1、疼痛治疗疼痛治疗/Pain Management第一节 概述 疼痛为人们所熟悉：头痛、牙痛、腹痛、腰腿痛等。疼痛定义：“一种不愉快的感觉 和实际的或潜在的组织损伤所 引发的情感经历；或是就这一 损伤所做的描述。”（主观性）（国际疼痛研究会）疼痛的意义 防御机制：疼痛保护机体免受伤害；疼痛缺失将导致机体 损伤，如疼痛缺失症，幼儿灼伤。警示就医：50%，牙痛（龋齿）、上腹痛（消化道溃疡）、背部疼 痛（胰腺癌）。生活质量标志：疼痛严重影响病 人的生活质量。疼痛被认为是继 呼吸、脉搏、血压、体温之后的 第五个生命体征。疼痛治疗也成 为医学的重要组成部分。疼痛治疗的含义 各种疼痛：除专科有效治疗，如消化
2、性溃疡、龋齿。带状疱疹痛？腰腿痛？术后疼痛、癌性疼痛。原因不明疼痛：缓解疼痛，但要防止掩盖病情。如一年青女性病人，腹痛、呕吐就医，按急性胃肠炎治疗并镇痛，后证实宫外孕破裂、出血性休克，失去抢救时机。一脊髓肿瘤病人，先后多次就诊，按腰腿痛治疗。综合治疗：药物（非甾体药物，吗啡类药物等）；神经阻滞等。目的：可不针对原发病，如肝癌腹痛，减轻疼痛，改善病人生活质量。第二节 疼痛发生的机制 物理、化学伤害性刺激物理、化学伤害性刺激 神经末梢伤害性感器神经末梢伤害性感器 传入神经传入神经 脊髓脊髓 大脑大脑 疼痛疼痛疼痛发生的机制一、伤害性感受器 包括感觉神经的游离端，终末神经小体，无施万 鞘无髓细胞末梢
3、轴索，可分为皮肤、肌肉、关 节、内脏伤害性感受器。伤害性感受：对潜在 组织损伤刺激的感知，机体所产生的生化和 神经系统的改变。疼痛发生的机制二、疼痛在外周的传导 疼痛 细的有髓鞘A纤维 （快、刺痛、温度）无髓鞘C纤维 （慢、钝痛、灼热痛）脊髓背角传导细胞 脊髓丘脑束 脑疼痛发生的机制 粗神经纤维不直接传导 疼痛，但其传入的冲动，经“闸门”机制（粗细纤 维活性比例决定），抑 制痛觉向中枢传导。脑干网状结构下行抑制 通路缝际核产生5-羟 色胺；网状结构产生的脑啡肽 和内啡肽抑制脊髓后 角信号传入。疼痛发生的机制三、痛觉的中枢传导 脊髓丘脑束丘脑 大脑皮质 感觉痛发生和部位 脊髓网状系统 脑干网状结
4、构、下丘脑、大脑边缘系统 疼痛情绪效应、自主神经系统反应疼痛发生的机制四、疼痛的感知和识别 疼痛部位：中央回；情绪反应及意识性运动：网状结构、大脑边缘系统、额叶、顶叶 颞叶。强调外周和中枢敏化：疼痛发生的机制1.外周敏化(peripheral sensitization)：组织损伤和炎症 反应，引发肥大细胞、巨噬细胞及淋巴细胞 释放炎性介质；伤害性刺激引发 神经源性炎症反应，加强炎性介质释放，这使低强度的阈下刺 激即可引发疼痛。疼痛发生的机制 外周敏化表现：静息疼痛（自发性疼痛，spontaneous pain）：无伤 害性刺激出现疼痛，感受 器自主激活。原发性痛觉过敏（primary hyp
