1、Therapeutic Drug Monitoring 20世纪70年代发展起来的一项临床药学专业技术。它以药物代谢动力学、药效学理论为基础，应用现药物代谢动力学、药效学理论为基础，应用现代分析技术，代分析技术，测定体液药物浓度，研究药物浓度与疗效和毒性之间的关系，为临床设计和调整给药方案，实现给药方案个体化提供依据。本章共分为3节治疗药物监测的药物代谢动力学基础治疗药物监测的应用原则治疗药物监测与临床用药治疗药物监测的前提是血药浓度与药理作用之间存在确定的相关性。当血药浓度无法预测药效强度时，测定血药浓度便毫无意义。在某种程度上，药物疗效才是临床药物治疗所关注的真正内容。因此，在开展某个TD
2、M项目之前，首先应对其血药浓度-药效之间的相关性和影响因素进行分析探讨，才能做出进一步的决定。以剂量指导药物治疗方案的制定存在很大的不确定性，会受到诸多因素的影响。TDM技术的出现，使得按照血药浓度设计和调整给药方案成为可能，从而增加了药物治疗的安全有效性。大多数的药物，药理效应的强弱和持续时间，取决于活性药物在受体部位的浓度维持。但是要直接测定受体部位的药物浓度，样本的采集难度大，不具备临床可行性。由于血药浓度与细胞外液及细胞内药物浓度之间存在的可逆平衡，一般来说可通过测定血药浓度来间接反映药物在受体部位的浓度。个体差异、生理病理等因素作用于药物的体内过程，对于量效关系和浓效关系都有着或大或
3、小的影响。例如药物制剂方面的差异，以及不同个体间对药物吸收、分布、消除的差异，都会造成相同剂量给予人体后出现不同的血药浓度模式，最终影响到剂量-效应的相关性。血药浓度和药理效应之间存在的相关性，并不意味着简单的比例关系，由于多种因素的影响，两者之间的关系往往呈现出一定的复杂特性。临床用药时，必须对血药浓度和效应的相关模型进行了解，加以考虑，才能制定出正确的给药方案。对于多剂量给药，在达到稳态的情况下，血液中药物浓度与作用部位浓度达平衡状态，这时可用纯粹的药效学模型来描述血药浓度-药效关系，包括 线性模型对数线性模型 Emax模型或S形Emax模型描述的是体外药理试验所观察到的经典的浓度-效应关
4、系，可由药物受体相互作用理论推出，符合大多数药物的情况。在20%-80%最大效应范围内，效应强度和血药浓效应强度和血药浓度的对数呈现近似的线性关系度的对数呈现近似的线性关系。此时，可以通过监测血药浓度的经时变化来预测药理效应的变化规律。对于对数线性模型无法对最大药理效应做出预测，随着血药浓度不断升高，药理效应的增加趋势逐渐减小，最终趋向于一个恒定的最大值，这种变化是非线性的，可用S S形形EmaxEmax模型模型来描述，更精确的拟合药效随血药浓度的变化，对于最大药理效应的预测，有效血药浓度范围及药理效应变化幅度等分析具有较大的指导意义。药理效应和血药浓度之间的关系无法用上述曲线来拟合，而是存在
5、一定的滞后现象。目前在单剂量给药的情况下，药理效应滞后于血药浓度最为常见。药物从中央室向处于外周室的效应部位分布需要一定的平衡时间 效应部位处于血管分布较少、血流慢、流量小的周边室，药物进入作用部位的速度很慢，就需要经过一定的时间，体内浓度才能逐步趋向平衡。这种情况下，就会出现药理效应滞后于药物浓度的现象。例如地高辛的作用部位在心肌，向心肌的分布一般需要6小时左右才能达到平衡。药物的间接作用 药物达到效应部位很快，但是起效慢，这时由于药物要通过间接作用于某一活性介质而起效，这种过程需要一定的时间，所以血药浓度的变化和药理效应的变化在时间上就可能不一致。在治疗过程中，各种可知或不可知的因素影响着
6、血药浓度变化，在进行监测时，必须充分掌握患者的生理、病理、用药情况等各种资料，仔细分析每种因素对血药浓度的影响，才能对TDM的数据结果作出正确解释。影响血药浓度的因素有很多，主要来自机体、药物机体、药物和外部环境和外部环境三个方面。剂型和工艺 不同的剂型、给药途径、生产工艺或处方构成，可能导致药物的生物利用度产生较大的差异，使得血药浓度发生改变。药物相互作用 联合用药可以提高疗效，降低毒副作用，是临床药物治疗经常采用的方式。但是合并用药可能会产生药物代谢动力学的相互作用，使药物在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程受到影响。这是在临床监测过程中对血药浓度影响最复杂的因素，应在TDM中引起重视。生理
