1、 气管气管 食管科学食管科学 吉林大学第二医院吉林大学第二医院 耳鼻咽喉耳鼻咽喉-头颈外科头颈外科 许承弼许承弼第一节第一节 气管食管的应用解剖气管食管的应用解剖 气管：气管：始于喉的环状软骨下缘，始于喉的环状软骨下缘，在第五胸椎水平分为左、在第五胸椎水平分为左、右支右支 气管。由软骨环、气管。由软骨环、平滑肌、粘膜及结缔组平滑肌、粘膜及结缔组织构成。男性织构成。男性 长约长约12cm，女性约女性约10cm，由，由1620 个马蹄形软骨环构成个马蹄形软骨环构成 支架，软骨环位于前壁和支架，软骨环位于前壁和 侧壁，缺口向后。膜性后侧壁，缺口向后。膜性后 壁与食管相隔。下端左右壁与食管相隔。下端左
2、右 支气管分界处有气管隆脊支气管分界处有气管隆脊.气管、支气管的应用解剖气管、支气管的应用解剖n气管隆脊气管隆脊n颈段气管颈段气管 胸骨上窝以上胸骨上窝以上78环环24环前为甲状腺峡部环前为甲状腺峡部n胸段气管胸段气管 胸骨上窝以下气管胸骨上窝以下气管支气管支气管n树枝状分布，树枝状分布，n分为主支气管分为主支气管n肺叶支气管肺叶支气管n肺段支气管。肺段支气管。右侧主支气管较短粗，右侧主支气管较短粗，与气管纵轴的延长线与气管纵轴的延长线 成成25夹角，分为夹角，分为 上、中、下肺叶支气管。上、中、下肺叶支气管。n左侧主支气管细而长左侧主支气管细而长n与气管纵轴的延长线与气管纵轴的延长线n成成4
3、5夹角，分为夹角，分为n上、下两个肺叶支气管。上、下两个肺叶支气管。因此支气管异物易进入右侧支气管。因此支气管异物易进入右侧支气管。气管、支气管的应用解剖气管、支气管的应用解剖n喉喉气管路径气管路径气管的血供：气管的血供：甲状腺下动脉甲状腺下动脉 甲状腺下静脉甲状腺下静脉-气管切开层次：气管切开层次：皮肤皮肤-皮下脂肪皮下脂肪-筋膜筋膜-胸骨舌骨肌胸骨舌骨肌-胸骨甲状肌胸骨甲状肌-（甲状腺）（甲状腺）-气管前筋膜气管前筋膜-气管气管食管的应用解剖食管的应用解剖n食管：食管：为一个肌性管道，起自为一个肌性管道，起自 第第6颈椎水平环状软骨下颈椎水平环状软骨下 缘，止于贲门。缘，止于贲门。有四个有
4、四个生理性狭窄。生理性狭窄。环咽肌环咽肌16cm 最狭窄最狭窄主动脉弓主动脉弓23cm左支气管左支气管27cm横隔裂孔横隔裂孔40cm第一狭窄第一狭窄n食道入口呈额位缝隙食道入口呈额位缝隙n环咽肌上薄弱区环咽肌上薄弱区环咽肌上三角区环咽肌上三角区-（Killian三角）三角）环咽肌下三角区环咽肌下三角区-（Laimer三角）三角）n食管的血液供应：食管的血液供应：上上1/3甲状腺下动脉甲状腺下动脉-甲状腺下静脉甲状腺下静脉中段中段胸主动脉的直接分支胸主动脉的直接分支-半奇、奇静脉半奇、奇静脉下下1/3胃左动脉的分支胃左动脉的分支-胃左静脉与奇静脉有吻合支胃左静脉与奇静脉有吻合支-门静脉门静脉-
5、肝硬化时食管下段静脉曲张肝硬化时食管下段静脉曲张气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nJackson支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nNegus支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查nHopkins支气管镜支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n纤维及电子支气管镜纤维及电子支气管镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n纤维及电子上消化道内镜纤维及电子上消化道内镜气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n支气管镜检查方法支气管镜检查方法 麻醉
6、的选择麻醉的选择气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n支气管镜检查方法支气管镜检查方法气管、支气管及食管的内镜检查气管、支气管及食管的内镜检查n食管镜检查方法食管镜检查方法第二节第二节 气管、支气管异物气管、支气管异物n 异物分为内源性和外源性异物，内源性异物分为内源性和外源性异物，内源性-呼吸道伪膜、干呼吸道伪膜、干痂、血凝块、干酪样物等引起，外源性为外界物质误入气管、痂、血凝块、干酪样物等引起，外源性为外界物质误入气管、支气管内所致。通常指的气管支气管异物是外源性异物。多支气管内所致。通常指的气管支气管异物是外源性异物。多发生于发生于5岁以下儿童，岁以下儿童，3岁以下最
