1、此PPT下载后可任意修改编辑增删页面有医术，有医道。术可暂行一时，道则流芳千古。友 情 提 示手机调成静音手机调成静音感谢您不吸烟感谢您不吸烟欢迎随时提问欢迎随时提问概述概述 有效循环血量是有效循环血量是指单位时间通过心血管系统进行循环指单位时间通过心血管系统进行循环的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛的血量，但不包括贮存于肝、脾和淋巴血窦中或停滞在毛细血管中的血量。细血管中的血量。第一节第一节 休克的病因与分类休克的病因与分类 1 1）大量失血引起休克称为失血性休克。）大量失血引起休克称为失血性休克。见于：外伤出血、消化性溃疡出血、见于：外伤出血、消化性溃疡出血、食管静脉曲张破
2、裂食管静脉曲张破裂 、妇产科疾病。、妇产科疾病。2 2）大量失液引起的休克称为失液性休克。）大量失液引起的休克称为失液性休克。见于：见于：大面积烧伤、严重脱水等大面积烧伤、严重脱水等。失血性失血性 /失液性休克失液性休克1 1挤压伤、手术创伤等挤压伤、手术创伤等疼痛、失血疼痛、失血 休克休克 疼痛疼痛血管运动中枢兴奋后抑制血管运动中枢兴奋后抑制小血管扩小血管扩 张、血管容量张、血管容量有效循环血量有效循环血量休克休克 血浆渗出血浆渗出体液丢失体液丢失有效循环血量有效循环血量 烧烧 伤性休伤性休早期早期 疼痛、低血容量疼痛、低血容量 晚期晚期 感染感染感染性休克感染性休克创伤性休克创伤性休克2
3、2烧伤性休克烧伤性休克3 3 致病微生物尤其是致病微生物尤其是GG菌菌（70-80%70-80%）引起的休克。）引起的休克。又称败血症休克。又称败血症休克。IgEIgE介导的介导的I I型变态反应型变态反应 IgEIgE-抗原在肥大细胞表面结合抗原在肥大细胞表面结合组胺、缓激肽大组胺、缓激肽大量释放量释放 血管扩张，血管扩张，capcap通透性通透性休克休克 感染性休克感染性休克4 4过敏性休克过敏性休克5 5 剧烈疼痛、高位脊髓损伤剧烈疼痛、高位脊髓损伤影响交感缩血管功能影响交感缩血管功能血管血管紧张性紧张性外周血管扩张外周血管扩张血管容量血管容量、循环血量、循环血量休克休克 大范围心梗（全
4、心大范围心梗（全心40%40%，左室，左室 23%23%）、急性心肌炎、）、急性心肌炎、严重心律失常等严重心律失常等心输出量心输出量休克休克 特点特点 休克早期血压休克早期血压神经源性休克神经源性休克6 6心源性休克心源性休克7 7维持机体有效循环量的因素维持机体有效循环量的因素血容量充足血容量充足心泵功能正常心泵功能正常血管床容量正常血管床容量正常 (hypovolemic shock)(hypovolemic shock)失血失血失液失液烧伤烧伤血容量减少血容量减少静脉回流不足静脉回流不足心输出量减少心输出量减少血压下降血压下降压力感受器负反馈压力感受器负反馈减弱减弱交感神经兴奋交感神经兴
5、奋外周血管收缩外周血管收缩组织灌流减少组织灌流减少炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，炎症或过敏引起的内脏小血管扩张，血液淤滞，有效循环血量减少。血液淤滞，有效循环血量减少。心肌源性：心肌源性：心梗，心肌病等心梗，心肌病等非心肌源性：非心肌源性：急性心脏压塞急性心脏压塞 心脏射血受阻心脏射血受阻心源性休克心源性休克休克发生的共同基础：休克发生的共同基础：有效循环血量有效循环血量心脏或心脏或心包病变心包病变 失血失液失血失液烧伤烧伤创伤创伤过敏过敏脊髓麻醉或损伤脊髓麻醉或损伤感染感染 休克休克微循环功能障碍微循环功能障碍血容量减少血容量减少血管床容量增加血管床容量增加心泵功能障碍心泵功能障碍有效循环
