1、中国人民解放军总医院急诊科中国人民解放军总医院急诊科 孟庆义孟庆义l心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。心肌坏死的范围与梗塞的时间成正比。l结扎冠脉结扎冠脉20min20min后开始自心内膜面向心外后开始自心内膜面向心外膜呈进行性损害直至坏死。膜呈进行性损害直至坏死。l结扎后结扎后40min40min坏死面积为终点面积的坏死面积为终点面积的30%30%，3h3h则为则为57%57%，6h6h为为71%71%，24h24h达达85%85%。l如果在如果在3h3h以内解除结扎则可使以内解除结扎则可使50%50%以上以上的心肌免于坏死。的心肌免于坏死。l动物实验的资料还表明，结扎冠状动脉动物实验的资料
2、还表明，结扎冠状动脉某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞某个分支之后，在冠状动脉完全闭塞1 12 2，2 24 4，4 46 6及及6 61212将该支将该支冠状动脉再开通，冠状动脉再开通，该支冠状动脉供血区该支冠状动脉供血区的心肌坏死量分别为的心肌坏死量分别为5050、8080、8888和和100100，冠状动脉循环恢复越早，心冠状动脉循环恢复越早，心肌坏死的范围和数量越小。肌坏死的范围和数量越小。l临床上也已通过特殊的生化测定方法证临床上也已通过特殊的生化测定方法证实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密实梗死面积与梗塞血管再通的早晚有密切关系，如果闭塞的血管在内达到切关系，如果闭塞的血管在内达到再
3、通可减少梗塞面积以上。再通可减少梗塞面积以上。l目前大量的研究材料已表明急性心肌梗目前大量的研究材料已表明急性心肌梗塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善塞早期溶栓治疗可缩小梗塞面积及改善预后。也就是说溶栓时间越提前预后。也就是说溶栓时间越提前,梗塞范梗塞范围似乎越小围似乎越小,病死率越低。病死率越低。l症状发生症状发生4 4到到5 5小时以后在医院内进行小时以后在医院内进行溶栓治疗溶栓治疗,多救活的病人占存活病人的多救活的病人占存活病人的千分之千分之2020至至3030。l住院前开始进行溶栓治疗住院前开始进行溶栓治疗,每提早每提早1 1个个小时小时,可以多挽救千分之可以多挽救千分之6060至至8
4、080的生命。的生命。l十分之一病人可由于院前溶栓治疗而十分之一病人可由于院前溶栓治疗而得救。得救。l将组大系列的随机大样本的溶栓将组大系列的随机大样本的溶栓治疗试验综合分析，溶栓例，治疗试验综合分析，溶栓例，对照组例，天内总死亡率对照组例，天内总死亡率可降低。可降低。l发病溶栓死亡率降低，发病溶栓死亡率降低，降低，、降低，、死亡率降低及，而死亡率降低及，而仅为。仅为。lGISSIGISSI研究表明在链激酶溶栓的患者中研究表明在链激酶溶栓的患者中,发发病病1212小时内的小时内的2121天病死率下降天病死率下降18%;318%;3小时小时内溶栓则下降内溶栓则下降23%;23%;如在如在1 1小
5、时内溶栓病死小时内溶栓病死率下降高达率下降高达47%47%。lMITIMITI研究表明如在发病后研究表明如在发病后7070分钟内溶栓分钟内溶栓3030天的病死率为天的病死率为1.2%,701.2%,70180180分钟间溶分钟间溶栓病死率上升为栓病死率上升为8.7%8.7%。l时间时间0(0(症状症状,Symptom),Symptom)，症状开始时间点，症状开始时间点，它代表着冠状动脉闭塞的时间。它代表着冠状动脉闭塞的时间。l时间时间1(1(门口门口,Door),Door)：患者入急诊科时间点。：患者入急诊科时间点。l时间时间2(2(资料资料,Data),Data)：患者进行初步检查及：患者进
6、行初步检查及心电图等材料的时间点。心电图等材料的时间点。l时间时间3(3(决定决定,Decision),Decision)：决定是否进行溶：决定是否进行溶栓或进一步检查。栓或进一步检查。l时间时间4(4(药物药物,Drug):,Drug):开始用药物的时间点开始用药物的时间点l时间时间1-2:1-2:约约6-116-11分钟分钟 2-3:2-3:约约20-2220-22分钟分钟 3-4:3-4:约约20-3720-37分钟分钟l 意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使意义在于尽可能缩短溶栓延迟时间，使可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就可能发生心肌梗塞的患者尽可以早来就诊，缩短明确诊断的时间诊，缩短
