1、肥胖症外科治疗及护理肥胖症外科治疗及护理微创、疝和腹壁外科 肥胖已成为全球流行病，同艾滋病、吸肥胖已成为全球流行病，同艾滋病、吸毒成为当今三大社会问题，毒成为当今三大社会问题，其潜在的健其潜在的健康问题难以估量。康问题难以估量。全世界全世界60亿人，肥胖者达亿人，肥胖者达12亿人亿人，国内国内1.1亿亿(8%)，未来十年，未来十年2亿。亿。肥胖引起的糖尿病、冠心病、高血压、肥胖引起的糖尿病、冠心病、高血压、呼吸睡眠暂停综合征等严重威胁着人们呼吸睡眠暂停综合征等严重威胁着人们的身心健康。的身心健康。科学安全减肥受到世界各国医学界的广科学安全减肥受到世界各国医学界的广泛重视。泛重视。肥胖流行的灾难
2、肥胖流行的灾难一、肥胖症的定义一、肥胖症的定义v肥胖症是机体热量摄入长期超过消耗量肥胖症是机体热量摄入长期超过消耗量导致体内脂肪堆积和导致体内脂肪堆积和/或分布异常的复或分布异常的复杂的慢性疾病。杂的慢性疾病。v体重指数（体重指数（BMIBMI）BMIBMI（kg/m2kg/m2）=体重体重(kg)/(kg)/身高身高(m)2(m)2是目前运用最广泛的体重测量参数是目前运用最广泛的体重测量参数是是WHOWHO推荐的国际统一肥胖分型标准参数推荐的国际统一肥胖分型标准参数中国成人正确衡量体重的标准中国成人正确衡量体重的标准 二、肥胖症的危害二、肥胖症的危害 除了引发糖尿病、冠心病、高血压、痛风、高
3、脂血症、呼除了引发糖尿病、冠心病、高血压、痛风、高脂血症、呼吸睡眠暂停综合征等多种严重代谢紊乱性疾病，增加恶性吸睡眠暂停综合征等多种严重代谢紊乱性疾病，增加恶性肿瘤发病率，并且寿命与肥胖程度正相关，重度肥胖症患肿瘤发病率，并且寿命与肥胖程度正相关，重度肥胖症患者的实际寿命可能比预期寿命少者的实际寿命可能比预期寿命少2020年。年。还可引发失业、离婚、自卑、甚至自杀等许多社会和心理还可引发失业、离婚、自卑、甚至自杀等许多社会和心理问题。问题。入院时间：入院时间：2014年年7月月14日日年龄：年龄：29岁岁族别：族别：维吾尔族维吾尔族性别：性别：女女姓名：姓名：阿孜古阿孜古努来克努来克基基本本资
4、资料料 体温体温36.0脉搏脉搏82次次/分分呼吸呼吸19次次/分分血压血压140/93mmHg，腹，腹部膨隆（肥胖型），身高：部膨隆（肥胖型），身高：172cm；体重：；体重：122kg；腰围：；腰围：122cm；臀围：；臀围：126cm；臂围：臂围：42cm；BMI：41.24kg/m2 入入 院院查查 体体因体重增加明显，患者曾间断服用各种减肥药，由于患者食欲因体重增加明显，患者曾间断服用各种减肥药，由于患者食欲旺盛，特别是夜间进食较多，体重未能控制，服药效果不明显。旺盛，特别是夜间进食较多，体重未能控制，服药效果不明显。并于并于2005年在山东淄博市医院行抽脂术。年在山东淄博市医院行抽
5、脂术。减肥史减肥史基本资料基本资料患者以患者以“进行性体重增重进行性体重增重20年年”入院。患者自述于入院。患者自述于20年前无明显年前无明显诱因逐渐出现体重增加，尤以近诱因逐渐出现体重增加，尤以近2年体重增加明显，体重由年体重增加明显，体重由90kg增加到增加到122kg，伴心悸，头痛、头晕，四肢无力，腰痛，关节，伴心悸，头痛、头晕，四肢无力，腰痛，关节痛，反酸等症状。痛，反酸等症状。病病 史史2.轻度睡眠呼吸暂停综合症轻度睡眠呼吸暂停综合症 3.中度夜间低氧血症中度夜间低氧血症4.高尿酸血症高尿酸血症1.代谢综合征代谢综合征 5.十二指肠球部溃疡（十二指肠球部溃疡（A1期）期）术术前前诊诊