7、多见，偶见于成人。岁以下最多见，偶见于成人。n病因病因n 1.婴幼儿牙齿发育不全，喉的保护性反射功能不健全。婴幼儿牙齿发育不全，喉的保护性反射功能不健全。n 2.儿童口含玩物玩耍，成人口含物品（针、钉）作业，用儿童口含玩物玩耍，成人口含物品（针、钉）作业，用 力吸食滑润的食物（果冻、海螺）落入气道。力吸食滑润的食物（果冻、海螺）落入气道。n 3.全麻或昏迷病人吞咽功能不全，易导致误吸。全麻或昏迷病人吞咽功能不全，易导致误吸。n 4.鼻腔异物钳取不当，咽喉滴药时针头脱落。鼻腔异物钳取不当，咽喉滴药时针头脱落。异物的种类和停留部位异物的种类和停留部位n 呼吸道异物以花生、瓜子等植物性异物最常见，约
8、占异物呼吸道异物以花生、瓜子等植物性异物最常见，约占异物总数的总数的80；其次为动物性异物，如鱼刺、骨片等；此外尚；其次为动物性异物，如鱼刺、骨片等；此外尚有金属性异物如铁钉等，以及化学制品类异物如塑料笔套、有金属性异物如铁钉等，以及化学制品类异物如塑料笔套、假牙等。假牙等。n 异物停留的部位与异物性质、形状、解剖特点等因素有关，异物停留的部位与异物性质、形状、解剖特点等因素有关，尖锐或不规则的异物易嵌顿于声门下区；轻而光滑的异物如尖锐或不规则的异物易嵌顿于声门下区；轻而光滑的异物如西瓜子，常随呼吸气流在气管内上下活动；西瓜子，常随呼吸气流在气管内上下活动；n 右侧支气管与气管纵轴间形成角度小
9、，且管腔较粗短，故右侧支气管与气管纵轴间形成角度小，且管腔较粗短，故右侧支气管异物的发病率高于左侧。右侧支气管异物的发病率高于左侧。异物的种类和停留部位异物的种类和停留部位 花生米花生米 塑料头塑料头【病理病理】异物进入气管、支气管后，所引起的病理变化与异物异物进入气管、支气管后，所引起的病理变化与异物性质停留时间和有无感染等因素有关。性质停留时间和有无感染等因素有关。花生、豆类等植物性异物因含游离脂酸，可刺激呼吸道花生、豆类等植物性异物因含游离脂酸，可刺激呼吸道粘膜引起炎症反应，使粘膜充血、肿胀，分泌物增多，并粘膜引起炎症反应，使粘膜充血、肿胀，分泌物增多，并可有发热等全身症状，临床上有植物
10、性支气管炎之称；可有发热等全身症状，临床上有植物性支气管炎之称；金属类或动物类异物，对粘膜刺激较小。金属类或动物类异物，对粘膜刺激较小。异物的大小、形状及停留时间异物的大小、形状及停留时间n不完全性阻塞：异物较小，气道部分受阻不完全性阻塞：异物较小，气道部分受阻-肺气肿肺气肿异物的大小、形状及停留时间异物的大小、形状及停留时间【临床表现临床表现】n1.1.异物进入期：剧烈咳嗽，嵌顿于声门窒息、呼吸困难异物进入期：剧烈咳嗽，嵌顿于声门窒息、呼吸困难n2.2.安静期：安静期：无症状或轻微症状。无症状或轻微症状。n3.3.刺激或炎症期：咳嗽、肺气肿、肺不张刺激或炎症期：咳嗽、肺气肿、肺不张 n3.3
11、.并发症：缺氧并发症：缺氧肺循环阻力增加肺循环阻力增加心力衰竭心力衰竭 肺气肿肺气肿-剧烈咳嗽剧烈咳嗽-细支气管或肺泡破裂细支气管或肺泡破裂-气胸气胸【临床表现临床表现】1.1.气管异物：异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧气管异物：异物经喉进入气管，刺激粘膜立即引起剧烈呛咳、反射性喉痉挛烈呛咳、反射性喉痉挛-憋气、面色青紫。若异物较轻或憋气、面色青紫。若异物较轻或光滑光滑-随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽。随呼吸气流在气管内上下活动，引起阵发性咳嗽。声门拍击音、异物撞击声、哮鸣音。声门拍击音、异物撞击声、哮鸣音。2.2.支气管异物：早期症状与气管异物相似。异物进入支支气管异物：早期
12、症状与气管异物相似。异物进入支气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。气管后，停留在支气管内，刺激减少，咳嗽减轻。若为植物性异物若为植物性异物-咳嗽、痰多、喘鸣、发热咳嗽、痰多、喘鸣、发热 一侧异物一般无呼吸困难，双侧异物或一侧异物一般无呼吸困难，双侧异物或异物转位异物转位可出可出现呼吸困难。肺部听诊患侧呼吸音减弱或消失。现呼吸困难。肺部听诊患侧呼吸音减弱或消失。诊断诊断n 1.病史：异物吸入史，剧烈呛咳，病史：异物吸入史，剧烈呛咳，n 2.体格检查：呼吸困难、心力衰竭、肺部听诊、触诊。体格检查：呼吸困难、心力衰竭、肺部听诊、触诊。n 3.X线检查：金属等不透光的异物可显影。线检查：金属等
