1、2023年5月3日星期三凸显消费者主权凸显消费者主权-解读重解读重疾定义规范疾定义规范 一、为什么要出台重大疾病保一、为什么要出台重大疾病保险的疾病定义使用规范险的疾病定义使用规范 二、重大疾病保险的疾病定义二、重大疾病保险的疾病定义使用规范的亮点使用规范的亮点 三、重大疾病保险的疾病定义三、重大疾病保险的疾病定义使用规范实施的意义使用规范实施的意义5/3/2023重大疾病保险的重大疾病保险的疾病定义使用规范疾病定义使用规范 8 8月月1 1日起日起,保险公司签订的重保险公司签订的重大疾病保险合同应当符合本大疾病保险合同应当符合本规范规范5/3/2023 在此之前，世界上只有英国、在此之前，世
2、界上只有英国、新加坡、马来西亚三个国家新加坡、马来西亚三个国家制定并使用行业统一的重疾制定并使用行业统一的重疾定义。定义。中国是第四个！中国是第四个！5/3/2023一、一、中国保险行业协会为什中国保险行业协会为什么要在现阶段制定行业统一么要在现阶段制定行业统一的重疾定义及使用规范？的重疾定义及使用规范？5/3/2023现已成为人身保险市场上重要的现已成为人身保险市场上重要的保障型产品。保障型产品。重疾险保费规重疾险保费规模为亿元左右。模为亿元左右。重疾险业务分别占到其总保费收入的重疾险业务分别占到其总保费收入的和。和。5/3/20235/3/2023二、重大疾病保险的疾病二、重大疾病保险的疾
3、病定义使用规范的亮点定义使用规范的亮点5/3/2023、力求重疾险投保一目了、力求重疾险投保一目了然，种疾病统一定义然，种疾病统一定义5/3/2023 从上面的定义可以看出从上面的定义可以看出 重大疾病保险的根本目的是重大疾病保险的根本目的是为病情严重、花费巨大的疾为病情严重、花费巨大的疾病治疗提供经济支持！病治疗提供经济支持！5/3/2023保死不保病的质疑保死不保病的质疑 按照以往的重疾险条款规定，消费者按照以往的重疾险条款规定，消费者只有得严重到一定程度的病，并符合只有得严重到一定程度的病，并符合规定的诊断标准和治疗方法才能得到规定的诊断标准和治疗方法才能得到理赔理赔 如果按照合同条款规
4、定，某些情况下，如果按照合同条款规定，某些情况下，被保险人只有在死亡之后才能得到赔被保险人只有在死亡之后才能得到赔偿偿 重大疾病险的保险目的因此失去了价重大疾病险的保险目的因此失去了价值和意义！值和意义！5/3/2023 20052005年年1111月，因为不符合条款中的治月，因为不符合条款中的治疗方法，云南的消费者董宏思被拒绝疗方法，云南的消费者董宏思被拒绝理赔，而将保险公司告上法庭。理赔，而将保险公司告上法庭。法院最后认定医院的手术方式是科学法院最后认定医院的手术方式是科学的最佳方案，判决保险公司败诉的最佳方案，判决保险公司败诉 5/3/2023 20052005年年1 1月，月，4242
5、岁的董宏思患上岁的董宏思患上“急性坏死急性坏死性胰腺炎性胰腺炎”，在昆明医学院第二附属医院，在昆明医学院第二附属医院接受了接受了“插管引流插管引流”手术手术，花去治疗费，花去治疗费3 3万万多元。多元。出院后，董宏思找出购买的重大疾病保险，出院后，董宏思找出购买的重大疾病保险，该保险金的额度为该保险金的额度为1010万元，保险费每年万元，保险费每年50105010元。他发现自己得的元。他发现自己得的“急性坏死性胰急性坏死性胰腺炎腺炎”正是保险上约定的正是保险上约定的2121种重大疾病之种重大疾病之一，于是向保险公司提出了理赔申请，然一，于是向保险公司提出了理赔申请，然而不久后，他却接到了保险公
6、司的拒赔通而不久后，他却接到了保险公司的拒赔通知书。理由是，他的理赔申请知书。理由是，他的理赔申请“属于其他属于其他情况情况”。5/3/2023 对董宏思的质疑，保险公司解释说：对董宏思的质疑，保险公司解释说：“根据保险条款规定，关于急性坏死性根据保险条款规定，关于急性坏死性胰腺炎胰腺炎给付标准为：诊断为急性坏死性给付标准为：诊断为急性坏死性胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切胰腺炎；需进行坏死组织清除，病灶切除或胰腺部分切除的手术治疗。除或胰腺部分切除的手术治疗。被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺被保险人此次出险未做病灶切除或胰腺部分切除手术治疗，尚未达到条款中的部分切除手术治疗，尚未达到条款