6、断断完善完善检查择检查择期手期手术术一、相关检查一、相关检查常规检查常规检查血常规、术前凝血功能检血常规、术前凝血功能检测、肝肾功离子血糖血脂、测、肝肾功离子血糖血脂、甲乙丙肝炎病毒标志物、甲乙丙肝炎病毒标志物、抗抗TP和抗和抗HIV、血气、血气检查、胸部正侧位片、心检查、胸部正侧位片、心电图、彩色多普勒超声心电图、彩色多普勒超声心动图、肺功能、腹部动图、肺功能、腹部B超超特殊检查特殊检查胃胃肠镜肠镜、肾肾上腺上腺CT、垂、垂体体MRI、睡眠、睡眠监测监测、性激、性激素全套、甲功全套、葡素全套、甲功全套、葡萄糖萄糖测测定、定、胰岛胰岛素素释释放放实验实验、皮、皮质质醇醇节节律、地律、地塞米松塞
7、米松实验实验多次减肥效果不佳，产生自卑，抑郁，社交障碍等的情绪体验多次减肥效果不佳，产生自卑，抑郁，社交障碍等的情绪体验。对待患者时避免说敏感词语，通过礼貌、诚恳自然、友好交谈，帮对待患者时避免说敏感词语，通过礼貌、诚恳自然、友好交谈，帮助患者正确认识和对待自己的疾病，减轻和消除消极情绪。入院后助患者正确认识和对待自己的疾病，减轻和消除消极情绪。入院后给予患者给予患者HAD量表进行心理评估，做好心理健康指导。量表进行心理评估，做好心理健康指导。向患者介绍手术的优点及成功的例子使患者接受手术向患者介绍手术的优点及成功的例子使患者接受手术,积极配合积极配合治疗。治疗。二、心理评估二、心理评估评估患
8、者身体状况，对患者进行评估患者身体状况，对患者进行Braden评分、评分、Morse评分和评分和Barthel指数评定，并给予相应的安全指导。指数评定，并给予相应的安全指导。帮助患者合理安排检查，防止因空腹时间长引起低血糖反应。帮助患者合理安排检查，防止因空腹时间长引起低血糖反应。由于患者体型较胖，皮肤褶皱较多，易出汗，指导协助患者清洁皮由于患者体型较胖，皮肤褶皱较多，易出汗，指导协助患者清洁皮肤皱褶处，保持干燥，防止皮肤发生溃烂。尤其是术前加强皮肤清洁。肤皱褶处，保持干燥，防止皮肤发生溃烂。尤其是术前加强皮肤清洁。观察患者进食量、每天进食次数，指导患者饮食术前一天流质饮食，观察患者进食量、每
9、天进食次数，指导患者饮食术前一天流质饮食，术前晚禁食水术前晚禁食水三、安全评估三、安全评估患者入院血压患者入院血压140/93mmHg，预防术中因紧张引起血压高，常规指，预防术中因紧张引起血压高，常规指导患者口服降压药，并且术前常规监测血糖。导患者口服降压药，并且术前常规监测血糖。患者有轻度的呼吸睡眠障碍和中度夜间低氧血症，联系呼吸治疗室患者有轻度的呼吸睡眠障碍和中度夜间低氧血症，联系呼吸治疗室给给予患者呼吸机辅助呼吸，给予夜间低流量吸氧。给给予患者呼吸机辅助呼吸，给予夜间低流量吸氧。四、合并症评估四、合并症评估睡眠呼吸暂停综合征即阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综睡眠呼吸暂停综合征即阻塞性睡眠呼吸暂
10、停低通气综合征。睡眠呼吸暂停综合征合征。睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome，SAS)是指夜间睡眠是指夜间睡眠7h内，口或鼻腔气流持续停止内，口或鼻腔气流持续停止10s以上，并超过以上，并超过30次者次者。v SAS与肥胖有密切关系与肥胖有密切关系，SAS常伴发肥胖，而常伴发肥胖，而肥胖者容易伴发肥胖者容易伴发SAS，有文献报道，有文献报道，50病理病理性肥胖者伴有睡眠呼吸暂性肥胖者伴有睡眠呼吸暂停中心性或腹部肥胖的意停中心性或腹部肥胖的意义要远大于周围肥胖义要远大于周围肥胖。v1、危害、危害 过度日间嗜睡、夜间失眠、鼾声、晨起头痛、性欲及过度日间嗜睡、夜间失眠、鼾声、
