1、HAART过程中的依从性依从性的定义依从性的定义用药依从性(compliance)是指病人是否按医师所嘱用药。在临床医疗实践中，要治好疾病，不仅决定于医师的正确用药，还决定于病人是否合作，严格执行医嘱用药。事实上，据调查约有3070%的病人没有按医嘱用药，甚至未用药，或中途停药。影响依从性的原因 病人不依从医嘱的原因有：不信任医师、怕中毒、怕副作用、怕成瘾；有些是自觉病情好转，不愿再服药；用药时出现副作用，不能忍受；用药方式或途径不方便，嫌麻烦；太忙，忘记按时服药，因而时断时续，经济因素，嫌药物太贵，或认为药价太便宜治不了病，等等。当然，也有相反的现象，病人急于求成，滥用、多用药物。我们都知道
2、，探索有效的HIV治疗的道路是漫长而艰辛的。近些年我们在治疗上已经取得了显著性的进步，我们可以通过适当的联合用药而达到积极的治疗结果。现在我们可以提供包括不同种类药物的强有力的联合治疗，并可以显著的改善HIV感染者的生活状况。HAART依从性所面临的问题HIV的治疗将是长期的 在相当长的一段时间内患者可以没有任何症状而每一种抗病毒药都有相应的毒副作用很多抗病毒药物受到食物和水的限制如果依从性不好的话，将很快出现耐药依从性的重要意义 临床数据和现实的经验已经明确显示，病人的依从性是实现病毒抑制，预防药物抵抗的关键，为了达到成功的治疗结果，医生不能只是开具处方，还要促使病人按时服药。依从性差的后果
3、和影响因素对HAART没有很好依从性的病人，很容易发生病毒学和免疫学的治疗失败，并且容易产生抗药性、变异，而这种变异将限制以后治疗方案的选择依从性不佳是治疗失败最常见的原因之一，造成治疗依从性下降的原因有很多 复杂的治疗方案是依从性不佳的一个重要原因，包括服药量过多，服药次数过多，服药时间不便，饮食限制或其他原因。其他重要的原因有病人忘记服药和不能耐受。如果按时服药如果按时服药HAART可显示高度有效性可显示高度有效性病人：以前未接受过抗逆转录病毒治疗病人：以前未接受过抗逆转录病毒治疗的病人，的病人，3或或4种药物组成的组合，服药种药物组成的组合，服药方式为方式为DOT 和 SAT结论：结论：
4、DOT组较SAT组在所有的时间点均显示较高的病毒学反应 SAT组中，4种药组成的方案显示最低反应率(57%)含有EFV的方案组显示最好的病毒学反应率 结果显示简单的治疗方案可以促进依从性和治疗结果直视下的服药方法直视下的服药方法(DOT)与自我管理的服药方法与自我管理的服药方法(SAT)Fischl M et al.8th CROI;2001,Chicago,IL.0204060801004816243248647280周数周数DOT 400SAT 400达到检测不到达到检测不到HIV RNA的病人的病人%HIV RNA 95%90%-95%80%-90%70%-80%70%Mean adhe
5、rence ratePatients Reaching Undetectable HIV RNA LOQ 400(%)P=.000011Paterson.Ann Intern Med 2000;133:21.Greatest danger zone for developing resistancen Data from the“IDV era”demonstratesthe impact of even minor variations in adherence n 95%adherence is required for optimal virologic suppression依从性与病
6、毒学治疗失败的关系依从性与病毒学治疗失败的关系MEMS=Medication Events Monitoring SystemPaterson DL et al.Ann Intern Med 2000;133:2130.结果显示当依从结果显示当依从 性性 95%时时可以达到最佳的病毒抑制，可以达到最佳的病毒抑制，而且即使在依从性上有很小而且即使在依从性上有很小的变化也会对病毒学治疗结的变化也会对病毒学治疗结果产生明显的负面影响果产生明显的负面影响22556771820255075100 95%90%-94.9%80%-89.9%70%-79.9%70%病毒学治疗失败的病人病毒学治疗失败的病人%