5、eralgesia）：轻微疼痛 刺激，产生剧烈疼痛，感 受器的过度反应。异常疼痛（allodynia）：非伤害性刺激，如按压引 起疼痛。疼痛发生的机制2.中枢敏化（central sensitization，继发性痛觉过敏）：组织损伤后，受损伤区对无害 刺激反应增强，邻近未受损伤 区对机械刺激反应也增强：疼痛导致中枢神经系统可塑性 变化，脊髓背角神经元兴奋性 增强，呈现“上扬”效应。神经递质作用脊髓受体有关，如N-甲基-D-门冬氨酸 （NMDA）受体。第三节 疼痛对机体的影响1.精神、情绪反应：精神、情绪反应：短期急性疼痛，兴奋，焦虑；长期慢 性疼痛，抑郁，对环境淡漠，反应迟钝。2.神经内分泌
6、及代谢：神经内分泌及代谢：疼痛应激 增加儿茶酚胺、促肾上腺皮质 激素、皮质醇、醛固酮及抗利 尿激素分泌，分解代谢增强，水钠潴留，血糖、酮体和乳酸 增加，负氮平衡。第三节 疼痛对机体的影响3.心血管系统：心血管系统：疼痛兴奋交感神经，血压和心率，心 律失常，心肌氧耗。剧烈疼痛兴奋副交感神经，血 压和心率，虚脱或休克。疼痛限制活动，血流缓 慢，血液粘稠，加重原深部血 栓。4.呼吸系统：胸腹部手术后疼痛，增加肌肉张力，膈肌功能，肺顺应性，呼吸浅快低氧 血症；咳嗽受到抑制，分泌物 不易排出，肺不张或肺炎。第三节 疼痛对机体的影响5.5.消化系统：消化系统：疼痛可引起恶心、呕吐；慢性疼痛导致食欲下降，消
7、化功能障碍。6.6.泌尿系统：泌尿系统：引起膀胱或尿道排尿无力，增加抗利尿激素分泌，减少尿量；长时间排尿不畅，引起尿路感染。7.7.骨骼及肌肉系统：骨骼及肌肉系统：诱发肌肉痉挛，增加伤害感受器的敏感性，诱发痛觉过敏或异常疼痛。8.8.免疫系统：免疫系统：免疫力下降，不利 感染及肿瘤控制。9.9.凝血系统：凝血系统：疼痛增强血小板粘 附功能，抑制纤溶，机体处于 高凝。第四节 疼痛分类1.按疼痛的神经生理机制：（1）伤害感受性疼痛：伤害（有害）性刺激所导致的疼痛。（躯体性疼痛：肌肉关节疼痛；内脏性疼痛：胰腺癌）（2）非伤害感受性疼痛：神经病理性疼痛（neuropathic pain）精神性疼痛（心
8、理性疼痛，psychogenic pain）1）神经病理性疼痛：神经系统本身病变所导致疼痛。中枢性疼痛（central pain)：源于脊髓或脑的疼痛，如脊 髓空洞，中风后痛。外周性疼痛（peripheral pain)：源于外周神经的疼痛，神 经瘤。第四节 疼痛分类 2）精神性疼痛：无明确伤害性刺激及神经性疼痛（疼痛 持续作用的机制与精神作用有关）。2.按疼痛持续时间：(1）急性疼痛（acute pain）：创伤、肠道穿孔、术后疼痛。(2）慢性疼痛（chronic pain）：慢性腰腿痛、晚期癌痛。3.按疼痛发生部位：头痛、颈项痛、腰腿痛、会阴痛。4.按疼痛发生深浅：皮肤、粘膜的浅表痛；内脏
9、、关节和胸腹膜的深部痛。5.按疼痛表现形式：局部痛、放射痛和牵涉痛。6.按疼痛性质：刺痛、灼痛、胀痛、酸痛和绞痛。第五节 疼痛的测定和评估1.口诉言词评分法（verbal rating scales，VRS）：用语言描述疼痛程度，无痛；轻度疼痛；中度疼痛；重 度疼痛。第五节 疼痛的测定和评估2.视觉模拟评分法（visual analog scales，VAS）：画以直线平分为10个等份，标上0至10数字，0=无痛，13=轻度疼痛，46=中度疼痛，79=重度疼痛，10=剧烈疼痛。第六节 术后镇痛 术后疼痛为常见急性疼痛，术后采用适当 药物和技术，可减轻病人创口疼痛，有利 病人术后恢复。Posto