11、晨起头痛、性欲及智力减退，持久者可出现心肺功能衰竭症状，甚至猝死。智力减退，持久者可出现心肺功能衰竭症状，甚至猝死。体征可有超重、高血压、心律失常、肺动脉高压、语音异体征可有超重、高血压、心律失常、肺动脉高压、语音异常、颅内压增高等体征。常、颅内压增高等体征。2、治疗、治疗v目前对肥胖低通气综合征患者多目前对肥胖低通气综合征患者多主张应用长期家庭主张应用长期家庭CPAP治疗，治疗，长期应用夜间正压通气，可明显长期应用夜间正压通气，可明显减轻症状，改善白天通气功能，减轻症状，改善白天通气功能，对对SAS有良好的治疗效果。如果有良好的治疗效果。如果辅以成功的减肥措施，有可能彻辅以成功的减肥措施，有
12、可能彻底治愈。底治愈。定于定于2014年年7月月18日全麻下行腹腔镜下袖状胃切除术日全麻下行腹腔镜下袖状胃切除术手术方案参照参照中国肥胖病外科治疗指南（中国肥胖病外科治疗指南（2007），符合以下条件，符合以下条件的胃减容术：的胃减容术：手术适应症手术适应症 1.国人：国人：BMI32kg/m2；28kg/m2BMI32kg/m2合并合并T2DM等肥胖伴发病，等肥胖伴发病，强烈要求减重手术者；强烈要求减重手术者；2.内科减重疗效不佳或失败内科减重疗效不佳或失败 3.年龄为年龄为18 65岁。岁。4.排除内分泌失调的继发性性肥胖症排除内分泌失调的继发性性肥胖症 5.无严重精神障碍、智力障碍，无酒
13、精或药物滥用；无严重精神障碍、智力障碍，无酒精或药物滥用；6.无主要器官功能严重异常，且能理解并接受手术风险者。无主要器官功能严重异常，且能理解并接受手术风险者。常用的手术方式常用的手术方式v1、腹腔镜垂直绑带式胃形成术（、腹腔镜垂直绑带式胃形成术（LVGB）v2、腹腔镜可调节胃绑带术（、腹腔镜可调节胃绑带术（LAGB）v3、腹腔镜袖状胃切除术（、腹腔镜袖状胃切除术（LSG）v4、腹腔镜、腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术胃旁路术（LRGB）v5、腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术、腹腔镜胆胰旷置术与十二指肠转位术 （LBPD）常用的手术方式常用的手术方式手术操作简单，损伤区域小，术中几手术操作简
14、单，损伤区域小，术中几乎没有出血；乎没有出血；不在胃壁上留下金属钛钉，仅仅就是不在胃壁上留下金属钛钉，仅仅就是在胃中间拦腰捆上一条带子，把胃分在胃中间拦腰捆上一条带子，把胃分成大小两部分，病人吃下的东西到达成大小两部分，病人吃下的东西到达胃小囊，很容易就觉得饱了；胃小囊，很容易就觉得饱了；胃束带的大小可以调节，如果体重恢胃束带的大小可以调节，如果体重恢复正常了，或者病人怀孕、受了创伤，复正常了，或者病人怀孕、受了创伤，可以放松胃束带，胃就完全恢复原状。可以放松胃束带，胃就完全恢复原状。腹腔镜可调节腹腔镜可调节胃绑带术（胃绑带术（LAGBLAGB）优点）优点 不改变胃肠道基本结构和功能，术后可做
15、胃镜检查不改变胃肠道基本结构和功能，术后可做胃镜检查 手术操作较简单，手术操作较简单，并发症较少，体内不留异物（如绑带）并发症较少，体内不留异物（如绑带）术后不需要改变饮食类型、术后不需要改变饮食类型、几乎无营养缺乏发生、几乎无营养缺乏发生、失败可改其他术式如胃旁路，失败可改其他术式如胃旁路，LSG 主要靠减少胃容量来限制食物摄入而减重，主要靠减少胃容量来限制食物摄入而减重，减重效果一般不及减重效果一般不及LRYGBP，但优于，但优于LAGB。LSG 术后术后Ghrelin 等激素和饥饿感显著下降，等激素和饥饿感显著下降，故目前认为故目前认为LSG 并非单纯性的限制型减肥手术。并非单纯性的限制