7、依从性依从性,%依从性与服药时间的关系0 1 2 34 5 6 78 9 10 1112100806040200ART 的依从性的依从性Month继续服药的病人数病人对服药方式的选择调查Bass D et al.XIV International AIDS Conference;2002,Barcelona,Spain.Poster MoPeB3290.02040608010080%63%治疗方式调查结果治疗方式调查结果(N=536)病人病人%每日一次每日两次73%25%2%每日一次最适合每日一次最适合每日两次最适合每日两次最适合没有回答没有回答服药方式最符合病人每天的生活方式能够记住服用所有
8、的HAART药物的病人比例p0.001p0.001预期依从性预期依从性更多的受访者对每日一次的服药方式感兴趣Bass D et al.XIV International AIDS Conference;2002,Barcelona,Spain.Poster MoPeB3290.每天一次，每次每天一次，每次4粒（早晚均可）粒（早晚均可）早上一粒，晚上两粒早上一粒，晚上两粒早上一粒，晚上四粒早上一粒，晚上四粒没有回答没有回答病人对抗病毒治疗服药方式的偏好病人对抗病毒治疗服药方式的偏好68%24%5%3%p0.001耐受性 治疗中副反应是患者是否能坚持的重要因素由于毒副作用漏服的比例01020304
9、05060708090100发热发热s(0%)烧灼烧灼(0%)皮疹皮疹(11%)体型变化体型变化(13%)味觉改变味觉改变(14%)神经病变神经病变(15%)腹泻腹泻(16%)胃肠胀气胃肠胀气(17%)疲劳疲劳(26%)Headache(26%)恶心或上腹痛恶心或上腹痛(36%)POZ,vol 6 no.2 May,1998呕吐呕吐(59%)治疗依从性和治疗方案的复杂性96%95%020406080100贝加莫贝加莫48 周(n=72/75)*被认为能够适应含有被认为能够适应含有efavirenz*的的HAART方案的病人比例方案的病人比例塞内加尔塞内加尔15 个月(n=36/38)*Base
10、d on the drop-out rate in the Bergamo Study.*Total dropouts(all causes)=15/75.病人病人%不同治疗方案的疗效比较两个NRTIS+EFV或saquinavir/ritonavir临床 试验的疗效比较结果：在EFV组依从性更好Saquinavir/Ritonavir vs.Efavirenz:Randomized,open-label,prospective trial comparing SQV(soft gel)/RTV 1600 mg/100 mg QD with EFV 600 mg QHS plus 2 NRTI
11、s with a 24-week follow-up161 antiretroviral-nave patients;mean CD4 approx 350 cells/mm3,HIV RNA 4.75 logMontaner.41st ICAAC 2001,Abstract#I-6700102030405060708090Patients,%EFVSQV-SGC/rTreatment Response(ITT)Patients with HIV RNA 50 c/mL 25005101520NauseaDiarrheaVomitingDizzinessDermatitisPatients(%
12、)SQV/rEFV治疗方案的复杂性与依从性 在一个临床队列研究中，224名病人接受4种HAART方案中的一种，包括NRTI加上一种蛋白酶抑制剂或nevirapine。接受HAART治疗的病人进行了血中PI或NVP的浓度的监测，并要完成一份依从性的调查。90%的病人报告服用了所有的抗病毒药物 47%的病人报告根据饮食要求，按时服用了所有抗病毒药(除外服用nelfinavir的患者)治疗方案的复杂性与依从性 研究比较了自我报告未按医嘱服药的病人和严格按医嘱服药的病人中的药物暴露情况。根据集中度，自我报告未按医嘱服抗病毒药的病人较报告按医嘱服药的病人显示了下降的药物暴露，以及不易达到血浆HIV-1