7、 不同年龄，特别是新生儿和老人对药物的处置往往与成年人有区别。性别的差异对药物动力学在某种程度上也有影响。女性在妊娠、分娩和哺乳期对某些药物反应具有一定的特殊性。病理 各种疾病状态都可能对药物的动力学特征产生影响，其中影响较大的包括：肝脏疾患、肾功能损伤、心脏疾病、甲状腺疾病及胃肠道功能失常等。遗传生活习惯 遗传多态性（polymorphis）对血药浓度的影响已日益引人注意，它涉及到药物体内过程的各个环节，包括与药物转运有关的蛋白、药物作用的受体以及药物代谢酶系等。生活习惯 吸烟、饮食等对血药浓度的影响也很大。研究表明烟草中含有的多环芳烃化合物及尼古丁能诱导肝脏P450酶，使其活性增高，加快药
8、物的代谢速度。各种生活习惯对药物动力学过程的影响还有待进一步的研究。污染 工作环境中长期接触一些化学物质会对药物体内过程产生影响。例如铅中毒可抑制肝药酶活性，减慢药物的代谢。生理节律 与药物转运有关的许多生理功能，如心排出量、肝肾血流量、各种体液的分泌速度计pH、胃肠运动等都存在着近日节律或其他周期的生理节律，这就使许多药物的一种或几种药物代谢动力学参数随之呈现出相应的节律性，从而影响血药浓度的变化模式。只有正确的TDM工作才可以为临床提供客观的、有价值的信息，这有赖于原则性的、指导性的TDM工作规程的建立。遵循这些基本原则进行操作，才能真正使患者从药物治疗效果和经济上获益。包括对监测药物品种
9、、样本种类、取样时间、测定方法等各个方面做出的规定。TDM的临床指证常规监测品种 血药浓度监测具有重要的临床价值，但它并不适用于所有的药物，一般来说，临床需要进行血药浓度监测的药物应该符合以下的基本条件：血药浓度与药理效应具有明确的量效关系。临床上缺乏及时的、易观察的、可量化的疗效指标。具体的临床指证因药而异，主要有以下几种情形：1.治疗指数低的药物 治疗指数治疗指数(therapeutic index)是衡量药物安全性的指标，常用半数致死量和半数有效量的比值来表示。治疗指数低的药物就是血药浓度安全范围窄，毒性反应强的药物，如强心苷类、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药等。2.在治疗浓度范围内存在非线
10、性药物代谢动力学特征的药物 某些药物当血药浓度达到一定水平后，出现饱和限速，剂量的少量增加就可以导致血药浓度不成比例的大幅度增加，半衰期显著延长，易使药物在体内蓄积，产生毒副作用。如苯妥英钠、茶碱苯妥英钠、茶碱等。3.血药浓度个体差异大的药物，如地高辛、他克莫司等。4.患者的某种病理状况（如肝肾功能损伤、蛋白水平降低等）导致体内过程发生显著改变的药物。5.需要长期使用的药物 长期服药的患者可能会引发顺应性的问题，由于各种生理、病理因素的改变使血药浓度受到影响，可能需要通过血药浓度监测重新调整剂量；有些药物长期使用可能会出现耐药性形成或者代谢酶活性改变的情况。6.合并用药产生相互作用导致药物代谢
11、动力学特征改变。7.怀疑药物中毒 尤其是药物中毒症状与剂量不足症状类似，临床难以区别的情况。如地高辛地高辛可以用于室上性心律失常，但是也具有引发室性心律失常的毒性反应。药物应用于人体后，血药浓度按照一定的规律随时间而变化，这是一个动态过程。取样时间正确与否对血药浓度测定结果的解释、给药方案的设计和调整都有着重大影响。在TDM工作中必须重视取样时间的问题，如果随意确定采样时间，则获取的相关信息是毫无临床价值的。取样时间是由许多因素决定的，在取样前必须充分掌握相关的临床资料，通过仔细地分析后，再做决定。根据临床需要确定取样时间 药物特征给药途径、剂型等影响根据临床需要确定取样时间 首先要弄清为什么
12、要测定血药浓度。如果是怀疑药物中毒，应测定中毒时相关的血药浓度，一般为峰浓度。如果要根据血药浓度判断药物的治疗效果，通常需要在多计量给药后的平稳状态，即药物的吸收相、分布相结束后取血。药物特征 取样时间的选择还应顾及具体药物的特征。对于半衰期较短或不良反应严重的药物，为避免毒性反应的发生，最好同时考察谷浓度和峰浓度。很多药物的毒性反应和峰浓度相关性较好，但是也有例外。如氨基糖苷类抗生素表现为峰浓度依赖性的杀菌活性，但同时在治疗中和治疗后易呈现谷浓度依赖性的可逆肾脏毒性和通常不可逆耳毒性，在确定该类药物的TDM取样时间时，应对此加以考虑。给药途径、剂型等影响 不同给药途径，如静脉、肌肉、口服由于
13、药物吸收过程不同，可直接影响血中药物浓度的达峰时间，如果需要测定药物的峰浓度，则必须对这些因素加以考虑。总浓度游离药物浓度活性代谢物浓度对映体浓度其他体液中的药物浓度总浓度 目前在临床上绝大多数的TDM测定的是药物的总浓度，即游离药物浓度与蛋白结合的药物浓度的总和。药物进入血液循环后，只有游离药物可以通过细胞膜而发挥药理作用。在一般情况下，药物在有效血药浓度范围内的血浆蛋白结合率是比较恒定的，所以总浓度水平基本上可以反映游离药物浓度，不会影响血药浓度和药理效应的相关性。游离药物浓度 在一些特殊情况下，药物的总浓度无法正确反映游离药物水平，这时需要测定游离药物浓度：疾病改变了药物的血浆蛋白结合率