13、不透光的异物可显影。n 间接征象：纵隔摆动、肺气肿、肺部感染等。间接征象：纵隔摆动、肺气肿、肺部感染等。n CT检查：确定有无异物及其部位。检查：确定有无异物及其部位。n 4.支气管镜检查：确定诊断的最可靠方法，同时可取出异物支气管镜检查：确定诊断的最可靠方法，同时可取出异物nX线检查：线检查：左侧肺气肿左侧肺气肿nCT二维重建二维重建n左肺气肿左肺气肿n左支气管内异物左支气管内异物nCT二维重建二维重建n肺气肿（左肺）肺气肿（左肺）n左下肺炎症反应左下肺炎症反应nCT二维重建二维重建n左支气管内异物左支气管内异物n颈胸部颈胸部CT：气管内异常密度影气管内异常密度影nCT三维重建三维重建可见气
14、管内异物影可见气管内异物影治疗治疗n1.经直接喉镜异物取出术：经直接喉镜异物取出术：n 适用于气管内活动的异物。守株待兔法：盲探法：适用于气管内活动的异物。守株待兔法：盲探法：2.经支气管镜异物取出术：经支气管镜异物取出术：n 绝大多数支气管异物及部分气管内异物，最好在全麻下进行。绝大多数支气管异物及部分气管内异物，最好在全麻下进行。3.纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术：纤维支气管镜或电子支气管镜异物取出术：n 位于支气管深部的小金属异物。位于支气管深部的小金属异物。4.开胸异物取出术：支气管镜下确实难以取出的较大并嵌顿的开胸异物取出术：支气管镜下确实难以取出的较大并嵌顿的 n 支气管异物
15、，必要时行开胸术。支气管异物，必要时行开胸术。直接喉镜下取异物老年女性肺叶切除术后气管切开痰痂堵塞经口取出电子气管镜下取异物老年女性83岁异物为馅饼来院时昏迷硬管气管镜下取出异物n取出的气管异物取出的气管异物 （打瓜籽）（打瓜籽）一整支中性笔！预防预防n 1.婴幼儿不进食花生、瓜子、豆类等带壳食物。婴幼儿不进食花生、瓜子、豆类等带壳食物。n 2.小儿进食时要保持安静，不在进食时嬉戏、喊叫。小儿进食时要保持安静，不在进食时嬉戏、喊叫。n 3.教育小儿改正口内含物的不良习惯。教育小儿改正口内含物的不良习惯。n 4.对昏迷、全麻及重症病人，应取下义齿及拔除松动牙对昏迷、全麻及重症病人，应取下义齿及拔
16、除松动牙n 齿，随时吸出口腔内分泌物，加强看护。齿，随时吸出口腔内分泌物，加强看护。第三节第三节 食管异物食管异物n【病因病因】进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下，容易进食匆忙或注意力不集中，食物未经仔细咀嚼而咽下，容易发生食管异物；发生食管异物；老年人牙齿脱落或使用假牙，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵老年人牙齿脱落或使用假牙，咀嚼功能较差，口内感觉欠灵敏等，也易误吞异物；敏等，也易误吞异物；小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不小儿磨牙发育不全，食物未经充分咀嚼或有口含小玩物的不良习惯，是小儿发生食管异物的常见原因。良习惯，是小儿发生食管异物的常见原因。食管本身的疾病，
17、如食管狭窄或食管癌时引起管腔变细，也食管本身的疾病，如食管狭窄或食管癌时引起管腔变细，也 是发生食管异物的原因之一。是发生食管异物的原因之一。食管异物最常见于食管入口处，其次为食管中段，发生于下食管异物最常见于食管入口处，其次为食管中段，发生于下段者较为少见。段者较为少见。异物以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物为最常见。异物以鱼刺、肉骨、鸡鸭骨等动物类异物为最常见。【临床表现临床表现】n1吞咽困难吞咽困难 多由异物嵌顿所致，其程度与异物停留的部位、多由异物嵌顿所致，其程度与异物停留的部位、形状和有无继发感染等因素有关。病情较轻时仍可进食半流质。形状和有无继发感染等因素有关。病情较轻时仍可进食半流
