1、甲甲 状状 腺腺 疾疾 病病1甲状腺机能亢进症2甲状腺机能减退症3甲状腺结节4甲状腺炎目录CONTENTS4甲状腺的生理作用甲状腺的生理作用甲状腺甲状腺激素激素合成、分泌合成、分泌增加人体的代谢增加人体的代谢提高神经系统和心血管的兴奋性提高神经系统和心血管的兴奋性促进生长发育等促进生长发育等甲状腺激素（甲状腺激素（T3、T4）甲状腺甲状腺甲亢：甲状腺激素产生 过多甲减：甲状腺激素产生 不足甲状腺结节：甲状腺内出现的一个或多个组织结构的异常团块（有良恶性之分）5甲状腺功能亢进症定义：甲状腺功能亢进症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism）：甲状腺组织增生、功能亢进、产生和分泌甲状腺激素
2、过多所引起的一组临床综合征，简称甲亢 甲状腺毒症（甲状腺毒症（Thyrotoxicosis）：任何原因引起血循环中甲状腺激素过多，引起甲亢表现甲状腺功能亢进：甲状腺功能亢进：弥漫性毒性甲状腺肿（Graves disease 简称GD)结节性甲状腺肿伴甲亢(多结节性毒性甲状腺肿)自主高功能腺瘤（Plummer disease）碘甲亢 垂体性甲亢 异位甲状腺激素产生（卵巢甲状腺肿等）分类分类 分类 甲状腺毒症包括：亚急性甲状腺炎 无痛性甲状腺炎 桥本甲状腺炎 产后甲状腺炎 外源性甲状腺素替代治疗 HCG相关性甲亢 临床表现月经周期不规律月经周期不规律/经期缩短经期缩短流产流产甲状腺或糖尿病家族史甲
3、状腺或糖尿病家族史紧张紧张易激动易激动睡眠障碍睡眠障碍大便次数增多大便次数增多皮肤潮湿皮肤潮湿多汗多汗声音嘶哑声音嘶哑吞咽困难吞咽困难心率快心率快节律不规则节律不规则不孕不孕消瘦消瘦怕热怕热多汗多汗 咽痛咽痛甲亢甲亢甲状腺毒症甲状腺毒症突眼突眼甲状腺肿甲状腺肿胫前胫前黏液黏液水肿水肿实验室检查三三 大大 类类 检检 查查甲状腺甲状腺激素测定激素测定甲状腺甲状腺自身抗体测定自身抗体测定甲状腺甲状腺影像学检查影像学检查 血清TSH和甲状腺激素测定（首选检查项目）sTSH或uTSH测定可作为单一指标进行甲亢筛查。甲亢：TSH降低（0.1mU/L)实验室检查实验室检查 T3、T4是反映功能的良好指标，
4、测定方法稳定。在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 妊娠 雄激素 服用雌激素 糖皮质激素 低蛋白血症实验室检查实验室检查甲状腺激素测定FT3、FT4：测定方法相对不太稳定 有影响TBG的因素时选用 实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体 TRAb(TSH受体抗体）：分为TSAb（促甲状腺激素剌激抗体）、TSBAb（促甲状腺激素刺激阻断抗体）临床应用：可作为病因诊断（GD和GO）判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢 实验室检查实验室检查实验室检查甲状腺自身抗体I-碘活化碘活化过氧化物酶过氧化物酶I I2 2，I I+酪氨酸酪氨酸碘化碘化TGMITDIT
5、 TPO和Tg甲状腺激素合成和储存MIT+DITT3过氧化物酶过氧化物酶DIT+DITT4过氧化物酶过氧化物酶实验室检查TPOAb临床意义:作为甲减的主要病因学检查是干扰素-、白介素-2或锂治疗期间发生甲减的危险因素是胺碘酮治疗期间发生甲状腺功能异常的危险因素与妊娠相关 不孕妇女TPOAb的阳性率远高于健康妇女 妊娠早期甲状腺自身抗体阳性使流产分险增加2-4倍 妊娠甲状腺自身抗体阳性增加早产的分险 妊娠TPOAb阳性可能给后代智力和运动发育造成不良影响 发生产后甲状腺炎的危险因素实验室检查自身免疫甲状腺疾病的血清学标志物TgAb对甲状腺可能无损伤作用抗体滴度变化与TPOAb具有一致性血清TgA
6、b可干扰Tg的测定，送到实验室进行Tg测定的每一份血清标 本均应同时测定TgAbTgAb临床意义实验室检查24小时小时3小时小时吸碘率吸碘率(%)正常正常甲亢甲亢131I摄取：一般情况下不需要与亚甲炎、桥本、产后甲状腺炎、碘甲亢鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 桥本、产后甲状腺炎 高功能腺瘤 碘甲亢实验室检查实验室检查影像学检查影像学检查B超颈部CT、MRI甲状腺核素显像实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查实验室检查-甲状腺CT、MRI能了解甲状腺与周围组织的关系和病变的范围、对气管的侵犯程度、有无淋巴结转移等 CT还可以了解甲状腺向胸骨后的伸展情况，了解胸腔内甲状腺情况，
