1、 体格生长偏离体格生长偏离 GROWTH DEVIATIONGROWTH DEVIATION重重庆庆医医科科大大学学儿儿科学院科学院 儿童保健儿童保健教研室教研室 程茜教授程茜教授本课要求本课要求掌握掌握体格生长偏离的含义体格生长偏离的含义熟悉熟悉体格生长偏离的原因体格生长偏离的原因(特别是特别是生生长障碍的长障碍的原因、原因、身材矮小身材矮小的分类和原的分类和原因）、诊断思路因）、诊断思路熟悉熟悉超重超重/肥胖的预防措施肥胖的预防措施掌握掌握营养不良的分型、分度标准营养不良的分型、分度标准体格生长偏离体格生长偏离是指小儿体格生长脱离是指小儿体格生长脱离了其自己的生长规律或轨道生长。了其自己的
2、生长规律或轨道生长。是儿童生长过程中是儿童生长过程中最常见最常见的问题。的问题。什么是体格生长偏离？什么是体格生长偏离？Cut-off pointCut-off pointX X生长偏离的含义生长偏离的含义以以参照值参照值的的P97P97或或 X+2SDX+2SD为为最高最高界值点，界值点，P3P3或或X-2SDX-2SD为为最低最低界值界值点，高于或低于此值点，高于或低于此值为为生长偏离生长偏离生长偏离的含义生长偏离的含义体格生长水平在正体格生长水平在正常范围，但在一定常范围，但在一定时间内生长速度时间内生长速度过过快快或或过慢过慢，脱离正，脱离正常生长模式，超过常生长模式，超过2 2SDS
3、D或生长曲线图或生长曲线图的的2 2条主条主百分位线百分位线为为生长偏离生长偏离。生长偏离的含义生长偏离的含义体格生长偏离的原因体格生长偏离的原因矮小儿童矮小儿童营养不良营养不良 疾病因素疾病因素精神因素精神因素体重体重 X+2SD(P97)X+2SD(P97)根据矮小者坐高根据矮小者坐高/身高的比值，可以分身高的比值，可以分为为匀称性矮小匀称性矮小和和非匀称矮小。非匀称矮小。身高身高 X+2SD(P97)X+2SD(P97)家族性家族性 最常见的原因最常见的原因正常正常肥胖肥胖 青春期提前因此终身高不高青春期提前因此终身高不高继发性继发性 甲状腺功能亢进甲状腺功能亢进 过量的性激素分泌过量的
4、性激素分泌各种原因导致的性早熟各种原因导致的性早熟 过量的肾上腺皮质激素分泌过量的肾上腺皮质激素分泌先天性肾上腺皮质增生症先天性肾上腺皮质增生症 巨人症（过量的巨人症（过量的GHGH分泌）分泌）过快生长和高身材的原因过快生长和高身材的原因综合征综合征 长腿高身材：长腿高身材：Mafans syndrome,Mafans syndrome,高胱氨酸尿症，高胱氨酸尿症，Klinefelters syndrome(47,XXY)Klinefelters syndrome(47,XXY)成比例的高身材：成比例的高身材：母亲糖尿病，原发性高胰岛素血症，母亲糖尿病，原发性高胰岛素血症，Beckwith B
5、eckwith 综合征综合征 SotosSotos综合征：大头、特殊面容、学习困难综合征：大头、特殊面容、学习困难 头围的偏离头围的偏离头围头围 X+2SD(P97)X+2SD(P97)头围过大或巨头症头围过大或巨头症macrocephalymacrocephaly遗传因素遗传因素慢性颅脑疾病：脑积水慢性颅脑疾病：脑积水遗传性疾病遗传性疾病A ABA,BA,B两小儿头围增长情况两小儿头围增长情况A:A:异常可能性大异常可能性大B:B:正常可能性大正常可能性大W/LX+2SDBMI ChartBMI ChartB BA AC C儿童和青少年儿童和青少年BMIBMI分级（分级（WHOWHO）BMI
6、 percentile for age weight status BMI percentile for age weight status P5 Underweight P5-84 Normal weight P85-94 At risk for overweight P95 Overweight体格生长偏离的病因诊断和鉴别诊断体格生长偏离的病因诊断和鉴别诊断 生长曲线的应用生长曲线的应用病史病史 体格检查体格检查实验室检查实验室检查 膳食计算膳食计算 矮小儿童的临床诊断思路矮小儿童的临床诊断思路应用生长曲线应用生长曲线了解病史了解病史 体格检查体格检查沿生长曲线生长：沿生长曲线生长：家族性