6、有效循环血量减少血量减少增高增高降低降低降低降低降低降低增高增高降低降低稍降低稍降低稍降低稍降低降低降低增大增大减小减小-血管扩张血管扩张血管收缩血管收缩-温度高温度高温度低温度低-第二节第二节 休克的发展过程和发病机制休克的发展过程和发病机制96/min105/85mmHg80/50mmHg80/50mmHg全身炎症反应综合征（全身炎症反应综合征（SIRS SIRS）SIRSSIRS：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机：指严重感染、出血、创伤等病因作用引起机 体体失控的失控的自我持续放大和自我破坏的炎症自我持续放大和自我破坏的炎症。表现：播散性表现：播散性炎症细胞活化炎症细胞活化和和炎症
7、介质泛滥炎症介质泛滥。多器官功能障碍综合征（）多器官功能障碍综合征（）：严重创伤、感染、休克时，：严重创伤、感染、休克时，原无原无 器官功能障碍器官功能障碍的患者同时或相继的患者同时或相继 出现两个以上器官功能障碍。出现两个以上器官功能障碍。休克分期休克分期微循环特点微循环特点血压血压CNS其他其他 期期 缺血缺氧期缺血缺氧期少灌少流少灌少流灌少于流灌少于流不降或轻不降或轻度降低度降低意识清楚意识清楚烦躁不安烦躁不安器官无明器官无明显损害显损害 期期 淤血缺氧期淤血缺氧期灌而少流灌而少流灌多于流灌多于流明显下降明显下降神志淡漠神志淡漠或昏迷或昏迷器官损器官损害轻害轻 期期 DIC期期不灌不流不
8、灌不流严重下降严重下降昏迷昏迷DICSIRS MODS休克指数估计失血量休克指数估计失血量休克指数休克指数 估计失血量估计失血量（ml）占血容量（占血容量（%）0.60.9 500750 20 1.01.5 10001500 2030 1.52.0 15002500 3050 2.0 25003500 5070休克指数休克指数=心率心率/收缩压收缩压（mmHg）（正常值（正常值0.54 0.02）低血容量休克诊断标准低血容量休克诊断标准传统的诊断主要依据为病史、症状、体征：传统的诊断主要依据为病史、症状、体征：u精神状态改变、皮肤湿冷精神状态改变、皮肤湿冷u收缩压下降收缩压下降(90mmHg(
9、40mmHg)40mmHg)u脉压差减少脉压差减少(20mmHg)(20mmHg)u尿量尿量 0.5ml/kg.hlOOlOO/min/minu中心静脉压中心静脉压(CVP)5mmHg(CVP)5mmHg或肺动脉楔压或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg(PAWP)8mmHg 低血容量休克复苏指南低血容量休克复苏指南 (2007)(2007)推荐意见推荐意见3 3：低血容量休克的早期诊断，应该重视：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸血乳酸 与与碱缺失碱缺失检测检测 (E(E级级)推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺推荐意见：对低血容量休克病人，应监测血乳酸以及碱缺失水平与持续时间
10、（失水平与持续时间（C C级）。级）。血乳酸血乳酸(BL)正常值为12mmol/L 以BL清除率正常化作为复苏终点优于MAP和尿量，优于以DO2、VO2和CI作为复苏终点 有人称复苏的第一个24小时为“银天”（silver day），在此时间内患者的血乳酸降至正常，患者的存活率为100 血乳酸的水平与低血容量休克患者的预后密切相关，持续高水平的血乳酸(4mmol/L)预示患者的预后不佳 血乳酸清除率比单纯的血乳酸值能更好的反映患者的预后 碱缺失碱缺失 碱缺失可反映全身组织酸中毒的程度 碱缺失可分为三度：轻度(-2-5mmol/l)，中度(-6-14 mmol/l)，重度(-15 mmol/l)