7、明确诊断的时间;一旦诊断明确一旦诊断明确,尽快溶栓。尽快溶栓。lGISSI-2GISSI-2研究中，不足研究中，不足3030的患者在症状的患者在症状发生后发生后3 3小时才得到治疗。平均耽搁时间小时才得到治疗。平均耽搁时间在在3-53-5小时。小时。l患者本身的耽搁患者本身的耽搁 患者在就医问题上耽搁患者在就医问题上耽搁时间是延误时间的一个主要因素，其原时间是延误时间的一个主要因素，其原因多在患者发病之初期症状较轻、未意因多在患者发病之初期症状较轻、未意识到病情的严重性，或地处偏僻，交通识到病情的严重性，或地处偏僻，交通不便。不便。l运送患者的过程运送患者的过程 患者发病后运送至医院患者发病后
8、运送至医院途中，也要耽搁一些时间，途中，也要耽搁一些时间，据估计一般据估计一般约为约为3030分钟到数小时。分钟到数小时。l医院内耽搁医院内耽搁 患者到达医院以后耽搁时间患者到达医院以后耽搁时间是相当普遍的。是相当普遍的。从患者到达医院至实施从患者到达医院至实施溶栓治疗，平均耽搁溶栓治疗，平均耽搁45-9045-90分钟。分钟。l持续性胸痛持续性胸痛半小时，含服硝酸甘油症半小时，含服硝酸甘油症状不缓解。状不缓解。l相邻两个或更多导联段抬高在肢体相邻两个或更多导联段抬高在肢体导联导联 0.1m 0.1m、胸导、胸导 0.2m 0.2m。且至少在。且至少在一个对应导联上有对应性一个对应导联上有对应
9、性STST段下移段下移0.05mV0.05mV。应除外早期复极综合症的。应除外早期复极综合症的STST段段抬高。抬高。l发病发病66小时者。若患者来院时已是发病小时者。若患者来院时已是发病后后6 61212小时，小时，心电图段抬高明显心电图段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。l 年龄年龄7070岁。年龄岁。年龄7070岁以上的高龄岁以上的高龄AMIAMI患者，应根据梗塞范围，患者一般状患者，应根据梗塞范围，患者一般状态，有无高血压、糖尿病等因素，因人态，有无高血压、糖尿病等因素，因人而异慎重选择。而异慎重选择。l诊断诊断AMIAMI的流行率问题，即高危人群
10、患的流行率问题，即高危人群患AMIAMI的可能性较大。的可能性较大。l抓住心电图的诊断要点。抓住心电图的诊断要点。l仔细的体格检查非常重要，病理性仔细的体格检查非常重要，病理性Q Q波伴波伴STST段的改变，易将肥厚性心肌病或心包段的改变，易将肥厚性心肌病或心包炎误诊为炎误诊为AMIAMI。l高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤，高度注意的疾病是主动脉夹层动脉瘤，如误诊为如误诊为AMIAMI溶栓可致死。所以对有高血溶栓可致死。所以对有高血压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果压病史和剧烈胸痛，且反复用吗啡效果不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。不好者，要想到夹层动脉瘤的可能。l肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为
11、院前诊肌钙蛋白试纸的广泛应用，也为院前诊断断AMIAMI提供了一些重要信息。提供了一些重要信息。lSTST段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓段抬高或束支阻滞的病人得益于溶栓疗法，疗法，STST段下降和波异常仍然是禁忌段下降和波异常仍然是禁忌症症.l在不稳定心绞痛和非波在不稳定心绞痛和非波AMIAMI病例研究中，病例研究中，未见确切疗效，甚至增加再梗塞的危险。未见确切疗效，甚至增加再梗塞的危险。l再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再再梗塞的病人可得益于溶栓治疗，对再梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率梗塞病人的荟萃分析对照组死亡率.，而溶栓组为，而溶栓组为.。l担心老年人严重出血，脑出血发生率增担心老年人
12、严重出血，脑出血发生率增加。但死亡率下降的净得益是明显的。加。但死亡率下降的净得益是明显的。lISIS-2ISIS-2表明加阿期匹林可使大于表明加阿期匹林可使大于7070岁的岁的AMIAMI的住院死亡率由的住院死亡率由23.8%23.8%降至降至15.8%(15.8%(下降下降8%8%）。）。l不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限不应单纯设置溶栓禁忌的年龄上限,可可根据梗塞部位和范围、衰老程度、全身根据梗塞部位和范围、衰老程度、全身状况、发病时间、既往心梗病史、有无状况、发病时间、既往心梗病史、有无高血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使高血压或糖尿病等综合考虑，且不宜使用。用。l结果示发病小时结果示发病