7、、低出生体重、体质性家族性、低出生体重、体质性/青春期发育延迟、综合征和骨发育异常性疾病青春期发育延迟、综合征和骨发育异常性疾病生长逐渐低于自身曲线：生长逐渐低于自身曲线：考虑内分泌因素（包括皮考虑内分泌因素（包括皮质激素治疗）、营养质激素治疗）、营养/慢性疾病和情感剥夺慢性疾病和情感剥夺家族中体质性或青春期发育延迟史，父母平均身高：了解遗传倾向家族中体质性或青春期发育延迟史，父母平均身高：了解遗传倾向慢性疾病表现，内分泌因素如：甲状腺功能减低症、垂体肿瘤、库慢性疾病表现，内分泌因素如：甲状腺功能减低症、垂体肿瘤、库欣氏综合症和情感剥夺等欣氏综合症和情感剥夺等医疗情况：使用皮质激素治疗医疗情况
8、：使用皮质激素治疗身高身高/坐高坐高,染色体病染色体病/综合征，慢性病，纤维囊性变等相应表现综合征，慢性病，纤维囊性变等相应表现内分泌原因方面的证据：如先天性甲减内分泌原因方面的证据：如先天性甲减骨骼发育异常疾病常表现：如软骨发育不全骨骼发育异常疾病常表现：如软骨发育不全例例实验室检查实验室检查根据考虑的病因选择：根据考虑的病因选择：BABA，头颅，头颅MRI,MRI,染色体和基因检测，激素检测，染色体和基因检测，激素检测，全身骨骼全身骨骼X X片等片等 超重超重/肥胖肥胖 overweight/obesityoverweight/obesity中国流行病学资料中国流行病学资料成年超重或肥胖：
9、男性：成年超重或肥胖：男性：28%28%，女性：，女性：27%27%2020岁超重或肥胖：男性岁超重或肥胖：男性23%23%，女性女性14%14%肥胖对儿童的危害肥胖对儿童的危害高血压、胆固醇，与心血管疾病相关的危险因素增加高血压、胆固醇，与心血管疾病相关的危险因素增加葡萄糖耐量降低，胰岛素抵抗和葡萄糖耐量降低，胰岛素抵抗和2 2型糖尿病风险增加型糖尿病风险增加呼吸问题：如睡眠呼吸暂停综合征呼吸问题：如睡眠呼吸暂停综合征关节问题及骨骼肌肉不适关节问题及骨骼肌肉不适脂肪肝、胆结石、胃食道反流脂肪肝、胆结石、胃食道反流社会心理问题：被歧视、自信不足，可持续至成年社会心理问题：被歧视、自信不足，可持
10、续至成年肥胖的鉴别诊断肥胖的鉴别诊断肥胖的预防措施肥胖的预防措施妊娠期：妊娠期：孕前正常的体质指数及体重增长，不吸烟，保孕前正常的体质指数及体重增长，不吸烟，保持可耐受的适当的锻炼，控制妊娠糖尿病持可耐受的适当的锻炼，控制妊娠糖尿病产后及婴儿期：产后及婴儿期：母乳喂养至少三个月，不能过早引入固母乳喂养至少三个月，不能过早引入固体食物和甜的液体体食物和甜的液体家庭：家庭：固定时间和地方进餐；不能不吃任何一餐，特别是固定时间和地方进餐；不能不吃任何一餐，特别是早餐，不能边吃边看电视早餐，不能边吃边看电视;用小一些的餐具，避免甜食、脂用小一些的餐具，避免甜食、脂肪食物及软饮料肪食物及软饮料;卧室不放
11、电视，限制看电视的时间和玩电卧室不放电视，限制看电视的时间和玩电子游戏时间。子游戏时间。学校：学校：减少课间餐糖果和饼干，自动售货机中的食品要减少课间餐糖果和饼干，自动售货机中的食品要利于健康，教育老师有正确的营养和锻炼的知识，从幼儿利于健康，教育老师有正确的营养和锻炼的知识，从幼儿园到高中都要教育孩子有正确的饮食和生活方式，适当的园到高中都要教育孩子有正确的饮食和生活方式，适当的锻炼，包括每周锻炼，包括每周2 2次的次的30-4530-45分钟的高强度锻炼，鼓励走路分钟的高强度锻炼，鼓励走路上学上学社区：社区：增加家庭间和所有年龄儿童的锻炼游戏活动，少增加家庭间和所有年龄儿童的锻炼游戏活动，
12、少乘电梯多走路，提供对健康有利的符合文化背景的营养知乘电梯多走路，提供对健康有利的符合文化背景的营养知识识定期进行儿童生长监测：定期进行儿童生长监测：除外继发性肥胖，早期发现除外继发性肥胖，早期发现和治疗疾病和治疗疾病政府和管理机构：政府和管理机构：把肥胖归类为一种疾病，提供支持项目鼓励厂家生产健把肥胖归类为一种疾病，提供支持项目鼓励厂家生产健康食物和有利于健康的产品，要求食品厂家给予产品年龄康食物和有利于健康的产品，要求食品厂家给予产品年龄相关的营养标签，鼓励市场生产玩和锻炼想结合的产品相关的营养标签，鼓励市场生产玩和锻炼想结合的产品鼓励学校开展体育锻炼和营养教育，建立相应设施促进鼓励学校开
