1、肝硬化食道胃底静脉曲张的肝硬化食道胃底静脉曲张的内镜诊断和治疗内镜诊断和治疗 食管胃底静脉曲张是食管胃底静脉曲张是门脉高压门脉高压持续作用的结果，持续作用的结果，约约95因各种原因的因各种原因的肝硬化肝硬化所致。曲张静脉破裂出所致。曲张静脉破裂出血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达血常常出血量大，死亡率高，首次出血病死率达20-40，再出血病死率达，再出血病死率达30-70，出血病人对，出血病人对手术耐受性小。手术耐受性小。随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜的随着消化内镜治疗技术的提高和运用，内镜的介入治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途径介入治疗已成为治疗食管静脉曲张出血的主要途
2、径之一。之一。一食管胃底静脉破裂出血的原因：一食管胃底静脉破裂出血的原因：即即“侵蚀学说侵蚀学说”和和“爆破学说爆破学说”。“侵蚀学说侵蚀学说”(erosion hypothesis)认为曲张静脉认为曲张静脉破裂是由于破裂是由于外来创伤外来创伤因素损伤了薄而脆的曲张因素损伤了薄而脆的曲张静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最静脉壁。食管炎继发溃疡、固体粗糙食物是最常见的因素。常见的因素。“爆破学说爆破学说”(explosion hypothesis)认为曲张静认为曲张静脉破裂的主要原因是曲张静脉内脉破裂的主要原因是曲张静脉内流体静力压升流体静力压升高高、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使、
3、血流增多和随之而致的曲张静脉扩大，使管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。管壁越变越薄，导致静脉破裂出血。二食管静脉破裂出血的决定原因二食管静脉破裂出血的决定原因1门静脉压力升高门静脉压力升高的幅度是曲张静脉出血与否的决的幅度是曲张静脉出血与否的决定因素。定因素。2大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静大小侧支循环的阻力决定曲张静脉压力，曲张静脉直径大于脉直径大于6mm时，破裂出血的危险性增加。时，破裂出血的危险性增加。3曲张静脉壁的曲张静脉壁的厚度厚度在破裂中起重要作用，曲张静在破裂中起重要作用，曲张静脉壁越薄，出血的机率越大。脉壁越薄，出血的机率越大。4腹内压腹内压增加可引起门脉和侧支循环血
4、流增加，血增加可引起门脉和侧支循环血流增加，血流量扩张，出血危险性增加。流量扩张，出血危险性增加。三静脉曲张分类三静脉曲张分类1、食管静脉曲张、食管静脉曲张(Esophageal varices，EV):位于贲位于贲门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。门齿状线以上的食管黏膜下的静脉曲张。2、胃底静脉曲张、胃底静脉曲张(gastric varices，GV):反转内镜所反转内镜所观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。观察到的贲门周围、胃底部黏膜下的静脉曲张。3、结合部静脉曲张、结合部静脉曲张(junctional or cardia varices)：位于贲门齿状线以下即胃食管黏膜移行结合部
5、粘位于贲门齿状线以下即胃食管黏膜移行结合部粘膜下的静脉曲张。膜下的静脉曲张。四内镜下静脉曲张的诊断四内镜下静脉曲张的诊断2003年中华消化内镜学会制定的食管胃底静年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下的分度法脉曲张内镜下的分度法分度EV形态(F)红色征（RC）轻度(G)直线形或略有迂曲（F1）无中度(G)F1有蛇行迂曲隆起（F2）无重度(G)F2有串珠样，结节状或瘤状（F3）有或无轻度(G)中度(G)重度(G)五五内镜内镜治疗食管胃底静脉曲张的方法治疗食管胃底静脉曲张的方法 1.内镜下内镜下硬化硬化治疗术治疗术(endoscopic variceal sclerotherapy，EVS
