1、 支气管哮喘（bronchial asthma）呼吸系统疾病精11.掌握本病的定义、临床表现、诊断及鉴别诊断2.掌握本病急性发作期、慢性持续期及缓解期的防治方法3.熟悉本病的病因及发病机理、并发症讲授目的和要求精2概 述由于哮喘和医生的束手无策而死于维也纳贝多芬1770-1827精3流行病学特点哮喘是一种全球性的慢性疾患 全球：逾3亿哮喘患者 我国：逾2千万哮喘患者 儿童：患病率0.11%2.03%哮喘患病率及死亡率仍有上升趋势精4支气管哮喘是由多种细胞（如支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞、肥大细胞、T T淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气
2、道上皮细胞细胞等）和细胞组分参与的等）和细胞组分参与的气道慢性炎症气道慢性炎症性疾患。性疾患。这种慢性炎症导致这种慢性炎症导致气道高反应性气道高反应性的增加，并引起的增加，并引起反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解泛多变的可逆性气流受限，多数患者可自行缓解或经治疗缓解或经治疗缓解定义气道慢性炎症可逆性的气道阻塞/气流受阻精5哮喘的炎症学说哮喘的炎症学说 老观念老观念-痉挛学说痉挛学说反复解痉治疗反复解痉治疗 新进展新进展-
3、炎症学说炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作缓解期：长期抗炎治疗，控制发作精6哮喘的本质哮喘的本质-此此“炎炎”非彼非彼“炎炎”InflammationInflammation非特异性变应性炎症非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主嗜酸性粒细胞浸润为主 吸入糖皮质激素为主的抗吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗炎治疗 InfectionInfection特异性炎症：特异性炎症：红，肿，热，痛红，肿，热，痛中性粒细胞浸润为主中性粒细胞浸润为主 抗生素为主的抗感染治疗抗生素为主的抗感染治疗精7一、病因 遗传 哮喘患儿双亲存在气道反应性增高，亲属患
4、病率高 环境因素 吸入物尘螨、花粉、真菌、动物毛屑、SO2 感染如病毒、细菌、寄生虫等 食物如鱼、虾蟹、蛋、牛奶 药物心得安、阿司匹林 气候变化、运动病因和发病机制精8二、发病机制 发病机制不完全清楚 多认为哮喘与变态反应、气道炎症、气道反应性增高及神经等因素相互作用有关 病因和发病机制精9粘液分泌过多嗜酸性细胞肥大细胞 抗原Th2 细胞血管扩张新血管形成血浆渗出水肿形成中性粒细胞粘 液 栓巨噬细胞/树突状细胞平滑肌收缩肥大/增生胆碱能反射上皮脱落上皮纤维化感觉神经激活神经激活哮喘的现代观点精10 速发性哮喘反应(immediate asthmatic reaction，IAR)1530分钟达
5、到高峰，2小时后逐渐恢复正常 迟发性哮喘反应(lateasthmatic reaction,LAT)数10小时后方始发作哮喘，持续时间长，可达数天病因和发病机制精11 早期肉眼可无异常 疾病发展肉眼可见肺膨胀及肺气肿，支气管及细支气管内含有粘液栓 镜下可见气道上皮下有肥大细胞、肺泡巨噬细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞与中性粒细胞浸润 气道黏膜下组织水肿，微血管通透性增加 支气管平滑肌痉挛，杯状细胞增殖 反复发作，肌层肥厚，气道上皮细胞下纤维化病 理精12Acute on chronic inflammation慢 性 炎 症结 构 改 变急性炎症发作激素疗效反应时间哮喘炎症发展过程Barnes P
6、J精13急性炎症慢性炎症增加炎症细胞数量上皮损伤支气管收缩黏膜水肿气道分泌增多气道狭窄气道高反应性降低气道可逆性症状哮喘恶化/加重细胞增殖增加细胞外基质气道重塑精14一、症状 先兆症状：黏膜过敏表现（鼻痒、打喷嚏、流涕、干咳）反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽 常在夜间和(或)清晨发作、加剧 可自行或经治疗缓解，缓解后如同常人 咳嗽变应性哮喘患者可无喘息 临床表现精15 二、体检二、体检 广泛弥漫性哮鸣音广泛弥漫性哮鸣音 呼气音延长呼气音延长 轻度或非常严重时可不出现轻度或非常严重时可不出现临床表现精16 气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张、间质性肺炎、肺纤维化和肺源性心脏病并
7、发症精171、血液检查2、痰液检查3、呼吸功能检查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均减少，缓解期可恢复正常4、动脉血气分析5、胸部X线检查6、特异性变应原的检测实验室和其它检查精18 1.反复发作性喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理化学剌激、病毒感染、运动等有关 2.可闻哮鸣音 3.上述症状可经治疗或自行缓解 4.症状不典型者(如无明显喘息和体征)至少应有下列三项中的一项阳性（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）呼气流量峰值（PEF）日内变异率或昼夜波动率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 符合14条或4、5条者，可诊断诊断标