13、展体育锻炼和营养教育，建立相应设施促进骑车、步行和慢跑的道路等骑车、步行和慢跑的道路等 进餐时不惩罚孩子，保持愉快的进餐氛围进餐时不惩罚孩子，保持愉快的进餐氛围 不用食物做奖励不用食物做奖励 父母、兄弟姐妹和同伴应示范健康的饮食，尝试新事物和父母、兄弟姐妹和同伴应示范健康的饮食，尝试新事物和营养均衡的食物营养均衡的食物 应让孩子尝试多种食物体会味道和质地的不同应让孩子尝试多种食物体会味道和质地的不同 应多次提供食物，重复多次接触不喜欢的食物应多次提供食物，重复多次接触不喜欢的食物 提供低能量密度的食物提供低能量密度的食物 限制某种食物不会减少儿童对其的喜好，强迫吃其不喜欢限制某种食物不会减少儿
14、童对其的喜好，强迫吃其不喜欢的食物将减少孩子对那种食物的喜好，儿童对新食物的谨的食物将减少孩子对那种食物的喜好，儿童对新食物的谨慎是正常的并应该被期待。慎是正常的并应该被期待。儿童比成人对饱腹意识更明显，应该让他们对饱有反应和儿童比成人对饱腹意识更明显，应该让他们对饱有反应和对进餐有要求。不要强迫他们吃干净盘子里的所有食物。对进餐有要求。不要强迫他们吃干净盘子里的所有食物。培养儿童良好的饮食习惯培养儿童良好的饮食习惯 营养不良营养不良 protein-energy malnutrition(PEM)protein-energy malnutrition(PEM)蛋白质蛋白质-热能营养不良热能营
15、养不良protein-energy malnutrition,PEMprotein-energy malnutrition,PEM由于能量或蛋白质缺乏导致的一种营由于能量或蛋白质缺乏导致的一种营养缺乏症，主要见于养缺乏症，主要见于3 3岁以下婴幼儿。岁以下婴幼儿。流行病学流行病学WHO 2006WHO 2006年年中国中国5 5岁以下儿童低体重患病率，岁以下儿童低体重患病率，1990201019902010年年 资料来源：中国疾病预防控制中心，全国营养调查（资料来源：中国疾病预防控制中心，全国营养调查（1992 1992 和和20022002年数据）；年数据）；中国食物与营养监测系统（其他年份
16、）中国食物与营养监测系统（其他年份）中国中国5 5岁以下儿童生长迟缓患病率，岁以下儿童生长迟缓患病率，1990201019902010年年 资料来源：中国疾病预防控制中心，全国营养调查（资料来源：中国疾病预防控制中心，全国营养调查（1992 1992 和和20022002年数据）；年数据）；中国食物与营养监测系统（其他年份）中国食物与营养监测系统（其他年份）食物供给不足（食物供给不足（社会经济、政治、自然灾害社会经济、政治、自然灾害等等）、喂养不当）、喂养不当等等营养素丢失、能量消耗增加、食物摄营养素丢失、能量消耗增加、食物摄入减少（入减少（与慢性疾病如肺纤维囊性变，慢性肾功与慢性疾病如肺纤维
17、囊性变，慢性肾功能衰竭、儿童期恶性肿瘤、先天性心脏病和神经肌能衰竭、儿童期恶性肿瘤、先天性心脏病和神经肌肉病变有关肉病变有关）生后营养不良的原因生后营养不良的原因病理生理病理生理 病因病因 能量不足能量不足 糖原分解糖原分解脂肪消耗脂肪消耗 水、电解水、电解质紊乱质紊乱 新陈代谢异常新陈代谢异常蛋白质不足蛋白质不足 组织器官功能低下组织器官功能低下消化系统消化系统循环系统循环系统泌尿系统泌尿系统神经系统神经系统免疫系统免疫系统组织营养不足组织营养不足功能形态改变功能形态改变临床表现临床表现体重不增体重不增 体重下降体重下降 身长不增或增长缓慢身长不增或增长缓慢皮肤、肌肉、精神、反应、皮肤、肌肉