18、质。如异物较大或合并感染时，吞咽困难较明显。严重时可能饮水如异物较大或合并感染时，吞咽困难较明显。严重时可能饮水也感困难。小儿患者常有流涎症状。也感困难。小儿患者常有流涎症状。n2吞咽疼痛吞咽疼痛 异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感。尖锐性异物较小或较圆钝时，常仅有梗阻感。尖锐性异物或有继发感染时，吞咽疼痛常较明显。异物位于食管上段异物或有继发感染时，吞咽疼痛常较明显。异物位于食管上段时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，位于食管中段的异物时，疼痛部位常在颈根部或胸骨上窝处，位于食管中段的异物常伴有胸骨后疼痛。常伴有胸骨后疼痛。3呼吸道症状呼吸道症状 异物较大、向前压迫气管后壁时，或异物位异物较大
19、、向前压迫气管后壁时，或异物位置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现置较高，未完全进入食管内，外露部分压迫喉部时，均可出现呼吸困难。应于妥善处理，以保持呼吸道通畅。呼吸困难。应于妥善处理，以保持呼吸道通畅。【诊断诊断】n 1异物史异物史 大多数病人有明确的异物误吞史，应进一步了解大多数病人有明确的异物误吞史，应进一步了解异物的性质、形状及存留时间，以供进一步检查和治疗时参考。异物的性质、形状及存留时间，以供进一步检查和治疗时参考。n 2异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛。间接喉镜异物位于食管上段时，患侧颈部常有轻微压痛。间接喉镜检查，有时可见梨状窝积液。检查，有时可见梨状
20、窝积液。n 3X线检查对于鱼刺、肉骨等在线检查对于鱼刺、肉骨等在X线下不显影的异物，应行线下不显影的异物，应行食管钡剂食管钡剂X线检查，以确定异物是否存在及所在部位。对于在线检查，以确定异物是否存在及所在部位。对于在X线下能显影的异物，可直接作线下能显影的异物，可直接作X线拍片定位。线拍片定位。n 4.食管镜检查食管镜检查 对于少数异物病史明确，但对于少数异物病史明确，但X线检查不能确诊，线检查不能确诊，药物治疗后症状改善不明显者，可酌情行食管镜检查，以明确药物治疗后症状改善不明显者，可酌情行食管镜检查，以明确诊断。诊断。nX线钡餐检查线钡餐检查食道入口下异物食道入口下异物食管异物食管异物 金
21、属钥匙环手表n硬管食道镜：硬管食道镜：（一枚硬币）（一枚硬币）n全麻取异物全麻取异物（梨状窝鱼刺）（梨状窝鱼刺）n食道异物食道异物（义齿牙套）（义齿牙套）【并发症并发症】n 尖锐、粗糙不规则的异物，不及时取除，可继发感染，或并尖锐、粗糙不规则的异物，不及时取除，可继发感染，或并发食管穿孔，食管穿孔后可发生以下病变：发食管穿孔，食管穿孔后可发生以下病变：n 1颈部皮下气肿或纵隔气肿：颈部皮下气肿或纵隔气肿：食管穿孔后，咽下之空气经食管穿孔后，咽下之空气经穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内，如处理及时并无明显穿孔外溢，潜入颈部皮下组织或纵隔内，如处理及时并无明显感染时，可逐渐自行吸收。感染时，可逐
22、渐自行吸收。n 2食管周围炎食管周围炎 食管穿孔后，炎症向外扩散，可并发食管食管穿孔后，炎症向外扩散，可并发食管周围炎。感染较重、形成积脓时称为食管周围脓肿。穿孔位于周围炎。感染较重、形成积脓时称为食管周围脓肿。穿孔位于颈段食管时，若化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可同时并颈段食管时，若化脓性炎症经食管后隙侵及咽后隙，可同时并发咽后脓肿。颈侧位发咽后脓肿。颈侧位X线拍片可协助诊断。线拍片可协助诊断。【并发症并发症】n 3纵隔炎纵隔炎 食管穿孔后，感染累及纵隔者可引起纵隔食管穿孔后，感染累及纵隔者可引起纵隔炎。病人多有高热等全身中毒症状，炎。病人多有高热等全身中毒症状，X线检查显示纵隔增线检查显