13、小时溶栓仍能使死亡率下降溶栓仍能使死亡率下降.l小时就诊的病人，如果仍有小时就诊的病人，如果仍有断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，断断续续的缺血性胸痛或持续性胸痛，大面积梗塞和持续明显的段抬高，大面积梗塞和持续明显的段抬高，仍可从溶栓治疗获益。仍可从溶栓治疗获益。l高血压是脑出血的独立危险因素，大规高血压是脑出血的独立危险因素，大规模试验显示收缩压模试验显示收缩压23.3kpa23.3kpa脑出血的危险脑出血的危险性呈增加趋势，对于入院时血压明显增性呈增加趋势，对于入院时血压明显增高高26.7/16kpa26.7/16kpa，而其它方面为再灌注治，而其它方面为再灌注治疗的良好适应证者应首选疗的
14、良好适应证者应首选PTCAPTCA。l但如果经镇静及降压治疗后但如果经镇静及降压治疗后,血压迅速下血压迅速下降或正常化降或正常化,多数临床医生主张予以溶栓多数临床医生主张予以溶栓治疗。治疗。l欧美国家多设有由有经验的心血管专科欧美国家多设有由有经验的心血管专科医护人员组成的救护机构医护人员组成的救护机构,即流动重症监即流动重症监护病床护病床(MICU)(MICU)或急诊救护系统或急诊救护系统(EMS)(EMS)来完来完成这一任务。成这一任务。l国内有两种主要形式：一种是由急救中国内有两种主要形式：一种是由急救中心、急救站组织实施；另一种则可由有心、急救站组织实施；另一种则可由有条件的综合医院组
15、织院前实施。条件的综合医院组织院前实施。l担心出血担心出血l这是大多数医师的主要顾虑。重要的是这是大多数医师的主要顾虑。重要的是要提醒自己，临床实验的资料已经十分要提醒自己，临床实验的资料已经十分清楚，每治疗个病人，就有清楚，每治疗个病人，就有条生命由于降低了心脏病死亡率而得条生命由于降低了心脏病死亡率而得救，而代价是额外增加了个能存活的救，而代价是额外增加了个能存活的脑卒中，其中只有例明显致残。脑卒中，其中只有例明显致残。l溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险溶栓治疗伴发轻度增加的颅内出血危险通常发生于治疗的第一天。通常发生于治疗的第一天。l预测增加颅内出血危险性因素包括年龄预测增加颅内出血危
16、险性因素包括年龄大于岁，体重小于，收缩大于岁，体重小于，收缩期高血压和应用。期高血压和应用。l担心设施担心设施l某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治某些小的医疗单位也许不愿意做溶栓治疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后疗，因为担心所需资源不足以及溶栓后病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始病人的不稳定性。但是考虑到溶栓开始时间对死亡率的影响，还是应该积极进时间对死亡率的影响，还是应该积极进行溶栓治疗。行溶栓治疗。l担心发生心律失常担心发生心律失常l如果一所医院能对病人进行监护，并且如果一所医院能对病人进行监护，并且能对心律失常进行处理（如果不能对心律失常进行处理（如果不能，它就不应当收治这些病人），它
17、就能，它就不应当收治这些病人），它就能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发能进行溶栓治疗。溶栓后心律失常的发病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更病率并不比不作溶栓的心肌梗塞患者更高。高。l给药给药l院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶院前溶栓的溶栓方式均采用静脉溶栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件栓，因为静脉溶栓不需特殊的条件和设备，一经诊断立即可以和设备，一经诊断立即可以用药，争取时间，因此可广泛应用。用药，争取时间，因此可广泛应用。l凝血监控凝血监控l没有生化检查的小医院常常提出有没有生化检查的小医院常常提出有关凝血状态的监控问题。假如仅使关凝血状态的监控问题。假如仅使用链激酶而不用肝素，并不需做凝用链激