18、、精神、反应、体温改变，肝脾肿大，腹泻体温改变，肝脾肿大，腹泻便秘交替，部分小儿浮肿便秘交替，部分小儿浮肿并发症并发症营养性贫血营养性贫血多种微量营养素多种微量营养素缺乏：缺乏：VA,锌锌反复感染反复感染自发性低血糖等自发性低血糖等临床分型临床分型消瘦型：消瘦型：能量供应不足能量供应不足 为主为主浮肿型：浮肿型：蛋白质供应不蛋白质供应不 足为足为主主混合型：混合型：介于两者间介于两者间严严重重营营养养不不良良kwashiorkor实验室检查实验室检查血清白蛋白：血清白蛋白：下降下降血浆蛋白质：血浆蛋白质：视黄醇结合蛋白、前白蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、转铁蛋白等均下降转铁蛋白等均下降胰岛素
19、样生长因子胰岛素样生长因子1 1（IGFIIGFI）：下降）：下降缺乏特异性或敏感性的实验室指标！缺乏特异性或敏感性的实验室指标！诊诊 断断体格指标：体格指标：体重体重/年龄年龄(weight for age,W/A)(weight for age,W/A)身长身长/年龄年龄 (Height for age,H/A)(Height for age,H/A)体重体重/身高身高(weight for Height,W/H)weight for Height,W/H)病史、病史、体格检查、体格检查、实验室检查实验室检查 体重低下体重低下(underweight)underweight)W/Age W
20、/Age 中位数中位数-2-2SDSD 中度中度 /Age Age 中位数中位数-(2(2SDSD3SD)3SD)重度重度 /Age Age 中位数中位数-3 3SDSD以下以下营养不良分型分度营养不良分型分度(5(5岁岁)生长迟缓生长迟缓 (stunting)stunting)L/Age L/Age 中位数中位数-2-2SDSD 中度中度 L/Age L/Age 中位数中位数-(2(2SDSD3SD)3SD)重度重度 L/Age L/Age 中位数中位数-3 3SDSD以下以下 消瘦消瘦(wasting)wasting)W/L W/L 中位数中位数-2-2SDSD中度中度 /L L 中位数中
21、位数-(2-(2SDSD3SD)3SD)重度重度 /L L 90 95 Normal 90 95 9090First degree 81-90 90-95 First degree 81-90 90-95 76-9076-90(轻轻)Second degree 70-80 85-89 Second degree 70-80 85-89 61-7561-75(中中)Third degree 70 85 Third degree 70 85 6060(重重)*儿童水肿或腹水时，身高的体重或年龄的体重可能正常，但是如果没有其他病因，应考虑重度营养不良。儿童水肿或腹水时，身高的体重或年龄的体重可能正常
22、，但是如果没有其他病因，应考虑重度营养不良。PEMPEM的诊断的诊断原则原则处理合并症，祛除病因处理合并症，祛除病因调整饮食，促进消化功能调整饮食，促进消化功能 治治 疗疗轻度轻度PEMPEM：热量从热量从60-8060-80kcal/kgkcal/kg开始开始中、重度中、重度PEMPEM：热量从热量从40-5540-55kcal/kgkcal/kg开始，逐渐至开始，逐渐至 120-170120-170kcal/kgkcal/kg，并按并按实际体重计实际体重计 算热能需要。算热能需要。第一步：满足目前体重的能量需要第一步：满足目前体重的能量需要第二步：满足身长对应的第二步：满足身长对应的P50
23、P50水平体重的能量需要水平体重的能量需要第三步：满足年龄的体重需要第三步：满足年龄的体重需要*WHOWHO建议：建议：33岁的严重营养不良能量补充岁的严重营养不良能量补充计划计划(第二版儿童保健学第二版儿童保健学P154)P154)：*临床常用方法临床常用方法恢复指征恢复指征4-64-6月逐渐恢复，先体重，后身长。月逐渐恢复，先体重，后身长。药物：药物：帮助消化功能的药物，促进机体蛋帮助消化功能的药物，促进机体蛋白质合成的蛋白同化类固醇制剂，适当的白质合成的蛋白同化类固醇制剂，适当的微量营养素等微量营养素等PEMPEM的预防的预防PEMPEM是可预防疾病，针对病因是关键措施。是可预防疾病，针对病因是关键措施。提高经济水平提高经济水平科学喂养科学喂养定期生长监测定期生长监测预防疾病等预防疾病等