7、区别甲状腺和非甲状腺来源的纵隔肿瘤 MRI多用于确定甲状腺以外病变的范围，对确定肿块与周围血管的关系具有比CT或其他影像检查更重要的价值 同位素显像-甲状腺结节功能判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室检查实验室检查同位素显像同位素显像 实验室检查实验室检查治疗方法有三种治疗方法有三种 抗甲状腺抗甲状腺药物药物(ATD)治疗治疗 甲状腺大部切除术甲状腺大部切除术 放射性碘治疗放射性碘治疗 治治 疗疗抗甲状腺药物（ATD）治疗碘的摄取碘的氧化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联这些步骤都是在过氧化物酶（TPO）系的催化下完成的甲状腺激素的合成甲状腺激素的合成抗甲状腺药物（ATD）治疗
8、抗甲状腺药物（ATD）作用机制抑制甲状腺过氧化物酶（TPO）活性碘的氧化碘的氧化酪氨酸的碘化酪氨酸的碘化碘化酪氨酸的偶联碘化酪氨酸的偶联抑抑 制制 甲甲 状状 腺腺 激激 素素 的的 合合 成成治治 疗疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 他巴唑、赛治（他巴唑、赛治（MMI)MMI)丙基硫氧嘧啶丙基硫氧嘧啶（PTU）适应症:病情轻 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、肝、肾疾病不能耐受手术者，甲亢术后复发；辅助碘治疗；术前准备 抗甲状腺药物（ATD）治疗 PTUPTU与与MMIMMI比较比较PTU可抑制外周T4向T3转化半衰期60分钟，68小时给药一次发挥作用迅速，控制症
9、状快不易透过胎盘MMI半衰期长，为46小时在甲状腺内停留时间长可以每天单次使用抗甲状腺药物（ATD）治疗短程治疗：6个月 治愈率低2540%长程治疗:2年 治愈率5060%,常用的治疗方案初治期初治期减量期减量期维持期维持期疗程疗程抗甲状腺药物（ATD）治疗总疗程至少1.52年ATD维持量小抗甲状腺自身抗体（主要是TSAb）转阴血T3、T4、TSH长期稳定在正常范围内停药指标停药指标抗甲状腺药物抗甲状腺药物 常见副作用：粒细胞减少 WBC 3.0-4.0X109 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮 疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 治治 疗疗粒细胞缺乏（粒细胞缺乏（N0.5X109以下
10、）治疗以下）治疗：立即停用抗甲状腺药物 禁止使用其他抗甲状腺药物 采取无菌隔离措施 广谱抗生素 皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子治治 疗疗抗甲状腺药物抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害：转氨酶达到正常上线2-3倍 一周无改善，停药后可恢复，可考虑MMI重症可引起肝坏死 治治 疗疗血管炎-狼疮样综合征长期服用ATD的患者可能会出现抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关血管炎-88%和PTU相关，MMI有个案报道。治治 疗疗 成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上 ATD治疗失败或过敏甲亢手术后复发甲亢性心脏病或甲亢伴其它病因的心脏病甲亢并白细胞
11、和（或）血小板减少或全血细胞减少老年甲亢甲亢并糖尿病毒性多结节性甲状腺肿自主功能性甲状腺结节合并甲亢131I治疗甲亢的适应证治疗甲亢的适应证相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或 有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠，哺乳。相对适应证和禁忌证相对适应证和禁忌证手术适应症手术适应症：中重度甲亢长期药物治疗无效或停药后复发 甲状腺较大 结节性甲状腺肿伴甲亢 自主性高功能腺瘤 疑及与甲状腺癌并存者 儿童甲亢用抗甲状腺药物治疗效果差者 妊娠甲亢需大
12、剂量抗甲状腺药物方能控制症状者可在妊娠中期进行手术治疗 治治 疗疗其他治疗-受体阻滞剂阻滞受体，缓解交感神经兴奋症状抑制T4向T3转换作用作用用途用途甲亢初治期术前准备与碘剂合用131I治疗前后的辅助治疗甲亢危象碘剂碘剂作用机制 抑制T4的释放 抑制T4的合成（Wolff-Chaikoff effect)抑制T4向T3的转化适应证 甲状腺危象 手术前准备甲亢患者应低碘饮食,否则甲亢不易控制治治 疗疗甲亢治疗甲亢治疗根据病因决定治疗甲状腺炎-对症处理，时间碘甲亢低碘饮食，限制碘摄入高功能腺瘤手术或者同位素，不宜药物治疗多结节性甲状腺肿伴甲亢手术、同位素graves甲亢药物、同位素或手术桥本氏甲状