14、 如尿毒症、氮质血症、低蛋白血症有些药物的血浆蛋白结合率具有明显的个体差异。高血浆蛋白结合率的药物，其蛋白结合呈现明显的浓度依赖性，可导致非线性药物代谢动力学。游离药物浓度的测定方法有：平衡透析法、超律法、超速离心法及凝胶过滤法。活性代谢物浓度 一般情况下，由于活性代谢产物的体内浓度很低，不会对药物作用产生较大影响。然而当活性代谢产物浓度较高、活性较强或由于某种原因在体内蓄积时，就有可能改变药理效应的强度或性质，导致血药浓度与药理效应之间的不平行现象。这时应该同时测定原药和代谢产物的浓度。对映体浓度 某些药物分子中因含有不对称碳原子而构成手性中心，即手性药物，有左旋体和右旋体之分。因其空间立体
15、结构不同，对映体在体内的吸收、分布、代谢和排泄过程具有立体选择性，表现在：对于需要载体转运的药物，对映体的口服吸收可能存在差别。药物分布的立体选择性主要是由对映体的血浆蛋白结合率不同造成的。代谢中的立体选择性包括：底物立体选择性、产物立体选择性、底物-产物立体选择性和首关效应的立体选择性等。药物的肾脏排泄立体选择性主要表现在肾小管分泌、主动转运和肾代谢，或者这些过程的综合。其他体液中的药物浓度 测定血药浓度的方法往往也适用于测定其他体液中药物浓度，如尿液、唾液、脑脊液药物浓度等，但是由于标本采集的难度和浓度-药效相关性问题，一般不作为临床常规领域。治疗药物监测是在比较复杂的体系和条件下进行的，
16、测定结果的准确性、可靠性受到多种因素的影响，有必要对测定方法是否稳定、可靠及在应用过程中是否有变化进行考察。严格规范的质量控制可以有效发现变异，减少误差，保证结果的精密、准确。包括室内质控和室间质控室内质控和室间质控。室内质控是指在长期连续的评价和监督，以达到使分析结果在实验室内部保持最小偏差。它包括研究和控制所有可能影响测定结果准确性、精密性的各方面因素的全过程。1.质控样品的制备：在空白血清中加入一定量的需要进行质控的药物，按照高、中、低浓度配置成若干个质控样本。浓度的选择可以在常规测定标准曲线的线性范围内分段确定，也可将中浓度选在在有效治疗范围内，高、低浓度分别高于或低于有效治疗浓度。2
17、.空图的制备：以测定浓度为纵坐标，测定日期为横坐标。在纵坐标轴上找出质控样本的标定浓度值，过该点作平行于横轴的直线，称为靶值线；再过质控浓度的10%、15%四个点作平行于横轴的直线，分别称为上、下警戒线和上、下失控线。在空图下方应标注测定品种、测定方法、测定人等相关项目。3.质控图的制作：将质控样品盒常规监测样品一同测定，将质控样品测定浓度值和测定日期标在图上，将每次测定的结果用直线相互连接后就得到质控图。4.质控图的分析：单次测定的结果可以判断本次结果是否在允许的误差范围内。如果质控测定值在警戒线之内为满意；在警戒线和失控线之间应引起警惕；质控值超出失控线，则当天血药浓度测定结果无效，应查找
18、原因并纠正，重新测定。5.多次测定后，从质控图中可以发现测定误差的规律。如果每次测定的偏差都很小，表明测定的精密度高。如果偏差大而且呈现正态分布的特征，说明测定中存在较大的随机误差，应加以监测和控制，使其尽量减小。室间质控是由多个实验室共同参与进行的。由质控中心将质控样品分发给参与质控的实验室，要求在统一时间内分别测定，然后将测定结果在规定的日前通报给质控中心，中心综合各实验室数据作出统计处理和分析评价后，再把结果反馈给实验室，从而评价自己所用方法和测定质量。室间质控室检验室内质控实施效果的手段，两者相互结合应用才可保证治疗药物监测的准确性。治疗药物监测的基本任务就是通过测定血药浓度，获取个体
19、的药物代谢动力学参数，依据期望的目标浓度，拟定合理的给药方案，使给药个体化；并根据不同患者的生理、病理、合并用药等情况，对实际测定所得的血药浓度进行正确合理的解释，使临床可以及时采取相应的措施，以减小临床用药的盲目性，提高药物治疗的有效性，避免毒副反应。临床用药的基本要求是有效和安全。当疾病被明确诊断后，必须选择合适的药物及其剂型，给药途径、剂量和给药间隔，患者才能得到正确的处理，治疗才能得到预期的效果。要制定合理的给药方案，其实施过程包括初始方案的设计初始方案的设计和随后的调整调整两个步骤。在常规的药物代谢动力学参数测定中，对同一被试者多次采血，繁琐费时，不易被临床医师和患者所接受。单纯依据