10、perative Analgesia第六节 术后镇痛1.镇痛药物：阿片类：吗啡，芬太尼，哌替啶；非阿片类：曲马多；非甾体镇痛药：帕瑞昔布；局麻药：利多卡因，布比卡因，罗派卡因。第六节 术后镇痛2.镇痛方法1）肌肉注射：哌替啶（异丙嗪），不及时，波动，非个 性化，注射部疼痛。2）病人自控镇痛（patient-controlled analgesia，PCA）：由病人根据需要，自我给药。PCA装置构成：储药泵、给药装置、连接管。设定参数：单次剂量（demand dose）锁定时间（lockout time）最大限定剂量（maximum dose）负荷剂量（loading dose）背景输注（bac
11、kground infusion）病人自控镇痛（PCA）第六节 术后镇痛2）病人自控镇痛 PCA给药途径：静脉、硬膜外、皮下，所使用药物浓度，剂量不同。向病人解释使用方法，培训护 理人员。由专人随访，调整参 数，补充药物，回收装置。PCA的优点：镇痛及时，个体 化，方便，减少护理人员负担。不足：费用高，人为或机械故 障，药物剂量不足或过量，镇 痛不足或过量。第六节 术后镇痛3）区域阻滞技术：局部浸润，单支神经或神经丛阻滞。长效，低浓度罗派卡因，布比卡因，可置管连续输 注，注意局麻药蓄积。对呼吸，循环影响小，有 利术后活动，减少血栓。操作有一定难度。第六节 术后镇痛4）椎管内阻滞：硬膜外或蛛网
12、膜下腔，使用局麻药、阿片 类药等。镇痛完善，但对呼 吸循环有影响，监护管理要 求较高。5）多模式镇痛：非甾体抗炎药+阿片类药（帕瑞昔布+吗啡，静脉）；局麻药+阿片类药（罗哌卡因+舒芬太尼，硬膜外）。慢性疼痛问题：诊断不清，需结合病史，查体及辅助检查，专科 意见，做出诊断。治疗效果不佳。第七节 慢性疼痛治疗第七节 慢性疼痛治疗一.诊治范围：头痛：偏头痛、紧张性 头痛、丛集型头痛；肩颈和腰背痛：颈椎病、颈肌筋膜炎、肩周炎、腰间盘 突出症、腰椎 骨质增生症、腰背肌筋 膜炎、腰肌劳损；四肢慢性疼痛：滑囊炎、腱鞘炎、腱鞘囊肿、肱 骨外上髁炎（网球肘）；第七节 慢性疼痛治疗一.诊治范围：神经痛及神经炎：三
13、叉神经痛、肋间神经痛、坐骨神经 痛、幻肢痛、带状 疱疹后神经痛、周 围神经炎；周围血管病：闭塞 性脉管炎、雷诺综 合征；癌性疼痛；心理性疼痛。第七节 慢性疼痛治疗二.治疗方法1.药物治疗：最基本、最常用的方法。非甾体抗炎药（non-steroidal anti-inflmamatory，NSAIDs）：轻中度疼痛，如头痛、肌肉骨骼痛、关节痛、痛经，如 阿斯匹林，对乙酰氨基酚（扑热 息痛！）。阿片类药：镇痛效应强，有成瘾性，术后疼 痛，极重度非癌性痛及中重度癌 性疼痛。如吗啡片、美施康定、奥施康定。第七节 慢性疼痛治疗1.药物治疗：抗癫痫药：卡马西平、苯妥英钠，治疗神经病理性疼痛，三叉神经痛、幻