13、腺炎-不主张抗甲状腺药物治疗桥本氏甲亢-药物，同位素、手术？44甲减定义：由于各种原因导致的低甲状腺激素血症或甲状腺激素抵抗而引起的全身低代谢综合症45分类分类 根据病变部位分类根据病变部位分类原发性甲减（原发性甲减（primary hypothyroidism)primary hypothyroidism)甲状腺腺体本身病变引起甲状腺腺体本身病变引起95%95%病因：自身免疫、甲状腺手术和病因：自身免疫、甲状腺手术和131131I I治疗治疗46中枢性甲减（中枢性甲减（central hypothyroidism)central hypothyroidism)继发性甲减继发性甲减垂体性甲减：
14、垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、垂体性甲减：垂体外照射、大腺瘤、颅咽管瘤、产后大出血产后大出血三发性甲减（三发性甲减（tertiary hypothyroidismtertiary hypothyroidism）（下丘脑性（下丘脑性周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）周围性甲减（甲状腺激素抵抗综合征）47临床表现临床表现 低基础代谢率症群低基础代谢率症群疲乏疲乏行动迟缓行动迟缓嗜睡嗜睡记忆力减退记忆力减退注意力不集中注意力不集中体温偏低体温偏低4849临床表现临床表现 精神神经系统精神神经系统 精神抑郁，严重者明显的精神症状精神抑郁，严重者明显的精神症状 肌肉与关节肌肉与关节 肌软弱乏力，肌肉收缩
15、后弛缓延长肌软弱乏力，肌肉收缩后弛缓延长50临床表现临床表现 心血管系统心血管系统 心动过缓、心界扩大、心音减弱，心动过缓、心界扩大、心音减弱，心包积液，血脂高，易并发冠心病心包积液，血脂高，易并发冠心病 消化系统消化系统 厌食、腹胀、便秘厌食、腹胀、便秘51临床表现临床表现 内分泌系统内分泌系统 性欲减退，月经增多、延长，不育，性欲减退，月经增多、延长，不育，溢乳，溢乳，52临床表现临床表现 粘液性水肿昏迷粘液性水肿昏迷（myxedema coma）诱因诱因 严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、严重躯体疾病、中断治疗、寒冷、感染、手术、使用麻醉剂或镇静药手术、使用麻醉剂或镇静药 表现表现 嗜
16、睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，嗜睡，低温，呼吸、心动缓慢、血压下降，四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、四肢肌肉松弛，反射减弱或消失，甚至昏迷、休克等休克等53实验室检查实验室检查 贫血：血红蛋白轻中度降低贫血：血红蛋白轻中度降低THTH不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造不足，影响红细胞生成素合成，骨髓造血功能减低血功能减低-正常细胞型正常色素性贫血正常细胞型正常色素性贫血月经量增多月经量增多-小细胞低色素性贫血小细胞低色素性贫血胃酸减少，维生素胃酸减少，维生素B12B12或叶酸缺乏或叶酸缺乏-巨幼细胞巨幼细胞贫血贫血一 般 检 查一 般 检 查54实验室检查实验室检查血糖正常或偏低
17、，糖耐量试验曲线低平血糖正常或偏低，糖耐量试验曲线低平血胆固醇、甘油三酯增高血胆固醇、甘油三酯增高 呆小病患儿多无高胆固醇血症呆小病患儿多无高胆固醇血症55实验室检查实验室检查 TSHTSH升高为原发性甲减的最早表现升高为原发性甲减的最早表现 T T4 4降低早于降低早于T T3 3下降下降 T T3 3下降仅见于后期或病重者下降仅见于后期或病重者 rTrT3 3明显降低明显降低 甲状腺摄甲状腺摄131131I I率降低率降低甲状腺功能检查甲状腺功能检查59鉴别诊断鉴别诊断p低低T T3 3综合征，又称正常甲状腺性病态综合征综合征，又称正常甲状腺性病态综合征（euthyroid sick sy
18、ndrome,ESSeuthyroid sick syndrome,ESS）指非甲状腺疾病原因引起的伴有低指非甲状腺疾病原因引起的伴有低T T3 3的综合征的综合征ESSESS的发生是由于：的发生是由于：5 5脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中脱碘酶的活性被抑制，在外周组织中T T4 4向向T T3 3转换减少；转换减少；T T4 4的内环脱碘酶被激活，的内环脱碘酶被激活，T4T4转换为转换为rT3rT3增加增加60实验室检查实验室检查TRHTRH兴奋试验兴奋试验 垂体性垂体性-不升高；下丘脑性不升高；下丘脑性-延迟升高延迟升高 原发性原发性-基值已增高，刺激后更高基值已增高，刺激后更高血血T