8、准精19 根据临床表现支气管哮喘可分为根据临床表现支气管哮喘可分为急性急性发作期发作期（exacerbationexacerbation）、）、慢性持续期慢性持续期（persistentpersistent）和）和缓解期缓解期。缓解期系指。缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持肺功能恢复到急性发作前水平，并维持4 4周以上。周以上。分 期精20鉴 别 诊 断 心原性哮喘 支气管哮喘病史 心脏病史 过敏史症状 混合性呼吸困难 呼气性呼吸困难 咳粉红色泡沫痰 咳少量白色粘痰体征 两肺底湿罗音 两肺满布哮鸣音 少量哮鸣音X线
9、心脏增大，肺充血 肺气肿治疗 可用氨茶碱、吗啡 可用氨茶碱，肾上腺素禁用 肾上腺素 吗啡精21 治 疗一、治疗目标一、治疗目标1 1有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无有效控制急性发作症状并维持最轻的症状，甚至无任何症状任何症状2 2防止哮喘加重防止哮喘加重3 3尽可能使肺功能维持在接近正常水平尽可能使肺功能维持在接近正常水平4 4保持正常活动（包括运动）的能力保持正常活动（包括运动）的能力5 5避免哮喘药物的不良反应避免哮喘药物的不良反应6 6防止发生不可逆的气流受限防止发生不可逆的气流受限7 7防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率防止哮喘死亡，降低哮喘死亡率精22 二、治疗原则二、治疗原则
10、 脱离变应原脱离变应原 药物治疗药物治疗治 疗精23常用药物治疗常用药物治疗(一一)糖皮质激素糖皮质激素 糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物药物 给药途径包括吸入、口服和静脉应用等给药途径包括吸入、口服和静脉应用等1.1.吸入给药：吸入给药：n局部抗炎作用强局部抗炎作用强 n药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少 n全身性不良反应较少全身性不良反应较少 治 疗精24表4 常用吸入型糖皮质激素剂量高低与互换关系 药 物 低剂量（ug）中剂量（ug）高剂量（ug）二丙酸倍氯米松 200500 5001000 1000 布地奈德
11、 200400 400800 800 丙酸氟替卡松 100250 250500 500 精25 2.2.口服给药：口服给药：急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）急性发作病情较重的哮喘或重度持续（四级）哮喘哮喘 吸入大剂量激素治疗无效的患者吸入大剂量激素治疗无效的患者 一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、甲泼尼甲泼尼 龙龙 治 疗精26 3.3.静脉用药：静脉用药：严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松严重急性哮喘发作时，静脉大剂量琥珀酸氢化可的松（4004001500mg1500mgd d）或甲泼尼龙（）或甲泼尼龙（8080500mg
12、500mgd d）无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3 35 5天）内停天）内停 药药 有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后有激素依赖倾向者应延长给药时间，控制哮喘症状后 改为口服给药，并逐步减少激素用量改为口服给药，并逐步减少激素用量治 疗精27(二二)2 2受体激动剂受体激动剂 治治标标药物药物 表表 5 5 吸入吸入2 2受体激动剂的分类受体激动剂的分类沙美特罗沙美特罗慢效慢效福莫特罗福莫特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林班布特罗班布特罗速效速效长长效效短短效效起效时间起效时间近年来推荐联合吸入糖皮质激素和长效2受体激动剂治疗哮喘 精28 舒
13、张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠舒张支气管平滑肌，强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用 低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用 1 1、口服给药：、口服给药：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱 用于轻中度哮喘发作和维持治疗用于轻中度哮喘发作和维持治疗 剂量每日剂量每日6 6l0mgl0mgkgkg(三)茶碱治 疗精292、静脉给药：氨茶碱加入葡萄糖溶液中 缓慢静脉注射或静脉滴注 适用于哮喘急性发作且近24h内未用过茶碱类药物的病人 负荷剂量为46mgkg，维持剂量为0.60.8mg(kgh)多索
14、茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻治 疗精30(四四)抗胆碱能药物抗胆碱能药物 吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，吸入抗胆碱能药物：短效如异丙托溴铵，长效如噻托溴铵等长效如噻托溴铵等 可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走可阻断节后迷走神经传出支，降低迷走神经张力而舒张支气管神经张力而舒张支气管 其扩张支气管的作用比其扩张支气管的作用比22受体激动剂弱受体激动剂弱 起效慢，长用不易产生耐药，老年人的起效慢，长用不易产生耐药，老年人的疗效好疗效好治 疗精31 包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和包括半胱氨酰白三烯受体拮抗剂和5-5-脂氧化酶脂氧化酶 抑制剂抑制剂 半胱氨酰白三烯受体拮抗剂：半胱氨酰白