16、型减肥手术。腹腔镜袖状胃切除术（腹腔镜袖状胃切除术（LSGLSG）优点）优点患者术后于患者术后于19:00转入转入SICU进行监护，患者病情平稳，于进行监护，患者病情平稳，于12:40由由SICU转回病房，遵医嘱给予心电监测转回病房，遵医嘱给予心电监测:P 66 次次/分分,BP127/82 mmHg,SPO2：96%.神智清，精神可，胃肠功能已恢复，遵医嘱拔出胃管神智清，精神可，胃肠功能已恢复，遵医嘱拔出胃管当天禁食水第二日给予半流饮食。腹腔引流管固定通畅，引出约当天禁食水第二日给予半流饮食。腹腔引流管固定通畅，引出约60ml淡血性液体。无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适。切口辅料干燥淡血性液体。
17、无腹痛腹胀，无恶心呕吐等不适。切口辅料干燥无渗出。术后第三天，引流管处无渗出。术后第三天，引流管处B超结果提示无明显积液，遵医嘱超结果提示无明显积液，遵医嘱给予拔出引流管；治疗给予止酸，补液，对症处理；术后三天给予给予拔出引流管；治疗给予止酸，补液，对症处理；术后三天给予外周静脉营养液营养支持治疗。外周静脉营养液营养支持治疗。20142014年年7 7月月2020日日20142014年年7 7月月2626日日术后病情术后病情观察生命体征观察生命体征严密监测生命体征，尤其是血压状况、患者呼吸变化和睡眠严密监测生命体征，尤其是血压状况、患者呼吸变化和睡眠暂停的时间，为了防止发生睡眠窒息暂停的时间，
18、为了防止发生睡眠窒息,我们要求患者采取正确我们要求患者采取正确的体位的体位,避免仰卧位避免仰卧位,体位及枕头的高低以维持上呼吸道通畅为宜体位及枕头的高低以维持上呼吸道通畅为宜;吸氧、无创呼吸机辅助呼吸吸氧、无创呼吸机辅助呼吸注意氧流量的调节，给予患者低流量吸氧，指导患者使用无创呼注意氧流量的调节，给予患者低流量吸氧，指导患者使用无创呼吸机辅助呼吸，改善睡眠状况。吸机辅助呼吸，改善睡眠状况。观察切口有无渗出及引流管情况观察切口有无渗出及引流管情况 如果发现切口渗出较多及引流液明显增多要及时与医生联系，及如果发现切口渗出较多及引流液明显增多要及时与医生联系，及 进行时处理。进行时处理。呼吸道的管理
19、呼吸道的管理指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，常规给予雾化吸入。指导患者正确咳嗽、咳痰的方法，常规给予雾化吸入。1 1、病情观察、病情观察术后护理术后护理术后留置胃管期间患者禁食水，给予患者静脉营养，待患者胃肠功能恢复后术后留置胃管期间患者禁食水，给予患者静脉营养，待患者胃肠功能恢复后拔除胃管拔除胃管,术后术后1周给予流质饮食，先小口慢慢饮水周给予流质饮食，先小口慢慢饮水,约约30ml左右左右,如无不适如无不适可慢慢增加可慢慢增加100ml,每日可进食每日可进食78次，不能喝牛奶、豆浆等产体的食物；次，不能喝牛奶、豆浆等产体的食物；2 2、饮食护理、饮食护理术后护理术后护理术后鼓励患者早期下床活动
20、，预防肠粘连，但由于术后早期患者活动无耐力，术后鼓励患者早期下床活动，预防肠粘连，但由于术后早期患者活动无耐力，可指导协助患者在床上翻身，预防压疮。另外还要指导患者在床上做屈膝运可指导协助患者在床上翻身，预防压疮。另外还要指导患者在床上做屈膝运动，防止下肢静脉血栓的形成。动，防止下肢静脉血栓的形成。3 3、活动安全护理、活动安全护理关心尊重患者，鼓励患者表达自己的感受，尤其是术后饮食的改变，一定要关心尊重患者，鼓励患者表达自己的感受，尤其是术后饮食的改变，一定要向患者讲解改变的原因及要求，使患者接受配合治疗。向患者讲解改变的原因及要求，使患者接受配合治疗。4 4、心理护理、心理护理并发症并发症