13、RNA小于500 copies/ml的水平。依从性不佳的主要原因包括忘记服药(35%)，认为在特定的时间将服药与所要求的活动相结合不可能(24%)，感到不适(22%)，改变每日服药常规(19%)，当需要时没有药服用(15%)。3 这些信息说明，在管理HIV-1感染的病人中，依从性是需要注意的首要问题。服药的量与疗效的关系 下面的数据来自一份对3257名接受三联抗病毒治疗试验病人的结果概述。病人接受2种 NRTI 加上 一种 PI、一种 NNRTI 或者第三种 NRTI。下面这张幻灯显示了病毒载量和服用的药丸粒数之间存在关系。上面的发散点来自23个临床试验，31个独立试验组，其中19个是单一的抗
14、病毒组合。结果显示:服用药丸数少的组合方案常伴有较高的病毒抑制(HIV RNA 50 copies/ml p=0.0085)在选择治疗组合时，应该考虑到服用的药丸数服药量有什么病毒学影响?Bartlett JA et al.AIDS 2001;15:13691377.每日服用药丸的数量每日服用药丸的数量9080706050403020100510152048周时周时HIV RNA 50的病人百分数的病人百分数PINRTINNRTI(r=-0.57;p=0.0085)符号的大小与分析中的数据点多少成比例符号的大小与分析中的数据点多少成比例怎样改善病人的依从性 患者没有思想准备之前不要开始治疗：建
15、议患者首次就诊时，不立即进行ART。需要一段时间对患者进行教育和准备，以期获得最大的依从性治疗前应该把治疗的益处和危害讲清楚，可能出现的毒副作用、可能的疗效、预计的花费等等，一定要选择好治疗的时机怎样提高依从性吸毒人群HAART的依从性问题 生活方式的不稳定性：静脉吸毒造成的生活方式的不稳定性能破坏对ART的依从性。为了改善对生活方式影响，应考虑如下一些因素。吸毒的方式，药物依赖的方式，情感方面，法律因素，居住和收入情况。在开始ART治疗前，应尽早的解决好这些问题。怎样提高依从性 鸦片类拮抗药物治疗，如美沙酮维持治疗，对治疗鸦片依赖有效，可以改善静脉药瘾者的身体和心理的稳定性。相似的，其他的神
16、经兴奋依赖药物的替代治疗也有可喜的结果。而且，这些方案可以允许在同时进行ART治疗时使用DOT。这样，可以提高治疗的依从性，并且可以使其他的重要的临床问题得到及时的处理，如药物间的相互作用。对依从性的预测：个体和心理因素不能预测不能预测依从性可能不好的因素依从性可能不好的因素依从性好的因素依从性好的因素Gebo.Abstract 477.Ostrow.8th CROI;2001;Chicago.Abstract 484.n种族种族n性别性别n疾病的状态疾病的状态n药物滥用史药物滥用史n正在正在IDUn酗酒酗酒n没有治疗的精神疾病没有治疗的精神疾病n神经功能失调神经功能失调n相信相信HAARTn
17、医生的技术水平医生的技术水平n有社会的支持有社会的支持n坚持到医院就诊坚持到医院就诊怎样提高依从性 对于以前未治疗过的，在开始治疗时，选择简单的方案，增强患者服药的信心。病人容易坚持的或选择患者愿意接受的。片数要少、服药次数不要超过2次、没有饮食的限制、副作用比较小。怎样提高依从性一定要让患者理解你所提供给他的方案教育和指导病人服药让患者知道他服的药是什么样的必要的时候给病人写一张药物清单或在日常生活中一些提示性的标志lBrushing teethlEating a meallWatching the newslWalking the dogEnhancing AdherenceGet Support DOT=directly observed therapyMOT=mother observed therapySOT=sister,spouse observed therapyFOT=father,friend observed therapy倾听病人所有的主诉=“我没有服药的原因是”鼓励病人战胜副作用:l告诉病人副作用是暂时的应继续服药l如果副作用严重应给与对症处理谢 谢