11、与创伤后头24小时晶体和血液补充量相关.碱缺失加重与进行性出血大多有关 碱缺失增加而似乎平稳的患者需细心检查有否进行性出血 碱缺失与患者的预后密切相关，多项研究其中包括一项前瞻性、多中心的研究发 现：碱缺失的值越低，MODS发生率、死亡率和凝血障碍的机率越高，住院时间越长第三节第三节 机体代谢和功能变化机体代谢和功能变化一、物质代谢紊乱一、物质代谢紊乱 分解代谢增强分解代谢增强 合成代谢减弱合成代谢减弱二、电解质与酸碱平衡紊乱二、电解质与酸碱平衡紊乱1.1.代谢性酸中毒代谢性酸中毒2.2.呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒3.3.高钾血症高钾血症三、器官功能受损三、器官功能受损肺、肾、肝、心、脑、胃肠肺
12、、肾、肝、心、脑、胃肠 (一一)肺脏肺脏 轻轻:急性肺损伤急性肺损伤(acute lung injury;(acute lung injury;ALI)ALI)重重:急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome(acute respiratory distress syndrome，ARDS)ARDS)初期初期:缺氧，呼吸深快，呼碱缺氧，呼吸深快，呼碱 中晚期：呼衰（呼酸、代酸）中晚期：呼衰（呼酸、代酸）(二二)肾脏肾脏 急性肾衰表现：急性肾衰表现：少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症少尿、无尿、高钾血症、代酸、氮质血症 功能性肾
13、衰功能性肾衰(肾前性肾衰肾前性肾衰)分型分型 器质性肾衰器质性肾衰(急性肾小管坏死急性肾小管坏死)休克休克肾血流量肾血流量GFRGFR功能性肾衰功能性肾衰 机制机制 休克休克肾血流量肾血流量持续缺血、淤血、持续缺血、淤血、DICDIC、肾毒素、肾毒素器质性肾衰器质性肾衰（三（三)心脏心脏 早期早期:心功能不受损心功能不受损 晚期晚期:心衰心衰 机制机制:1.Bp1.Bp、HRHR冠脉血流量冠脉血流量心肌缺血缺氧心肌缺血缺氧 CAHRCAHR心收缩力心收缩力心肌耗氧量心肌耗氧量 2.2.酸中毒、高钾血症酸中毒、高钾血症兴奋收缩偶联障碍兴奋收缩偶联障碍心脏心脏 收缩力下降收缩力下降3.MDF3.M
14、DF（心肌抑制因子）（心肌抑制因子）心肌收缩性心肌收缩性4.4.心内心内DICDIC和内毒素的发生和内毒素的发生心肌结构损伤心肌结构损伤(四四)脑脑 初期初期:血供无明显血供无明显功能相对正常或功能相对正常或 烦躁不安烦躁不安 中期中期:血供血供神志淡漠，甚至昏迷神志淡漠，甚至昏迷 晚期晚期:脑水肿脑水肿脑疝脑疝(五五)胃肠道胃肠道 初期初期 :血供血供消化液分泌消化液分泌胃肠道功能胃肠道功能 抑制抑制食欲差、腹胀。食欲差、腹胀。中晚期中晚期:持续缺血缺氧持续缺血缺氧粘膜坏死粘膜坏死应激性溃应激性溃 疡出血、肠源性内毒素血症。疡出血、肠源性内毒素血症。(六六)肝脏肝脏 黄疸、肝功能不全。黄疸、肝功能不全。(七七)凝血凝血-纤溶系统纤溶系统 凝血凝血-抗凝血平衡紊乱，部分患者有抗凝血平衡紊乱，部分患者有DICDIC形成。形成。(八八)免疫系统免疫系统 MODSMODS患者血浆补体水平发生明显的变化。患者血浆补体水平发生明显的变化。