20、临床经验来调整用药，存在着很大的局限性和对药物体内过程不可预测性。在利用TDM结果进行个体化给药方案设计时，常采用以下的方法：一点法贝叶斯评估法 在临床个体化给药的实践中，为解决多点采血的不便，提出了各种一点法。一点法应用的前提是：假定药物的体内过程符合一室模型；取血必须在消除相。1.稳态一点法稳态一点法 按常规给药方案用药，达到稳态后，在某一个给药间隔的某一时间点采样，测定血药浓度，根据结果判断此给药方案是否合理，剂量偏高或偏低可按比例调整。2.Ritschel.Ritschel一点法一点法 本方法通过静脉注射第一次给药后血样分析，得到血药浓度和消除速率常数，以此为依据来调整给药方案。贝叶斯
21、评估法是在已知药物代谢动力学参数的群体值及各类参数的变异时，利用患者的一、两个一、两个实测血药浓度实测血药浓度作为反馈，结合患者的个体特征，就可以估计出个体的药物代谢动力学参数个体的药物代谢动力学参数，从而制定、优化个体化给药方案。临床应用的原则正确解释正确解释TDMTDM结果结果选择适合的治疗血药浓度水平选择适合的治疗血药浓度水平综合考虑综合考虑TDMTDM结果和临床症状结果和临床症状TDM结果在临床的具体应用协助临床实现个体化给药协助临床实现个体化给药TDMTDM指导联合用药指导联合用药药物中毒的预防和诊断药物中毒的预防和诊断临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段临床诊疗疾病的科学依据和辅助手段
22、苯妥英钠治疗药物监测抗癫痫首选药物药物相互作用的高风险人群与药物影响影响生物转化过程的药物相互作用（酶诱导、酶抑制）引起药事纠纷的原因；用药决策中的风险管理的要点 药品不良反应(adverse drug reaction,ADR)的定义与分类超适应症用药风险规避的原则小儿用药应注意事项有哪些？妊娠期妇女的药代动力学特点和用药注意事项包括哪些？简述CYP450基因多态性在药物治疗中的作用，并举例说明。举例说明如何根据基因表型实施个体化给药。治疗药物监测在药物临床使用过程中的地位和作用。如何将治疗药物监测与临床基础研究结合起来，解决临床用药中的实际问题。1、Genius only means ha
23、rd-working all ones life.(Mendeleyer,Russian Chemist)天才只意味着终身不懈的努力。20.8.58.5.202011:0311:03:10Aug-2011:032、Our destiny offers not only the cup of despair,but the chalice of opportunity.(Richard Nixon,American President)命运给予我们的不是失望之酒，而是机会之杯。二二年八月五日2020年8月5日星期三3、Patience is bitter,but its fruit is swe
24、et.(Jean Jacques Rousseau,French thinker)忍耐是痛苦的，但它的果实是甜蜜的。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.20204、All that you do,do with your might;things done by halves are never done right.-R.H.Stoddard,American poet做一切事都应尽力而为，半途而废永远不行8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:105、You have to
25、believe in yourself.Thats the secret of success.-Charles Chaplin人必须相信自己，这是成功的秘诀。-Wednesday,August 5,2020August 20Wednesday,August 5,20208/5/20206、Almost any situation-good or bad-is affected by the attitude we bring to.-Lucius Annaus Seneca差不多任何一种处境-无论是好是坏-都受到我们对待处境态度的影响。11时3分11时3分5-Aug-208.5.20207、