21、胃胃 瘘瘘出出 血血吻合口狭窄吻合口狭窄 胃胃 瘘瘘1胃切割位置渗漏发生率为约 0.5%发发 生生原原 因因1）术中结扎或电凝钩解剖胃大弯侧时候吻合口附近的胃壁缺血也可能会引起胃瘘2）胃切除时过于靠近食管和胃结合的位置也会引起胃瘘。3）术后切口处的感染也会引起切口区瘘。观观 察察 处处 理理观察：观察：及时巡视病房观察患者有无腹胀、腹痛、腹肌紧张、有无恶心、发热、呼吸困难等症状。处理：处理：对术后13天发生的胃瘘来说再次行修补瘘是最好的选择，这时候局部组织炎症不严重，瘘的位置是好确认。晚期发生的胃瘘要保守治疗，就是要腹腔灌洗和引流 出出 血血2切割位置大出血(0.5%)发发 生生原原 因因1）
22、切段或吻合口的小血管没有结扎或缝合不紧密会引起出血2）术后好几天出血主要因结扎或缝合够紧，就那些坏死的组织脱漏也会引起继发性出血。观观 察察 处处 理理观察：观察：胃管、引流管引流液是否增加，是否引出出大量的血液，甚至呕血，黑便，或者切口处有大量渗出，严重的时候出现出血性休克处理：处理：1）密切观察生命体征 2）观察切口处有无渗血，引流液颜色，量，性质 3）严重出血者或已发生休克患者要再次安排手术 4）继发性出血患者平时就保守治疗 吻合口狭窄吻合口狭窄3吻合口狭窄至吞咽困难亦可能发生(0.5%)发发 生生原原 因因主要是扩张导管越小袖状胃会越紧，就会引起吻合口狭窄。观观 察察 处处 理理观察：
23、观察：患者有无出现呕吐，恶心，吞咽困难等症状。处理：处理：在手术过程中锁边缝合时要保持扩张导管在一定的位置，残胃和外展牵引保持对称。吻合口狭窄的话保守治疗，内支撑治疗，内镜下扩张无效的前提下还是建议手术。术后第七天，患者恢复情况好，腹部切口愈合良好无渗出，遵医嘱给予患术后第七天，患者恢复情况好，腹部切口愈合良好无渗出，遵医嘱给予患者报出院，并告知患者定期来院复查。者报出院，并告知患者定期来院复查。20142014年年7 7月月2525日日术后术后1周周以流质饮食为主、以流质饮食为主、如菜汁、蛋白水、如菜汁、蛋白水、米汤、各种肉泥汤米汤、各种肉泥汤及稀藕粉等。忌用及稀藕粉等。忌用牛奶、豆浆以及过
24、牛奶、豆浆以及过甜食物。甜食物。2周4周以半流和软餐为主以半流和软餐为主：如肉松粥、汤面：如肉松粥、汤面、馄饨、肉末、菜、馄饨、肉末、菜泥、蛋糕、小汤包泥、蛋糕、小汤包子等子等4周6个月慢慢加入固体食物慢慢加入固体食物及含维生素多的食及含维生素多的食物：如维生素物：如维生素C含含量丰富番茄、新鲜量丰富番茄、新鲜水果、菜心等。水果、菜心等。出院宣教出院宣教饮食篇饮食篇出院宣教出院宣教饮食篇饮食篇v 鼓励患者每天进行户外运动鼓励患者每天进行户外运动,活动度以轻、中度为宜活动度以轻、中度为宜,切忌切忌进行高强度活动进行高强度活动,以免造成关节和肌肉损伤以免造成关节和肌肉损伤,强调增加习惯强调增加习惯性日常活动性日常活动,如步行、登楼、瑜伽等中强度体育锻炼。如步行、登楼、瑜伽等中强度体育锻炼。出院宣教出院宣教运动篇运动篇心理干预心理干预复查预约复查预约电话回访电话回访出院宣教出院宣教延伸服务篇延伸服务篇术前术前170kg术后术后3年年 110kg 术后术后3年年68kg术前术前96kg 术前术前163kg术后术后2年年118kg 1.减肥的头几天，体重下降幅度较大；随后脂肪含量也下降，但蛋白质增加，故体重无明显变化。2.在摄能相同情况下，晚餐丰盛、餐次少者易发胖。3.一天少一口，体重向下走；一天多一口，体重向上走。祝大家拥有健美的身材祝大家拥有健美的身材健康的体魄！健康的体魄！