7、中的给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保给付条件，建议暂不予赔付重大疾病保险金。险金。”5/3/2023 疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生疑惑中，董宏思找到他的主治医生，医生告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗告诉他，临床上急性坏死性胰腺炎的治疗有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情有保守治疗和手术治疗两种方式。对病情严重的病人要进行手术治疗，严重的病人要进行手术治疗，目前手术治目前手术治疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就疗主要采取的是引流。灌注加引流实际就是一种清除手术。是一种清除手术。但是这一解释没有得到保险公司的认可，但是这一解释没有得到保险公司的认可，保险公司坚持认为保险公司坚持认为
8、“引流引流”和和“坏死组织坏死组织清除清除”是两种手术，依然拒绝赔偿。是两种手术，依然拒绝赔偿。5/3/2023 昆明医学院第二附属医院的专家认为，保昆明医学院第二附属医院的专家认为，保险公司不是专业人员，保险条款可能是多险公司不是专业人员，保险条款可能是多年前制定的。年前制定的。条款中出现的条款中出现的3 3种手术方式都是多年前的治种手术方式都是多年前的治疗方法。疗方法。近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了近年来，医学界对急性坏死性胰腺炎有了新的认识，临床上已经很少使用上述新的认识，临床上已经很少使用上述3 3种手种手术。术。近近1010年来，昆明医学院第二附属医院年来，昆明医学院第二附属医
9、院对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没对于急性坏死性胰腺炎所作的手术当中没有一例是坏死组织清除手术。有一例是坏死组织清除手术。5/3/2023 审理中，法院委托云南省高级人民法院云审理中，法院委托云南省高级人民法院云南省法庭科学技术鉴定中心对南省法庭科学技术鉴定中心对“胰腺胰床胰腺胰床引流术引流术”和和“胰腺坏死组织清除术胰腺坏死组织清除术”的医的医学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，学界定作了司法鉴定。鉴定结论说，“这这两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手两种方法都是治疗急性坏死性胰腺炎的手术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程术方式，二者的选择是根据胰腺坏死的程度来决定的度来决定的”。法院审理认
10、为，医院对董宏思进行的手术法院审理认为，医院对董宏思进行的手术方式，达到保险合同中解释的方式，达到保险合同中解释的“进行坏死进行坏死组织清除组织清除”的目的，的目的，该手术方案属于科学该手术方案属于科学的最佳方案。的最佳方案。董宏思赢了这场官司。董宏思赢了这场官司。5/3/20235/3/2023 与以往相比，规范用数据、检测与以往相比，规范用数据、检测手段来定义，避免了歧义！手段来定义，避免了歧义！5/3/2023 实施规范后消费者购买重疾险产品要比以实施规范后消费者购买重疾险产品要比以前轻松了前轻松了现在重疾险的概念、定义统一了，保单也是统一的标准，这样客户购买时现在重疾险的概念、定义统一
