1、从病例谈辨证论治如何做一名真正的中医淄博市中医医院 王世钦介绍一名真正的名中医 熊继柏熊继柏 教授一、6个疑难病案1、黑汗案黑汗案 女，女，35岁。诉遍身出黑色汗，尤以腋下、岁。诉遍身出黑色汗，尤以腋下、乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下乳下及腹股沟部为甚，初起仅发现所换下的内衣、裤上有淡黑色斑块，继而发现是的内衣、裤上有淡黑色斑块，继而发现是汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊汗出黑色所染。病及数月，多方求治，诊断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。断结论均为内分泌失调，但黑汗终未减少。诊见自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微诊见自汗而不盗汗，伴手足心热，口中微渴，舌红，苔薄黄，脉象细数。渴，
2、舌红，苔薄黄，脉象细数。分析：舌红少苔，手脚心热，口干，“阴虚自汗”黑色 肾。内经阴阳应象大论：“在色为黑，在脏为肾”。“肾风之状，多汗恶风其色炲”内经风论 辨证：肾阴虚热。治法：滋肾清热止汗。主方：知柏地黄汤合三甲散。2、憋尿手心胀痛案、憋尿手心胀痛案 女，68岁。诉其小便较频，有尿必解，若稍忍不尿，则立觉双手掌心与手腕相连接的部位疼痛，而且胀痛逐渐加重，只要解完小便，其胀痛则随之消失。由于稍有延缓不尿则手掌心胀痛，故不得不频频入厕小便，昼夜如此，每隔12小时必须上一次厕所，病已1月余不愈。曾去医院做过多次检查：膀胱未发现任何病变，尿检无任何异常，手掌部位经几次照片亦未发现异常。诊断不明，用
3、消炎、止痛药治疗无效。询其小便色清不黄，小便时并无灼热涩痛感，察其手掌部并无红肿发热之象。舌色淡紫，舌苔薄白，脉细。“心手少阴之脉心所生病者是主脉是主脉所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，所生病者，目黄，胁痛，臑臂内后廉痛厥，掌中热痛掌中热痛。”灵枢经脉 分析：尿 膀胱 肾 水。手掌心劳宫、手腕神门为手少阴心经与手厥阴心包经所过之部 心 火。五行相克，水克火。（水饮凌心）辨证：膀胱气化不利，水气凌心，影响经脉。治法：化气利水。兼通心脉。主方：五苓散加丹参。丹参入心、肝经。3、腰痛吐水案、腰痛吐水案 丁某，男，25岁，1978年秋就诊。1978年深秋，患者突发腰痛，痛引背腹，呼叫不绝。病经四日
4、，曾以闪挫性腰痛诊治，服药针刺均未取效。诊见面色淡白，四肢欠温，腰痛拒按，不能俯仰，动则痛剧，伴背腹胀满，腹中辘辘有声，口中频吐清水。询其未曾闪挫。舌苔白滑，脉沉弦。分析：频频呕水 水逆张仲景称之为水逆，“渴欲饮水，水人即吐者，名曰水逆，五苓散主之。”伤寒论 灵枢胀论里面讲：“肾胀者，腹满引背，央央然腰髀痛。”金匮要略里面讲：“肾水者，其腹大，脐肿腰痛，不得溺。”辨证：水饮腰痛。治法：化饮 主方：禹功散 合 五苓散。4、全身疱疹脱皮案、全身疱疹脱皮案 女，50岁，2008年9月就诊。诉两个月前发热、身痒，在当地医院使用西药治疗。数日后遍身发红疹，起疱、流脓，痛痒不止。旬日间，发展到全身起疱疹，
5、并开始脱皮。遂至省级某医院就诊，诊断为剥脱性皮炎重症，并通知病危。就诊时患者卧于担架上不能活动，四肢、胸腹、颈背部皮肤大面积剥脱，剥脱处可见肉红如血。患者自觉一身灼热疼痛，呻吟不已。伴发热口渴，咳血齿衄，大便秘结。舌红赤无苔，舌面干燥无津，脉数。分析：身热、口干、便秘、咳血、吐衄，舌上红赤无苔，干燥无津，很干，赤红色的舌，脉数，这意味着热毒已经深入营血，津液已经大伤，显然是典型的热毒伤阴热毒伤阴。素问至真要大论“诸痛痒疮，皆属于心”心火 素问痿论“肺主身之皮毛肺热叶焦，则皮毛虚弱急薄”，肺热也是有的。热伤心肺，肺津不足，所以出现口干，热入血分则有明显的衄血。辨证：热毒入血分，热伤阴液。治法：清