6、)；2.内镜下曲张静脉内镜下曲张静脉套扎套扎术术(endoscopic variceal ligation，EVL)；3.内镜下内镜下组织胶组织胶注射治疗术（注射治疗术（endoscopic variceal histoacryl injection therapy,EVHT）1、内镜下硬化治疗术、内镜下硬化治疗术(endoscopic variceal sclerosis，EVS)1939年年Crafoord和和Frenkner首次报道了内镜下硬首次报道了内镜下硬化治疗曲张静脉出血。化治疗曲张静脉出血。硬化治疗术硬化治疗术(EVS)是指硬化剂造成静脉周围是指硬化剂造成静脉周围炎症炎症使使血管
7、硬化血管硬化而阻断血流而阻断血流,栓塞栓塞是使静脉血管内形成血是使静脉血管内形成血栓而止血。常用硬化剂有栓而止血。常用硬化剂有1%乙氧硬化醇乙氧硬化醇,5%鱼肝油鱼肝油酸钠和无水乙醇。酸钠和无水乙醇。EV选择选择EVS的适应症和禁忌症（的适应症和禁忌症（2003年诊治指南）年诊治指南）（1）适应症：）适应症：急性急性EV破裂出血。破裂出血。既往有既往有EV破破裂出血史。裂出血史。外科手术后外科手术后EV再发者。再发者。不适于手术不适于手术治疗者。治疗者。（2）禁忌症：）禁忌症：同胃镜禁忌症；同胃镜禁忌症；肝性脑病肝性脑病2期；期；伴严重肝肾功能障碍、大量腹水、重度黄疸。伴严重肝肾功能障碍、大量
8、腹水、重度黄疸。研究显示在控制出血或改善存活率方面研究显示在控制出血或改善存活率方面EVS较气较气囊填塞压迫更有效，也适用于急性静脉曲张破裂出血囊填塞压迫更有效，也适用于急性静脉曲张破裂出血停止后的患者，不推荐停止后的患者，不推荐EVS用于非出血性静脉曲张的用于非出血性静脉曲张的预防治疗。与预防治疗。与EV相连续的相连续的GV可在食管胃连接下方行可在食管胃连接下方行EVS。孤立性孤立性胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗效果胃底静脉曲张内镜下硬化剂注射治疗效果较差。且这些血管内血流速度较急，管径较大，需较较差。且这些血管内血流速度较急，管径较大，需较大剂量的硬化剂注射，可能会增加肝肾毒性及肺、脑大
9、剂量的硬化剂注射，可能会增加肝肾毒性及肺、脑血管栓塞的危险。血管栓塞的危险。通常每次注射硬化剂量为通常每次注射硬化剂量为12 ml，约需注射约需注射46次，一般认为间隔次，一般认为间隔13周较适宜。周较适宜。2、内镜下曲张静脉套扎术内镜下曲张静脉套扎术(EVL)1986年年Stiegrnann首先采用了内镜下首先采用了内镜下食管静脉曲张套扎食管静脉曲张套扎治疗技术。治疗技术。1988年年出现了替代硬化治出现了替代硬化治疗的内镜下皮圈套疗的内镜下皮圈套扎法。扎法。EVL目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲目的是通过套扎曲张静脉阻断血流，使曲张静脉消失或基本消失。经套扎后局部组织形成浅张静脉消失或
10、基本消失。经套扎后局部组织形成浅溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。溃疡，随后逐渐被成熟的瘢痕组织取代。EVL能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的能阻断胃左静脉一食管静脉一腔静脉的出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃出血侧支，但食管静脉血流阻断后胃冠状静脉及胃周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发周围静脉丛血管扩张，血流增加，随时间延长复发率升高，率升高，故常需反复多次套扎巩固治疗故常需反复多次套扎巩固治疗。EV选择选择EVL的适应症和禁忌症：的适应症和禁忌症：2003年诊治指南年诊治指南（1）适应症：同）适应症：同EVS（2）禁忌症：）禁忌症：同胃镜禁忌症；同胃镜禁忌症；EV伴明
11、显伴明显GV；伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄伴有严重的肝肾功能障碍，大量腹水、黄 疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细疸以及最近多次硬化剂治疗后或曲张静脉细 小者。小者。有人认为活动性有人认为活动性EV破裂出血不宜作为首选方法，破裂出血不宜作为首选方法，但并非绝对禁忌症。活动性出血时，由于视野模糊，但并非绝对禁忌症。活动性出血时，由于视野模糊，无法确认出血灶使准确地结扎曲张静脉破裂处较困无法确认出血灶使准确地结扎曲张静脉破裂处较困难，如结扎在破裂处上方可引起致命的出血。难，如结扎在破裂处上方可引起致命的出血。与与EVS比较，比较，EVL的并发症发生率较低。橡皮的并发症发生率较低。橡皮圈