11、了，保单也是统一的标准，这样客户购买时就不用再花过多的精力比较不同保险公司产品的异同了，而是主要比品牌就不用再花过多的精力比较不同保险公司产品的异同了，而是主要比品牌和售后服务，要注意保险公司机构网点覆盖面的大小和售后服务，要注意保险公司机构网点覆盖面的大小 5/3/2023、防止重疾险产品华而不、防止重疾险产品华而不实，种疾病新单必保实，种疾病新单必保5/3/2023 今年月日后，各保险公司新开今年月日后，各保险公司新开发的重大疾病保险的保障范围必须包发的重大疾病保险的保障范围必须包括种疾病中发生率最高的种疾括种疾病中发生率最高的种疾病。病。5/3/20236种必保种必保的核心疾病的核心疾病
12、19种推荐种推荐承保的疾病承保的疾病5/3/2023、恶性肿瘤、恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤不包括部分早期恶性肿瘤、急性心肌梗塞；、急性心肌梗塞；、脑中风后遗症、脑中风后遗症永久性的功能障碍永久性的功能障碍、重大器官移植术或造血干细胞移植术、重大器官移植术或造血干细胞移植术须异体移植手术须异体移植手术、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移、冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术）植术）须开胸手术须开胸手术、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒、终末期肾病（或称慢性肾功能衰竭尿毒症期）症期）须透析治疗或肾脏移植手术须透析治疗或肾脏移植手术 今后凡是叫今后凡是叫“重大疾病保险重大疾病保险”的险种，的
13、险种，至少必须能保这种疾病，防止重疾至少必须能保这种疾病，防止重疾险产品华而不实。险产品华而不实。5/3/2023、利于消费者自由选择、利于消费者自由选择产品，重大纠纷将由第产品，重大纠纷将由第三方仲裁三方仲裁5/3/20235/3/2023 重疾险行业规范标准的出台，为新一代重重疾险行业规范标准的出台，为新一代重疾险划定了疾险划定了6 6种必保的种必保的“核心疾病核心疾病”和和1919种种行业推荐承保的病种。行业推荐承保的病种。保险公司如何在统一的平台上设计出保险公司如何在统一的平台上设计出更好的产品，这将是对其实力的考验更好的产品，这将是对其实力的考验。在必保的在必保的6 6种种“核心疾病
14、核心疾病”之外，全选或少之外，全选或少选行业推荐的选行业推荐的1919种疾病，另外增加其他疾种疾病，另外增加其他疾病种类，配搭出更为自由灵活的组合产品，病种类，配搭出更为自由灵活的组合产品，以满足不同层次的消费者需求，这将是今以满足不同层次的消费者需求，这将是今后一段时间内，众多保险机构竞争的重要后一段时间内，众多保险机构竞争的重要主题之一。主题之一。5/3/2023 保险行业协会与医师协会合作成立了保险行业协会与医师协会合作成立了“重重疾险专家委员会疾险专家委员会”，研究制定了，研究制定了重大重大疾病保险的疾病定义使用规范疾病保险的疾病定义使用规范 医师协会负责人表示，今后卫生部门将加医师协
15、会负责人表示，今后卫生部门将加强对处方医生的保险知识培训，使他们的强对处方医生的保险知识培训，使他们的诊断处方语言更加明确清晰，符合重疾险诊断处方语言更加明确清晰，符合重疾险定义标准。定义标准。双方有关负责人表示，将以双方有关负责人表示，将以“重疾险专家重疾险专家委员会委员会”为基础，着手建立第三方仲裁机为基础，着手建立第三方仲裁机制，对重大疾病纠纷进行仲裁。制，对重大疾病纠纷进行仲裁。5/3/2023三、重大疾病保险的疾病三、重大疾病保险的疾病定义使用规范实施的意义定义使用规范实施的意义5/3/2023、凸显出、凸显出“消费者主权消费者主权”在保险行业的行使在保险行业的行使 5/3/2023
