1、老年冠心病合并下肢动脉硬化疾病的诊断与治疗 是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现。是系统性动脉粥样硬化疾病的一种表现。包括颈动脉、包括颈动脉、上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。上肢、内脏和下肢动脉分支，不包括冠状动脉和颅内动脉。是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分，是动脉粥样是周围动脉硬化性疾病的重要组成部分，是动脉粥样硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症硬化累及下肢动脉导致动脉狭窄或闭塞而引起肢体缺血症状的慢性疾病。状的慢性疾病。3000万患者，高危人群发病率万患者，高危人群发病率20%30%60岁以上人群发病率岁以上人群发病率20%1.Eur J Vasc En
2、dovasc Surg 2000;19(suppla):S1-S250;2.Journal of Vascular Surgery,August 2006;44(2):333-338;3.Heart 2007;93;303-3081 Meijer WT et al.Arterioscler Thromb Vasc Biol 1998;18:185-192.2.Criqui MH et al.Circulation 1985;71:510-515.Rotterdam 研究研究(ABI 0.9)1 San Diego 研究研究2Golomb BA,et al.Circulation.2006;11
3、4:688-699.Dieter RS et al,Vasc Med.2003;8:233-236;Ridker PM et al,JAMA.2001;285:2481-2485;Selvin E et al,Circulation.2004;110:738-743传统的危险因素传统的危险因素新发现的危险因素新发现的危险因素55%心脏事件心脏事件11%脑血管事件脑血管事件9%其他血管事件其他血管事件25%非血管事件非血管事件Am J Cardiol 2001;87(suppl):3D-13D0.02.04.06.08.010.0Criqui MH et al.N Engl J Med 1992
4、;326:381386.时时 间（年）间（年）025507510010 年存年存 活活 率（率（%）024681012正常人正常人无症状者无症状者有症状者有症状者症状严重者症状严重者*American Cancer Society.Cancer Facts and Figures,2000.Criqui MH,et al.N Engl J Med.1992;326:381-386.24.6%3.8%11.9%29.9%3.3%7.3%19.2%CAPRIE Steering Committee.Lancet 1996;348:13291339.脑血管病脑血管病冠心病冠心病外周血管病外周血管病(
5、n=19185)29%44%56%LEADLEAD不伴有冠心病不伴有冠心病LEAD LEAD 合并冠心病合并冠心病 Hirsch,AT et al.JAMA.2001;286:1317-24.uACS患者合并患者合并LEAD时，其发生不良事件时，其发生不良事件和并发症的风险较高和并发症的风险较高。uACS患者合并患者合并LEAD的预后较差，长期生的预后较差，长期生存率较低。存率较低。Froehlich JB,et al.Am Heart J.2006;151:1123-1128.Cotter G,et al.Am Heart J.2003;145:622-627Pardaens J,et al
6、.Am J Epidemiol.1985;122:805-819.Nikolsky E,et al.Am J Cardiol.2004;93:1536-1539.Saw J,et al.2006;48:1567-1572pLEAD患者的患者的CABG预后较差，与非预后较差，与非LEAD患者比患者比较，较，LEAD患者死亡的可能性要大患者死亡的可能性要大25%。pLEAD患者患者CABG术后有较高的不良心血管事件。术后有较高的不良心血管事件。pLEAD是是CABG术后患者总体死亡及心血管死亡术后患者总体死亡及心血管死亡的独立预测因子。的独立预测因子。Eagle KA,et al.J Am Col