6、热凉血解毒，益阴増液 主方：增液汤 合 犀角地黄汤 5、阳虚带状疱疹案 患者男，79岁，2013-2-16来诊，左侧腋窝部带状疱疹疼痛2年余，夜间疼痛明显，不停歇的痛，甚则夜间不能睡眠，在院子里走动，因这样可稍减疼痛，细询问夏天及晒太阳则痛稍差，还有口干，有时腹胀，曾经胸闷，有时口疮。查见左侧腋窝内，向前腋前一带状区域疱疹，红肿，溃烂，渗液。舌暗红，苔白稍厚，脉左沉，右细弦稍沉。分析：疼痛日轻夜重、夏轻冬重，晒太阳减轻，活动可减轻阳气不足。舌暗红，日久，疼痛瘀血阻络。辨证：阳虚血瘀。治法：温阳活血，通络止痛 方选：阳和汤、补阳还五汤6、右足背反复肿痛案 男，82岁，患者冠心病心衰，多次住院治疗
7、。曾有两次右侧足背红肿热痛，诊断为“丹毒（蜂窝组织炎）”经抗炎治疗痊愈。今年春节过后，又出现右侧足背部疼痛，但是这次不红不肿，感到局部灼热疼痛，查血象也正常，所以不能再诊断丹毒（蜂窝组织炎），尿酸正常，不是痛风。鉴于以前有过，又用抗生素，3天，痛止。出院不到1周，又出现足背部疼痛，2014-3-7再来诊，因血象还是不高，告诉病人不能再用抗生素，反复应用恐怕疗效也不好，再次再次劝其喝中药汤剂治疗，病人以前基本反对喝中药。分析：足背局部灼热疼痛，反复发作，舌淡红，苔白，脉弦滑。辨证：湿热下注，瘀血阻络 方选：四妙散、四妙勇安汤、活络效灵丹二、中医治病必须辨证论治二、中医治病必须辨证论治（一）为什么
8、要辨证论治（一）为什么要辨证论治?1、西医、中医在治病上各有优势和特点、西医、中医在治病上各有优势和特点不可混乱 2、我们的祖先，历代的名医，自始至终都、我们的祖先，历代的名医，自始至终都是依靠辨证施治的法则治病。是依靠辨证施治的法则治病。内经 伤寒论 金匮要略 温病学家叶天士、吴鞠通 陈修园、张锡纯、方药中、焦树德 岳美中教授曾经把中医划分为五等：初等医生叫开方医生。初等医生叫开方医生。这种人平日打听名医好开什么方药，依样葫芦，拿去应诊，看病用方与抄方无异。二等医生，叫用药医生。二等医生，叫用药医生。这种人全凭自己对症用药，纳呆则麦芽、山楂，头痛则白芷、川芎，头痛医头，脚痛医脚，胸无定见，幸
9、中自少。三等医生，叫辨证医生。三等医生，叫辨证医生。这种人虽然学有渊源，但是经验不够，所以旁人能治的病，他能治，旁人治不好的病，他也治不好。四等医生，叫入细医生。四等医生，叫入细医生。这种人能够纯熟地运用中医理论辨证论治，独立地分析问题，解决问题辨证如理乱丝，用药如解死结。最上等的医生，最上等的医生，辨证分析，准确细微，论治方药，贴切对病，”岳老先生这一段话，阐明了一个重要的观点，中医的临证本领取决于辨证论治的水平。（二）怎样辨证论治（二）怎样辨证论治?1、全面仔细诊察是准确辨证的前提、全面仔细诊察是准确辨证的前提 2、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位 3
10、、临床施治的关键是因证选方临床施治的关键是因证选方 八纲辨证是各种辨证的基础 阴阳是总纲 八纲辨证具体落脚是六个字：寒、热、虚、实、表、里。寒、热、虚、实、表、里。辨病位：表、里 上、下辨病性：寒、热寒、热 虚、实虚、实 要当名中医有几个条件：要有扎实的理论功底。要有扎实的理论功底。要有丰富的临床经验。要有丰富的临床经验。要有敏捷的思维反应。要有敏捷的思维反应。内经讲：上工治病十全九，中工治病十全七，下工治病十全六，所以要当好名中医不是那么简单的!（二）怎样辨证论治（二）怎样辨证论治?1、全面仔细诊察是准确辨证的前提、全面仔细诊察是准确辨证的前提 2、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位、中医临床辨证的关键是辨清病性与病位 3、临床施治的关键是因证选方临床施治的关键是因证选方 为此，要求背诵500首汤方 要背方剂组成、君臣佐使、原用量和煎服法。必须记方剂的整体作用。三、纠正几个错误观念三、纠正几个错误观念 错误观念一：中医是经验医学。错误观念一：中医是经验医学。错误观念二：中医越老越吃香。错误观念二：中医越老越吃香。错误观念三：中医专治慢性病、专门搞调理。错误观念三：中医专治慢性病、专门搞调理。错误观点四：中医治病不用方而只用药。错误观点四：中医治病不用方而只用药。辨证施治辨证施治因证选方因证选方因方遣药因方遣药方证必须合拍方证必须合拍中医的精髓是：中医的精髓是：辨证论治辨证论治