18、酶而不用肝素，并不需做凝血检查。在凝血检验有困难的情况血检查。在凝血检验有困难的情况下，最好不经静脉注射肝素，而应下，最好不经静脉注射肝素，而应改为皮下注射，或者根本不用肝素。改为皮下注射，或者根本不用肝素。l鼻导管给氧；鼻导管给氧；l舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于舌下含硝酸甘油，动脉收缩压小于90mmHg90mmHg或心率小于或心率小于5050次次/分或大于分或大于100100次次/分者除外。分者除外。l充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。充分止痛（硫酸吗啡或杜冷丁）。l阿斯匹林嚼服。阿斯匹林嚼服。l描记导联心电图。描记导联心电图。l近来有研究表明午前与午后比较近来有研究表明午前与午后比较 PAI
19、PAI1 1的血浓度较高，的血浓度较高，也就是说存在高凝和低也就是说存在高凝和低纤溶状态。这与纤溶状态。这与AMIAMI清晨发生率较高有一清晨发生率较高有一定关系。定关系。l但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下但是对于溶栓治疗，这是否可以说明下午溶栓应较上午效果更好，还有待于进午溶栓应较上午效果更好，还有待于进一步研究一步研究.l150150万万-250-250万万U U用用10ml10ml生理盐水溶解，再生理盐水溶解，再加入加入100ml 5100ml 51010葡萄糖液体或生理盐葡萄糖液体或生理盐水中，水中，30min30min内静脉滴入。其中内静脉滴入。其中2/32/3量在量在前前10 m
20、in10 min内静滴内静滴,余余1/31/3在后在后20min20min内静脉内静脉滴完。滴完。l尿激酶滴完后尿激酶滴完后4h4h，开始静脉肝素抗凝开始静脉肝素抗凝,输输入速度一般为入速度一般为800-1000U/h,800-1000U/h,维持三管法维持三管法全血凝固时间是正常全血凝固时间是正常 2 2 倍以上倍以上,PPT1.5,PPT1.5倍倍以上以上,持续持续3 35 5天。天。l目前使用方法多为万单位目前使用方法多为万单位分钟内静脉滴入。分钟内静脉滴入。l抗凝方法同抗凝方法同UKUK。l用用rt rtPAPA前先给予肝素前先给予肝素50005000静脉滴注。静脉滴注。同时按下述方法
21、应同时按下述方法应t tPAPA：l国际习用加速给药法国际习用加速给药法15mg15mg静脉推注静脉推注0.75mg/kg0.75mg/kg（不超过（不超过50mg50mg）30min30min内静脉内静脉滴注。随后滴注。随后0.5mg/kg0.5mg/kg（不超过（不超过35mg35mg）6060分钟内静脉滴注。总量分钟内静脉滴注。总量100mg100mg。l小剂量加速法小剂量加速法:50mg:50mg溶于溶于50mL50mL溶解液溶解液中中,10mg,10mg在在2 2分钟内静脉注射分钟内静脉注射,40mg,40mg在在3030分钟内静脉滴注。分钟内静脉滴注。l小剂量法：小剂量法：8mg8
22、mg静脉推注，静脉推注，42mg42mg于于9090分钟内静脉滴注。总量为分钟内静脉滴注。总量为50mg50mg。l滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时滴注后即应用肝素抗凝，剂量及应用时间同。间同。l冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药冠状动脉溶栓治疗再灌注现象是在给药开始后开始后2030min2030min出现的，出现的，静脉溶栓再灌静脉溶栓再灌注可能略迟于注可能略迟于2030min2030min出现出现.l因此抓住这段时间转运，争取在再灌注因此抓住这段时间转运，争取在再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注出现之前转运回急诊科，可避免再灌注性心律失常在转运途中出现。性心律失常在转运途中出现。l荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有荟萃分析结果也表明再灌注后几乎都有室性早搏，室性早搏，83-90%83-90%为室性自主节律，为室性自主节律，23-100%23-100%发生室性心动过速，发生室性心动过速，5-20%5-20%为心为心室颤动。室颤动。l需要医护人员的高度重视和必要药品器需要医护人员的高度重视和必要药品器械等物质准备，尤其是要充分认识到难械等物质准备，尤其是要充分认识到难治心律失常发生的可能性。治心律失常发生的可能性。