12、与结扎的坏死组织脱落后可发生浅表性溃疡，通圈与结扎的坏死组织脱落后可发生浅表性溃疡，通常在常在14-21天愈合。胸痛通常发生在术后天愈合。胸痛通常发生在术后2-4天，结天，结扎的曲张静脉阻塞食管腔，过早进食可致食管梗阻扎的曲张静脉阻塞食管腔，过早进食可致食管梗阻或出血。或出血。3、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术、内镜下组织胶注射（栓塞）治疗术 1981年年Gotlib首先使用组织黏合剂行内镜下栓首先使用组织黏合剂行内镜下栓塞治疗术，塞治疗术，1986年年Sochendra等首次报道了内镜下注等首次报道了内镜下注射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。射氰丙烯酸酯，治疗胃底静脉曲张出血。组织粘合剂是
13、一种快速固化的水样物质，组织粘合剂是一种快速固化的水样物质，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，静脉注射后与血液接触即发生聚合反应和硬化，能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。能有效闭塞血管和控制曲张静脉出血。栓塞治疗术原理与栓塞治疗术原理与EVS相似，适应症与相似，适应症与EVS基本相同，且可用于基本相同，且可用于GV，故较，故较EVS适应适应症更为广泛。该方法适用于症更为广泛。该方法适用于胃底静脉曲张胃底静脉曲张和和粗粗大大EV。并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，并发症主要为肺动脉和门静脉栓塞，但发生率很低。但发生率很低。4、金属夹止血术、金属夹止血术 应用内镜金属夹推送器和各种止血用金属
14、夹钳应用内镜金属夹推送器和各种止血用金属夹钳夹曲张静脉夹曲张静脉,以控制以控制EVB或择期消除曲张静脉。或择期消除曲张静脉。在曲张静脉出血灶的双侧或在曲张静脉上多处在曲张静脉出血灶的双侧或在曲张静脉上多处用金属夹钳夹，用金属夹钳夹，阻滞静脉血流阻滞静脉血流引起静脉管道的引起静脉管道的闭塞，闭塞，而不致靶区周围缺血坏死，因此发生局部或全身并而不致靶区周围缺血坏死，因此发生局部或全身并发症的危险较小。发症的危险较小。六内镜治疗在预防首次出血中的作用六内镜治疗在预防首次出血中的作用 EVS对预防肝硬化对预防肝硬化EV首次破裂出血的作用仍有首次破裂出血的作用仍有争议争议,有研究表明无益甚至缩短生存期。
15、因此有研究表明无益甚至缩短生存期。因此,只有出只有出血高危患者才考虑预防性血高危患者才考虑预防性EVS。大多数研究资料表明大多数研究资料表明EVS在在EV第一次出血预防第一次出血预防中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学中不仅没有优势反而增加了病死率。美国消化内镜学会的会的ASGE指南和指南和2003年中华消化内镜学会制定的食年中华消化内镜学会制定的食管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都管胃底静脉曲张内镜下诊断和治疗规范试行方案都不不推荐使用推荐使用EVS的预防性使用的预防性使用。美国。美国ASGE指南则根据指南则根据前瞻性对照研究前瞻性对照研究推荐推荐EVL用于预防用于预防E
16、V的首次出血。的首次出血。七七EV急性出血中的内镜治疗急性出血中的内镜治疗 EVS治疗急性治疗急性EV出血的有效率为出血的有效率为75-90，内镜，内镜直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺直接引导下准确止血，使用操作简便、费用低，缺点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。点主要是有穿孔、溃疡、狭窄等局部并发症。美国美国ASGE指南根据前瞻性对照研究结果推荐指南根据前瞻性对照研究结果推荐EVL用于现有或既往用于现有或既往EV出血者，疗效优于出血者，疗效优于EVS,但活但活动性出血时因视野暴露差或术者经验不足动性出血时因视野暴露差或术者经验不足,EVL操作操作较较EVS难难,对对EVL治疗