26、Although the world is full of suffering,it is full also of the overcoming of it.-Hellen Keller,American writer虽然世界多苦难，但是苦难总是能战胜的。20.8.520.8.520.8.5。2020年8月5日星期三二二年八月五日8、For man is man and master of his fate.-Tennyson人就是人，是自己命运的主人11:0311:03:108.5.2020Wednesday,August 5,20209、When success comes in the
27、 door,it seems,love often goes out the window.-Joyce Brothers成功来到门前时，爱情往往就走出了窗外。11:038.5.202011:038.5.202011:0311:03:108.5.202011:038.5.202010、Life is measured by thought and action,not by time.Lubbock 衡量生命的尺度是思想和行为，而不是时间。8.5.20208.5.202011:0311:0311:03:1011:03:1011、To make a lasting marriage we hav
28、e to overcome self-centeredness.要使婚姻长久，就需克服自我中心意识。Wednesday,August 5,2020August 20Wednesday,August 5,20208/5/202012、Treat other people as you hope they will treat you.你希望别人如何对待你，你就如何对待别人。11时3分11时3分5-Aug-208.5.202013、To do whatever needs to be done to preserve this last and greatest bastion of freedo
29、m.(Ronald Reagan,American President)为了保住这最后的、最伟大的自由堡垒，我们必须尽我们所能。20.8.520.8.5Wednesday,August 5,202014、Where there is a will,there is a way.(Thomas Edison,American inventor)有志者，事竟成。11:01:1911:01:1911:018/5/2020 11:01:19 AM15、Every man is the master of his own fortune.-Richard Steele每个人都主宰自己的命运。20.8.5
30、11:01:1911:01Aug-205-Aug-2016、As selfishness and complaint cloud the mind,so love with its joy clears and sharpens the vision.-Helen Keller自私和抱怨是心灵的阴暗，愉快的爱则使视野明朗开阔。11:01:1911:01:1911:01Wednesday,August 5,202017、Do not,for one repulse,give up the purpose that you resolved to effect.-Willian Shakespea
31、re,British dramatist不要只因一次失败，就放弃你原来决心想达到的目的。20.8.520.8.511:01:1911:01:19August 5,202018、There is no absolute success in the world,only constant progress.世界上的事没有绝对成功，只有不断的进步。2020年8月5日星期三上午11时1分19秒11:01:1920.8.519、Nothing is more fatal to happiness than the remembrance of happiness.没有什么比回忆幸福更令人痛苦的了。2020年8月上午11时1分20.8.511:01August 5,202020、No man is happy who does not think himself so.Publilius Syrus认为自己不幸福的人就不会幸福。2020年8月5日星期三11时1分19秒11:01:195 August 202021、The emperor treats talent as tools,using their strongpoint to his advantage.君子用人如器，各取所长。上午11时1分19秒上午11时1分11:01:1920.8.5谢谢观看THE END