19、T3 3 、T T4 4 增高，增高，TSHTSH正常或增高，临床无甲正常或增高，临床无甲亢表现，或甲减用大剂量亢表现，或甲减用大剂量THTH无明显效果者，无明显效果者，提示提示THTH不敏感不敏感影像学检查如影像学检查如ECTECT、CTCT等等61实验室检查实验室检查 甲状腺抗体的检测甲状腺抗体的检测 甲状腺病理学检查甲状腺病理学检查病因检查病因检查62治治 疗疗对症治疗对症治疗 有贫血者有贫血者 ，根据贫血的原因给予铁剂、，根据贫血的原因给予铁剂、vitB12vitB12、叶酸、叶酸、稀盐酸等，但必须与稀盐酸等，但必须与THTH合用才能取得疗效合用才能取得疗效患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂
20、、麻醉药较敏感，可患者对胰岛素、洋地黄、镇静剂、麻醉药较敏感，可诱发昏迷。应慎用诱发昏迷。应慎用63治治 疗疗 替代治疗替代治疗 必须终身替代治疗必须终身替代治疗甲状腺片甲状腺片左旋甲状腺素片（左旋甲状腺素片（L-T4L-T4）左旋三碘甲腺原氨酸（左旋三碘甲腺原氨酸（L-T3L-T3）64治治 疗疗L-L-甲状腺素片（甲状腺素片（L-TL-T4 4）L-TL-T4 4是甲减治疗的首选药物是甲减治疗的首选药物在体内可转变为在体内可转变为T3T3作用缓慢持久作用缓慢持久,半衰期半衰期7878天天一般每日口服一次一般每日口服一次65治治 疗疗L-L-甲状腺素片（甲状腺素片（L-TL-T4 4）501
21、00ug/50100ug/片片起始剂量：每日口服起始剂量：每日口服2550g 2550g 每每1 12 2周增加周增加25g25g，直到达到最佳疗效，直到达到最佳疗效 维持剂量：为维持剂量：为5050200g/200g/天天 老年患者初始剂量为老年患者初始剂量为12.512.525g/25g/天天,每每4646周增加周增加12.5g/12.5g/天天66治治 疗疗 干甲状腺片干甲状腺片 40mg/40mg/片片该药的甲状腺激素含量不恒定，该药的甲状腺激素含量不恒定，T T3 3/T/T4 4比值比值较高，容易导致高较高，容易导致高T T3 3血症血症 L-L-三碘甲状腺原氨酸（三碘甲状腺原氨酸
22、（L-TL-T3 3）吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不吸收迅速，作用强，作用时间短，一般不用于替代治疗用于替代治疗适用于黏液性水肿昏迷的抢救适用于黏液性水肿昏迷的抢救67治治 疗疗替代治疗的注意事项替代治疗的注意事项替代治疗为终生性替代治疗为终生性注意替代用量的个体化注意替代用量的个体化替代必须从小剂量开始替代必须从小剂量开始病程长者、病情严重者开始替代病程长者、病情严重者开始替代时可加用少量皮质激素时可加用少量皮质激素68治治 疗疗替代治疗的注意事项替代治疗的注意事项替代治疗的目标是替代治疗的目标是TSHTSH和甲状腺激素恢复正常，其中和甲状腺激素恢复正常，其中TSHTSH最为重要，定期
23、监测最为重要，定期监测定期监测体重、心功能和骨密度定期监测体重、心功能和骨密度在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量在替代治疗中遇到应激、腹泻、感染等应适当加量注意鉴别继发性甲减注意鉴别继发性甲减69粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗即刻补充即刻补充THTH静注静注L-T3L-T3，首次，首次40120ug40120ug，5-15ug5-15ug，q6hq6h）静注静注L-T4L-T4，首次，首次100300ug100300ug，每日，每日50ug50ug如无注射剂，可用片剂经胃管给药如无注射剂，可用片剂经胃管给药 L-T3L-T3，20-30ug20-30ug，q46hq46h
24、L-T4 L-T4，首次，首次100200ug100200ug，每日，每日50ug50ug70粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗补充肾上腺皮质激素补充肾上腺皮质激素 无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用无论有无肾上腺皮质功能不全，均应使用 开始氢可开始氢可100mg100mg，以后，以后50100mg q68h50100mg q68h 病人清醒后逐渐减量病人清醒后逐渐减量71粘液性水肿昏迷的治疗粘液性水肿昏迷的治疗保暖、给氧，保持呼吸道通畅保暖、给氧，保持呼吸道通畅注意水、电解质、酸碱平衡注意水、电解质、酸碱平衡 输液应慎重，防止水中毒，输液量输液应慎重，防止水中毒，输液量一般每天一般每天6001000ml6001000ml控制感染控制感染对症治疗，如抗休克，控制心衰等对症治疗，如抗休克，控制心衰等