23、示纵隔增宽。宽。n 4溃破大血管溃破大血管 食管中段异物嵌顿，未及时取除而致管食管中段异物嵌顿，未及时取除而致管壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变可累及主动壁穿破者，易导致食管周围化脓性感染；病变可累及主动脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。表现为脉弓或锁骨下动脉等大血管，引起致命性大出血。表现为大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防。大量呕血或便血，治疗较困难，应重视预防。n 5气管食管瘘气管食管瘘 由于异物嵌顿，压迫食管致管壁坏死，由于异物嵌顿，压迫食管致管壁坏死，并累及气管、支气管时可形成气管食管瘘，导致肺部反并累及气管、支气管时可形成气管食管瘘，导致肺部反复感染。复感染。
24、【治疗治疗】nl食管镜检查并取除异物食管镜检查并取除异物 食管异物确诊后，应及时经食管镜食管异物确诊后，应及时经食管镜取除异物。检查时应注意以下各点：取除异物。检查时应注意以下各点：（1）根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。）根据异物部位及其形状、大小，选用合适的手术器械。（2）合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予）合并感染或全身情况较差者，可先用抗生素治疗并给予补液，待病情稍有改善后再行检查。补液，待病情稍有改善后再行检查。（3）食管镜检查一般在局麻下进行。儿童、异物较大如假牙）食管镜检查一般在局麻下进行。儿童、异物较大如假牙等，或因其它原因估计局麻有困难者，可选用全
25、麻，使食管松等，或因其它原因估计局麻有困难者，可选用全麻，使食管松弛，有利于异物的取除。弛，有利于异物的取除。（4）在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系。）在食管镜下窥见异物时，须查清异物与食管壁的关系。如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物转位，如异物尖端刺入食管壁时，应先使其退出管壁，再将异物转位，尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉，以免加尽力将其长轴与食管纵轴平行后取出。不可强行外拉，以免加重管壁损伤。重管壁损伤。【治疗治疗】n 2根据病情给予补液等全身支持疗法。局部有感染者，根据病情给予补液等全身支持疗法。局部有感染者，应使用足量抗生素。疑有食管穿孔者
26、，应行鼻饲饮食。应使用足量抗生素。疑有食管穿孔者，应行鼻饲饮食。n 3异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，异物合并颈段食管周围脓肿或咽后脓肿且积脓较多时，应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液。应考虑施行颈侧切开术，充分引流脓液。n4异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸科病变，或异异物已穿破食管壁，合并有纵隔脓肿等胸科病变，或异物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，宜请胸外科协助处理。物嵌顿甚紧，食管镜下难以取出时，宜请胸外科协助处理。取出失败案例n鱼骨【预防预防】预防发生食管异物的要点是；预防发生食管异物的要点是；n 1进食时要细嚼慢咽，不宜过于匆忙。牙齿脱落较多或进食时要细嚼慢咽，不宜过
27、于匆忙。牙齿脱落较多或用假牙托的老人，尤应注意损坏的假牙要及时修复，以免进用假牙托的老人，尤应注意损坏的假牙要及时修复，以免进食时松动、脱落，误吞成为异物。食时松动、脱落，误吞成为异物。n 2.教育小儿改正口含小玩物的不良习惯。以防不慎咽下。教育小儿改正口含小玩物的不良习惯。以防不慎咽下。n 3全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。全麻或昏迷病人，应将活动的假牙取出。n 4误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、韮菜等食误吞异物后，切忌自行吞服饭团、馒头、韮菜等食物以免加重损伤，增加手术困难。物以免加重损伤，增加手术困难。n 尽早明确诊断，及时取除异物，对防止并发症的发生有尽早明确诊断，及时取除异物，对防止并发症的发生有重要意义。重要意义。