15、三烯受体拮抗剂：可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化可减轻哮喘症状、改善肺功能、减少哮喘的恶化 作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激作用不如吸入型糖皮质激素，也不能取代糖皮质激 素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效素本品可减少激素的剂量，提高激素疗效(五)白三烯调节剂治 疗精32 1 1色甘酸钠色甘酸钠 2 2抗组胺药物息斯敏、扑尔敏抗组胺药物息斯敏、扑尔敏 3 3可能减少口服激素剂量的药物可能减少口服激素剂量的药物 4.4.中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有中药：可辨证施治，并酌情使用某些确有疗疗 效的中（成）药效的中（成）药 (六)其他治疗哮喘药物治 疗精33 急性发作期治
16、疗 目的尽快缓解气道阻塞 纠正低氧血症 恢复肺功能 预防进一步恶化或再次发作 防止并发症 治 疗精34根据病情的分度进行治疗根据病情的分度进行治疗 1.1.轻度轻度 吸入吸入2 2受体激动剂受体激动剂每日定时吸入糖皮质激素每日定时吸入糖皮质激素(200(200600g)600g)或加或加用用抗胆碱药抗胆碱药效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服效果不佳时加用小剂量茶碱控释片或口服2 2受受体激动剂控释片体激动剂控释片治 疗精35 2.中度 规则吸入2受体激动剂或口服长效2受体激动剂 氨茶碱0.1250.25g加入10葡萄糖40ml中，缓慢静注 加大糖皮质激素吸入剂量(600g/d)或口服泼尼松2
17、060mg/d治 疗精36 3.重度至危重度 静滴氨茶碱或沙丁胺醇 口服白三烯拮抗剂 静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100300mg/d 病情缓解改为口服激素，逐渐减量 持续雾化吸入2受体激动剂，或雾化吸入抗胆碱药 预防呼吸道感染（抗生素），维持水电解质和酸碱平衡 病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气，氧疗。治 疗精37表6 哮喘患者长期治疗方案的选择 严重度 每天控制治疗药物 其它治疗选择*第级间歇发作*不必 第级轻度持续 吸入糖皮质激素（-500ug BDP或相当剂量）缓释茶碱，或色甘酸钠，或 白三烯调节剂 第3级中度持续 吸入糖皮质激素（2001000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激
18、动剂 吸入糖皮质激素（5001000ugBDP或相当剂量），合用缓释茶碱，或吸入糖皮质激素（500100ug BDP或相当剂量），合用长效口服2激动剂，或吸入大剂量糖皮质激素（1000ugBDP或相剂量），或吸入糖皮质激素（5001000ug BDP或相当剂量），合用白三烯调节剂 第4级重度持续 吸入糖皮质激素（1000ug BDP或相当剂量），联合吸入长效2激动剂，需要时可再增加1种或1种以上下列药物：缓释茶碱白三烯调节剂长效口服2激动剂口服糖皮质激素 精38强调强调早期、正规、系统治疗早期、正规、系统治疗 制定制定个体化的治疗方案个体化的治疗方案 上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，
19、以最小量、最简上述方案为基本原则，必须个体化，联合应用，以最小量、最简单的单的联合，副作用最少，效果最佳为原则联合，副作用最少，效果最佳为原则指导患儿指导患儿正确吸入药物正确吸入药物 加强家庭加强家庭管理与监测管理与监测每每3 36 6个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方个月对病情进行一次评估，然后根据病情进行调整治疗方案，案，或升级或降级治疗或升级或降级治疗治 疗精39哮喘如何预防？脱离过敏原脱离过敏原 尽量找出过敏原，避免与之接触，是预防哮喘复发的重要措施。适当锻炼适当锻炼 在缓解期应当参加适当的体育活动。如气功、太极拳、散步、跑步、游泳、医疗体操、呼吸训练等,如能长期坚持,
20、循序渐进,可以增强体质,减少发病。调畅情绪调畅情绪 稳定好精神情绪,对哮喘有一定预防作用。因此,患者要增强战胜疾病的信心,消除紧张心理,避免不良精神刺激。参加文体活动可调整紧张情绪,对哮喘也有良好的作用。规则用药规则用药 适当且规则地使用哮喘治疗药物，尤其是抗炎药物和平喘药物，有助于缓解病情，减少发作。调理饮食调理饮食宜清淡，忌食刺激性食物。精40 1.1.试述支气管哮喘的临床特征试述支气管哮喘的临床特征 2.2.如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘如何鉴别支气管哮喘与心源性哮喘 3.3.试述支气管哮喘急性发作期的治疗试述支气管哮喘急性发作期的治疗 4.4.试述支气管哮喘非急性发作期的治疗试述支气管哮喘非急性发作期的治疗复习思考题精41 谢谢！谢谢！精42