14、肢痛（50年，血液和肝毒性，需监测）。加巴喷丁、普瑞巴林。抗抑郁药：阿米替林、多塞平、氟西汀、帕罗西汀、舍 曲林，治疗紧张、焦虑等精神因素所致疼痛，慢性疼痛 出现抑郁症状。（镇痛剂量低于抗抑郁剂量）催眠镇静药：苯二氮卓类，地西泮（肌肉痛）和硝西泮，有药物依赖和耐药性。第七节 慢性疼痛治疗2.神经阻滞：慢性疼痛的主要治疗手段，适合伤害性刺激所致疼 痛，特别是灼痛。对行为或精神性因素所致疼痛无效。（见麻醉阻滞部分）交感神经阻滞：适用交感神经有关疼痛，如偏头疼、幻肢痛、血管闭塞性脉管炎、雷诺氏病、带状疱疹 等。星状神经节阻滞（stellate ganglion block）：下 颈交感神经节和第1胸
15、交感神经节融合形成，位 于第7颈椎和第1胸椎前外侧，支配头颈和上肢。第七节 慢性疼痛治疗2.神经阻滞 交感神经阻滞星状神经节阻滞：体位：病人平卧，肩下垫薄枕，颈过度后仰。药物：以22G 3.54cm长穿刺针，抽取10ml 0.25%布比 卡因或1%利多卡因（加入肾上腺素）。操作：平环状软骨触摸第6颈椎横突，术者用两手指将胸锁乳突肌、颈总动脉和颈内静脉，推向外侧。在环状软骨外侧垂直进针，针尖斜面向下，触及第6颈椎横突，将针后退35mm，回抽无血，注射1ml；如无不适，再次回抽无血后，将余下9ml推入。星状神经节阻滞第七节 慢性疼痛治疗2.神经阻滞 交感神经阻滞星状神经节阻滞：成功标志：注射后同侧
16、出现霍纳氏综合症（Horner syndrome，上睑下垂，瞳孔缩小，脸面无汗）和手温增加。并发症：药物入血毒性反应；药物注入蛛网膜下腔或硬膜 外腔，呼吸，循环抑制；气胸；喉返神经或膈神经麻痹。腰交感神经节阻滞（lumbar sympathetic ganglion block）：腰交感神经节位于腰椎体前侧面，腰大肌及筋膜前。左侧 神经节在腹主动脉后，右侧神经节在下腔静脉后。左右有 45对神经节，支配盆腔内脏和下肢血管，L2最重要。第七节 慢性疼痛治疗2.神经阻滞 交感神经阻滞腰交感神经节阻滞：体位：病人取侧卧位，阻滞侧在上；或俯卧位，腹部垫 枕，使背部突出。操作：在腰3棘突上缘旁开4cm，作
17、一皮丘，22G10cm长穿刺针，经皮丘垂直插入，直至触及椎体。然后调整方向，沿椎体旁滑过再进针12cm，抵达椎体前 外侧缘，深度不超过横突4cm，回抽无血及脑脊液，注射 0.25%布比卡因或1%利多卡因10ml（内含肾上腺素）阻 断L2交感神经节。腰交感神经节阻滞第七节 慢性疼痛治疗2.神经阻滞 交感神经阻滞腰交感神经节阻滞：成功标志：下肢温度升高，血管扩张。并发症：药物误入血管，毒性反应；误入蛛网膜下腔，引 起全脊麻；损伤血管，出现血肿。3.硬脊膜外腔注药：类固醇：如泼尼松龙悬液，治疗颈椎病和腰椎间盘突出症。1次/周，3次/疗程，有效未愈，间隔12月，重复1疗程。机制：机械压迫，引起髓核突出