16、5/3/2023 凸显凸显“消费者主权消费者主权”体现出一种时代的进步体现出一种时代的进步 它对推动保险业的规范发展它对推动保险业的规范发展无疑具有重要的意义。无疑具有重要的意义。5/3/2023、凸显了、凸显了“标准化定义标准化定义”对保险业发展的重要性对保险业发展的重要性5/3/2023在美国保险的早期发展历史上，各个保险人曾经独在美国保险的早期发展历史上，各个保险人曾经独自拟定条款，承保范围缺乏统一，消费者发现他们自拟定条款，承保范围缺乏统一，消费者发现他们无法比较产品，甚至难以理解其中的许多规定。无法比较产品，甚至难以理解其中的许多规定。行业的这种发展方式导致广泛使用司法系统来系统行业
17、的这种发展方式导致广泛使用司法系统来系统解释保单语言，由此产生大量时间、精力和法律商解释保单语言，由此产生大量时间、精力和法律商议方面的浪费，整个行业的发展由此受到很大的影议方面的浪费，整个行业的发展由此受到很大的影响。响。在这种情况下，人们意识到，惟一合乎逻辑的解决在这种情况下，人们意识到，惟一合乎逻辑的解决方式就是标准（或统一）保单语言。方式就是标准（或统一）保单语言。于是，在于是，在1919世纪末期，第一份标准火险保单生效，世纪末期，第一份标准火险保单生效，这之后，美国于这之后，美国于19181918年和年和19431943年对其进行了两次修年对其进行了两次修订。目前，美国各个公司使用的
18、保单也只是在订。目前，美国各个公司使用的保单也只是在“标标准化准化”保单基础之上的保单基础之上的“个性张扬个性张扬”。5/3/2023 过去买保险总存在一个误区，好像老百姓过去买保险总存在一个误区，好像老百姓应该看懂条款再买，这样才能减少将来的应该看懂条款再买，这样才能减少将来的理赔纠纷。理赔纠纷。人们买手机不一定要搞懂手机的工作原理，人们买手机不一定要搞懂手机的工作原理，买药品不一定要明白药品的治病机理。买药品不一定要明白药品的治病机理。人人们能够放心地购买、使用这些专业性很强们能够放心地购买、使用这些专业性很强的产品，是因为它们必须要执行国家标准。的产品，是因为它们必须要执行国家标准。有了
19、标准的保护，老百姓在消费五花八门有了标准的保护，老百姓在消费五花八门的产品时就不会再犯难了。的产品时就不会再犯难了。现在重疾险的新规定就相当于重疾险也有现在重疾险的新规定就相当于重疾险也有了国家标准。了国家标准。5/3/2023、凸显了我国保险行业的、凸显了我国保险行业的“跨越式发展优势跨越式发展优势”5/3/20235/3/2023以新加坡为例，在很长的一段时间里也面临着中国以新加坡为例，在很长的一段时间里也面临着中国消费者面临的问题。因为对于同一种重大疾病，不消费者面临的问题。因为对于同一种重大疾病，不同保险公司的定义不同，有的严格，有的相对宽松，同保险公司的定义不同，有的严格，有的相对宽
20、松，客户在不同公司买了重大疾病保险后，不同的公司客户在不同公司买了重大疾病保险后，不同的公司会给出不同的理赔决定，从而引发客户的抱怨和投会给出不同的理赔决定，从而引发客户的抱怨和投诉。诉。为此，新加坡人寿保险协会牵头组织成立了重大疾为此，新加坡人寿保险协会牵头组织成立了重大疾病标准化工作委员会，历时近两年，完成了重大疾病标准化工作委员会，历时近两年，完成了重大疾病标准化的定义工作。在实施方式上，行业协会要病标准化的定义工作。在实施方式上，行业协会要求各家保险公司只能在已经发布的求各家保险公司只能在已经发布的3030多条标准化定多条标准化定义上进行他们各自想要承担的重大疾病定义，不允义上进行他们各自想要承担的重大疾病定义，不允许保险公司另行设计重大疾病类别或定义。许保险公司另行设计重大疾病类别或定义。5/3/2023 我们可以在尊重本国国情的基础我们可以在尊重本国国情的基础上，学习借鉴西方发达国家的经上，学习借鉴西方发达国家的经验，实现保险行业的验，实现保险行业的“跨越式发跨越式发展展”！5/3/2023