7、l Cardiol.1994;23:1091-1095.Aboyans V,et al.J Am Coll Cardiol.2005;46:815-820.临床表现临床表现 无症状期无症状期 间歇性跛行间歇性跛行 缺血性静息痛缺血性静息痛 急性肢体缺血急性肢体缺血:临床表现临床表现l 无症状期无症状期l 间歇性跛行间歇性跛行l 缺血性静息痛缺血性静息痛l 急性肢体缺血急性肢体缺血:l无痛性心肌缺血无痛性心肌缺血l稳定性心绞痛稳定性心绞痛l急性冠脉综合症急性冠脉综合症l心律失常心律失常l猝死猝死10例例PAD患者中仅患者中仅1例例有间歇性跛行症状有间歇性跛行症状(IC)65岁人群中岁人群中1/5
8、患患PAD ABI截肢截肢下肢下肢动脉搏动减弱或消失动脉搏动减弱或消失下肢严重慢性缺血下肢严重慢性缺血皮肤干燥变薄皮肤干燥变薄毛发脱落毛发脱落肌肉萎缩肌肉萎缩趾甲变厚趾甲变厚缺血性溃疡缺血性溃疡Dormandy JA,et al.Cerebrovasc Dis 1999;9(Suppl 1):1128(Abstr 4).1.00.80.60.40.20.01.01.52.02.5ABI相对危险相对危险 度度 确诊确诊LEAD 轻、中度轻、中度LEAD 重度重度LEAD 需进一步检查，如超声或血管功能仪检查需进一步检查，如超声或血管功能仪检查 属临界值，需行平板运动试验属临界值，需行平板运动试验
9、年年100806040200108642ABI 0.85ABI 0.400.85ABI 0.40McKenna M,et al.Atherosclerosis.1991;87:119-128.趾肱指数趾肱指数（toe branch index,TBI）l 趾肱指数（趾肱指数（TBI）可用于诊断血管弹）可用于诊断血管弹性差、性差、ABI可信度低（通常是因为长可信度低（通常是因为长期糖尿病或高龄）的可疑期糖尿病或高龄）的可疑LEAD患者。患者。l 方法：用特制小袖带置于姆趾，多普方法：用特制小袖带置于姆趾，多普勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致勒血流仪探头置于趾动脉端，充气致动脉搏动消失后缓慢放气，
10、以测到的动脉搏动消失后缓慢放气，以测到的第一次搏动为趾动脉收缩压。第一次搏动为趾动脉收缩压。l 结果判断：结果判断：TBI小于小于0.6属于异常，小属于异常，小于于0.15（趾动脉压小于（趾动脉压小于20 mm Hg）见于静息痛患者。见于静息痛患者。n 通过测量不同节段肢体容积的通过测量不同节段肢体容积的变化，为评价肢体血流灌注情变化，为评价肢体血流灌注情况提供定性或定量资料。况提供定性或定量资料。n 可初步确定下肢动脉硬化闭塞可初步确定下肢动脉硬化闭塞症病变部位和严重程度。准确症病变部位和严重程度。准确预测髂动脉和股浅动脉的阻塞预测髂动脉和股浅动脉的阻塞程度。程度。n 不足之处：对远端动脉不
11、足之处：对远端动脉(如胫动如胫动脉）准确性较低。脉）准确性较低。l 通过描记肢体不同部位血流速度通过描记肢体不同部位血流速度的波形及动脉收缩压，可明确肢的波形及动脉收缩压，可明确肢体缺血的程度，并可以大致判断体缺血的程度，并可以大致判断动脉阻塞的部位。动脉阻塞的部位。l 弥补静息踝肱指数和节段性压力弥补静息踝肱指数和节段性压力测量的不足，用于确定下肢动脉测量的不足，用于确定下肢动脉硬化闭塞的部位和严重程度硬化闭塞的部位和严重程度。l 随访随访L LEADEAD的的进展情况及对血管重进展情况及对血管重建术的疗效进行建术的疗效进行监测。监测。CT血管成像（血管成像（CTA）磁共振血管成像（磁共振血
12、管成像（MRA）动脉血管数字减影造影（动脉血管数字减影造影（DSA）纠正危险因素纠正危险因素 戒烟戒烟 控制血糖控制血糖 控制血压控制血压 控制血脂控制血脂 锻炼、控制体重锻炼、控制体重 抗血小板治疗抗血小板治疗 药物治疗药物治疗 手术或介入治疗手术或介入治疗NEJM 2001;344:1608-2112345PAD患者的降脂和降压治疗患者的降脂和降压治疗所有的所有的PADPAD患者均需应用他汀类药物使患者均需应用他汀类药物使LDL-CLDL-C水平水平降低至降低至100mg/dL100mg/dL以下以下 高血压患者应使血压高血压患者应使血压140/90 mmHg 140/90 mmHg 或或
