌、淋菌及线索酵母菌、淋菌及线索细胞等检查。然后暴细胞等检查。然后暴露宫颈，观察宫颈大露宫颈，观察宫颈大小、颜色、外口形状，小、颜色、外口形状，有无出血、柱状上皮有无出血、柱状上皮异位、撕裂、外翻、异位、撕裂、外翻、囊腺肿、损伤、息肉、囊腺肿、损伤、息肉、赘生物、畸形，宫颈赘生物、畸形，宫颈管内有无充血或分泌管内有无充血或分泌物，并可采集宫颈外物，并可采集宫颈外口磷口磷-柱交接班或宫颈柱交接班或宫颈分泌物标本做宫颈细分泌物标本做宫颈细胞学检查。胞学检查。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。14 放松此螺丝 合拢 双叶，倾斜 拧紧此螺丝 45。窥器转正，
22、暴露 打开，宫颈，拧紧 此螺 丝。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。153)双合诊双合诊方法：检查者一手戴手方法：检查者一手戴手套，食、中两指或食指套，食、中两指或食指伸入阴道内，了解阴道伸入阴道内，了解阴道宫颈情况；随后将阴道宫颈情况；随后将阴道内两指放在子宫后方，内两指放在子宫后方，并上抬，同时另一手在并上抬，同时另一手在腹部配合检查子宫的情腹部配合检查子宫的情况，当两指移至阴道侧况，当两指移至阴道侧穹窿，腹部的手移向相穹窿，腹部的手移向相应的一侧，则检查附件应的一侧，则检查附件情况。情况。目的：扪清阴道、子宫目的：扪清阴道、子宫颈、子宫体、输卵
23、管、颈、子宫体、输卵管、卵巢及宫旁结缔组织等卵巢及宫旁结缔组织等情况。情况。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。164)三合诊三合诊方法：检查者一手戴手方法：检查者一手戴手套，将食指伸入阴道内，套，将食指伸入阴道内，中指伸入直肠，了解子中指伸入直肠，了解子宫或附件与直肠的关系，宫或附件与直肠的关系，及直肠的情况。及直肠的情况。目的：了解后位子宫的目的：了解后位子宫的情况及子宫主、骶韧带，情况及子宫主、骶韧带，阴道直肠膈，直肠的情阴道直肠膈，直肠的情况；也可了解盆腔肿物况；也可了解盆腔肿物与盆壁及直肠的关系。与盆壁及直肠的关系。文档仅供参考，不能作为科学
24、依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。175)直肠腹部诊直肠腹部诊方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一方法：检查者一手戴手套，食指沾石腊油后伸入直肠，另一手在腹部配合检查。手在腹部配合检查。目的：适用于未婚、处女膜闭锁等不适合作双合诊者。目的：适用于未婚、处女膜闭锁等不适合作双合诊者。妇科检查记录：按照解剖部位的先后顺序记录检查结妇科检查记录：按照解剖部位的先后顺序记录检查结果。果。外阴：发育情况、阴毛分布型态及婚产类型。外阴：发育情况、阴毛分布型态及婚产类型。阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。阴道：是否通畅，粘膜颜色及皱壁是否平滑，分泌物情况。
25、宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触宫颈：大小、是否光滑，糜烂程度，有无赘生物，有无接触性出血，有无举痛及揺摆痛。性出血，有无举痛及揺摆痛。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，附件：有无增厚、压痛，有无肿块及其大小、边界、活动度，有无压痛，以及其与子宫的关系。有无压痛，以及其与子宫的关系。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。18妇科检查记录（范例）外阴：外观正常，呈已婚产型。阴道：通畅，无明显潮红，分泌物量多、色黄、无异味。宫颈：肥
26、大，横裂，轻度糜烂。宫体：前位，增大如孕50余天，活动欠佳，质硬，前壁外隆，无压痛，后壁可扪及数颗触痛结节。左附件增厚，稍有压痛。右附件无增厚，无压痛。文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。1.患者对健康问题及医院环境的感知：患者对健康问题及医院环境的感知：2.患者对疾病的反应：应用量化评估表评患者对疾病的反应：应用量化评估表评估患者患病前及患病后的应激方法，面对估患者患病前及患病后的应激方法，面对压力时的解决方式，处理问题过程中遇到压力时的解决方式，处理问题过程中遇到的困难可以明确导致患者疾病的社会心理的困难可以明确导致患者疾病的社会心理原因。原因。3
27、）患者的精神心理状态：）患者的精神心理状态：文档仅供参考，不能作为科学依据，请勿模仿；如有不当之处，请联系网站或本人删除。包括血、尿、便三大常规，相关的实验室包括血、尿、便三大常规，相关的实验室检查项目及相应的物理学诊断，如超声检检查项目及相应的物理学诊断，如超声检查、查、X线检查、内镜检查。线检查、内镜检查。【护理诊断护理诊断】：是对患者生命历程中所遇：是对患者生命历程中所遇到的生理、心理、精神、社会和文化等方到的生理、心理、精神、社会和文化等方面问题的阐述，这些问题可以通过护理措面问题的阐述，这些问题可以通过护理措施解决。施解决。【护理目标护理目标】：是护士期望通过护理干预，：是护士期望通过护理干预，使患者达到的健康状态或在行为上的改变，使患者达到的健康状态或在行为上的改变，也是评价护理效果的标准，包括长期目标也是评价护理效果的标准，包括长期目标和短期目标。和短期目标。【护理措施护理措施】：是护士为患者提供的具体：是护士为患者提供的具体护理活动，为协助患者达到预期目标所制护理活动，为协助患者达到预期目标所制定的具体工作内容。定的具体工作内容。【护理评价护理评价】：可以判断执行护理措施后：可以判断执行护理措施后患者的反应，是评价预期目的是否达到的患者的反应，是评价预期目的是否达到的过程，是对整个护理效果的鉴定。过程，是对整个护理效果的鉴定。