18、，释放糖蛋白和类组胺，产生化学刺激性炎症，激素消除炎症及肿张。第七节 慢性疼痛治疗3.硬脊膜外腔注药：阿片类药：常用吗啡，成隐性问题，限用癌症。局麻药：多与类固醇或阿片类药合用。4.痛点注射：一些慢性疼痛，如腱鞘炎、肩周炎、肱骨外上髁炎、紧 张性头痛、腰肌劳损均有压痛点。可在痛点注射1%利多卡因或0.25%布比卡因14ml,加用 0.5ml（12.5mg）泼尼松龙悬液，12次/周，35次/疗程。5.介入治疗：借助影像学，引导穿刺针导管进入体内治疗，如椎间盘溶盘、脊髓电刺激、鞘内注射。第七节 慢性疼痛治疗 硬膜外腔脊髓电刺激（spinal cord stimulation，SCS）治疗顽固性疼痛
19、。第七节 慢性疼痛治疗6.针灸疗法：体针多于耳针，可采用手法刺激或电针疗法。7.按摩疗法（推拿）：采用手法治疗，可用于颈椎病、肩 周炎、肱骨外上髁炎、腰肌劳损和腰椎间盘突出症等。8.物理疗法（理疗）：电疗、光疗、磁疗和蜡疗。作用包括消炎、消肿、镇痛、解痉、改善局部血液循环 及组织代谢、软化疤痕、促进神经肌肉功能恢复。不宜用于癌性疼痛。第七节 慢性疼痛治疗9.经皮神经电刺激：（transcutaneous electrical nerve stimulation,TENS）经皮肤电极，使用高、低频脉冲电流，刺激神经，提高 疼痛阈、缓解疼痛。电极板放置疼痛部位或感觉疼痛神经经过处。第七节 慢性疼痛
20、治疗10.心理治疗：心理因素在慢性疼痛中也有重要作用，心理治疗包括，支持、催眠和暗示、放松、认知及生物反馈疗法。支持疗法：采取解释、鼓 励和安慰，帮助病人消除 焦虑、忧郁和恐惧，调动 病人主观因素，树立治疗 疾病信心。第七节 慢性疼痛治疗三、癌性疼痛治疗 多数晚期癌症病人会出现不同程度疼痛，对病人及家 庭造成极大痛苦，采用目前的治疗手段可消除绝大多 数病人的疼痛。1.世界卫生组织（WHO）推荐的三阶梯治疗：治疗原则包括 按药效强弱依阶梯用药；使用口服药；按时服药；用药剂量个体化；及时治疗副作用。第七节 慢性疼痛治疗（1）第一阶梯：非阿片类药，如阿司匹林，布洛芬和对乙 酰氨基酚等。开始疼痛较轻，
21、使用此类药。（2）第二阶梯：弱阿片类药，如可待因。疼痛加重后可改 用此类药。（3）第三阶梯：强阿片类药，代表吗啡。疼痛剧烈时，口 服吗啡缓释剂型或控释剂型。（4）辅助用药：单一镇痛药效不足或有副作用，需要联合 用药。安定类药：地西泮、氯丙嗪；抗抑郁药：阿米 替林、氟西汀。WHOs pain relief ladder第七节 慢性疼痛治疗2.椎管内注药 硬膜外注入吗啡：在疼痛相应部位椎间隙穿刺，置入 硬膜外导管，反复多次给药，12mg吗啡。蛛网膜下腔注入神经毁损药：用苯酚或无水酒精注入 蛛网膜下腔，破坏脊神经后根，产生脱髓鞘，止痛。3.放疗、化疗和激素疗法 放化疗治疗癌症，也可用于对其敏感肿瘤，缩小瘤体 减少压迫侵犯神经组织所致疼痛。激素依赖性肿瘤，如雄性激素和孕激素用于晚期乳腺 癌，雌激素用于前列腺癌止痛。第七节 慢性疼痛治疗4.神经外科手术镇痛 包括外周脊神经及大脑额叶的手术，但同于其他神经 毁损方法，一段时间后疼痛仍可出现，仅适用生存期 很短的病人。鞘内植入泵（Intrathecal Pump Implant)病例：一老年男性，结肠癌晚 期，口服吗啡300mg/d，VAS评 分67分，疼痛控制不满意，鞘 内植入泵效果好，体重增加。谢谢！？