13、 130/80 130/80 mm/Hg(mm/Hg(糖尿病和慢性肾功能不全糖尿病和慢性肾功能不全)I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbI
14、Ib IIIIIIIIIPADPAD患者应用患者应用阻滞剂并非禁忌证阻滞剂并非禁忌证有症状的有症状的PADPAD患者需要应用患者需要应用ACEIACEI降低心血管事件的风降低心血管事件的风险险I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I I
15、IIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII抗血小板治疗抗血小板治疗动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用动脉粥样硬化性下肢动脉疾病患者需应用7575325mg325mg的阿司匹林预防心血管事件的阿司匹林预防心血管事件I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII氯吡格雷氯吡格雷 (75 mg/d)(75 mg/
16、d)可作为阿司匹林的替代药物可作为阿司匹林的替代药物I I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIII I IIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIIIIIaIIaIIa IIbIIbIIb IIIIIIIII药物治疗 治疗肢体缺血的药物治疗肢体缺血的药物LEAD的血运重建的血运重建 血运重建术的指征血运重建术的指征:l（1）症状影响患者的生活方式；）症状影响患者的生活方式；l（2）药物治疗无效；）药物治疗无效；l（3）有静息疼痛；）有静息疼痛；l（4）皮肤溃疡及坏疽。）皮肤溃疡及坏疽。血运
17、重建术的方法血运重建术的方法:n（1）经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是骼动脉或股动）经皮血管腔内介入成形术：对局限病变特别是骼动脉或股动脉病变最有效；脉病变最有效；n（2）血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度大于）血管旁路移植术：适用于病变广泛（长度大于10cm）或多）或多个部位病变的患者。个部位病变的患者。有下列四项之一者延期手术治疗ACS或心绞痛CCS/级失代偿性心力衰竭有意义的室性或室上性心律失常严重的心脏瓣膜病Eagle KA,et al.J Am Coll Cardiol.2002;39:542-553.心绞痛CCS/级陈旧性 心肌梗死有下列五项之一者术前行无创检查代偿性心力
18、衰竭肾功能不全糖尿病Eagle KA,et al.J Am Coll Cardiol.2002;39:542-553.Ward HB,Moritz TE,et al.N Engl J Med.2004;351:2801.CARP试验是一项具有里程碑式的研究Mcfalls等将510例行大血管外科手术的患者随机分为术前冠脉成形术组（41%行外科手术冠脉成形术、59%行经皮冠脉成形术）和非冠脉成形术组，主要终点指标：长期死亡率。入选：这项研究只纳入一支或多支血管狭窄70%，且愿意接受血管成形术的患者。排除：左主干狭窄50%、严重的主动脉狭窄、或左心室射血分数20%的患者。随机化分组后的2.7年，冠脉
19、成形术组的死亡率为22%，非冠脉成形术组的死亡率为23%（p=0.92）。血管外科手术后的30天内，冠脉成形术组术后心肌梗死的发生率为12%，非冠脉成形术组的发生率为14%（p=0.37）。uLEAD是冠状动脉粥样硬化的标志，高危患者存在冠脉事是冠状动脉粥样硬化的标志，高危患者存在冠脉事件的风险。件的风险。u对危险因素进行早期诊断和强化治疗，对于减少对危险因素进行早期诊断和强化治疗，对于减少LEAD患患者的发病率和死亡率至关重要。者的发病率和死亡率至关重要。uABI 操作方法简便，价格低廉且无创，是筛查操作方法简便，价格低廉且无创，是筛查LEAD的重的重要手段，应积极开展早期要手段，应积极开展早期LEAD的筛查。的筛查。u应采取恰当的治疗措施，避免应采取恰当的治疗措施，避免LEAD患者发生急性心肌梗患者发生急性心肌梗死或中风事件。死或中风事件。