17、失败者专家推荐治疗失败者专家推荐EVS治疗。治疗。八再出血的内镜预防八再出血的内镜预防 由于首次出血后的患者在由于首次出血后的患者在2年中再出血的年中再出血的危险性为危险性为80%,故应充分重视再出血的预防。故应充分重视再出血的预防。EVS采用多次多点注射使血管腔完全闭采用多次多点注射使血管腔完全闭塞预防再出血，每塞预防再出血，每10-14d治疗一次，通常需治疗一次，通常需5-6次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明次才能使曲张静脉完全消失。有研究表明EVS减少减少EV再出血的年发病率，但不能降低再出血的年发病率，但不能降低总体病死率总体病死率。行行EVL应将胃食管交界处上应将胃食管交界处上5c
18、m内曲张静脉尽内曲张静脉尽可能一次全部结扎，可能一次全部结扎，2周后复查补充结扎至曲张静脉周后复查补充结扎至曲张静脉全部消失，闭塞率可达全部消失，闭塞率可达70-80，对，对EVS失败和分断失败和分断流术后再出血者，流术后再出血者，EVL均能止血，均能止血，EVL复发出血率复发出血率为为33-43。目前认为目前认为,EVL是预防再出血的是预防再出血的首选方法首选方法,但有较高但有较高的静脉曲张复发率的静脉曲张复发率,对细小曲张静脉治疗有一定困难对细小曲张静脉治疗有一定困难,此此时应用时应用 EVS更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗更为适宜。目前的研究趋向于联合治疗,认认为其疗效优于单一治疗为其
19、疗效优于单一治疗,但尚缺乏可靠的资料。但尚缺乏可靠的资料。九、胃底静脉曲张（九、胃底静脉曲张（GV）的内镜治疗）的内镜治疗 总体来说，总体来说，GV/IGV出血的内镜治疗效果不如出血的内镜治疗效果不如EV,套扎或注射普通组织硬化剂效果大多欠佳、套扎或注射普通组织硬化剂效果大多欠佳、无无效效甚至是甚至是危险危险的。的。美国美国ASGE指南认为内镜治疗孤立性胃静脉曲张指南认为内镜治疗孤立性胃静脉曲张（IGV）活动性出血可能有效，但尚无充足资料推）活动性出血可能有效，但尚无充足资料推荐某一特定的内镜治疗方法治疗荐某一特定的内镜治疗方法治疗IGV或是预防或是预防IGV的首次或再次出血；至于的首次或再次
20、出血；至于EV和和GV血管相连的患者血管相连的患者可在胃食管结合部一下进行可在胃食管结合部一下进行EVS治疗，孤立的治疗，孤立的GV不适宜不适宜EVS治疗。治疗。国内国内2000年的食管胃底静脉曲张内镜下诊年的食管胃底静脉曲张内镜下诊治规范方案中认为治规范方案中认为GV原则上原则上应手术应手术治疗，但对治疗，但对急诊急诊GV破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬破裂出血者首选组织粘合剂，也可用硬化剂注射治疗，为手术创造条件。如无手术治化剂注射治疗，为手术创造条件。如无手术治疗条件者，可继用硬化剂治疗。疗条件者，可继用硬化剂治疗。2003年诊治规年诊治规范则修改认为硬化剂和套扎治疗疗效不能肯定，范则
21、修改认为硬化剂和套扎治疗疗效不能肯定，不主张推荐不主张推荐。十关于联合治疗十关于联合治疗 国内有人主张内镜下联合治疗术国内有人主张内镜下联合治疗术,有有EV与与EVS联合联合,组织粘合剂联用组织粘合剂联用EVS,金属止血夹与金属止血夹与EVS联合等联合等,但尚需进行多中心、大样本及双盲但尚需进行多中心、大样本及双盲对照的前瞻性研究。对照的前瞻性研究。有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用有研究表明套扎联合硬化剂治疗较单独使用套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美套扎或硬化剂治疗有更满意的止血效果。但美国国ASGE指南认为指南认为EVS-EVL联用并不比单独联用并不比单独EVL效果更好。效果更好。由于内镜治疗是由于内镜治疗是种局部止血措施种局部止血措施,虽然已虽然已取得了较好效果取得了较好效果,但在紧急情况下的外科治但在紧急情况下的外科治疗仍是一种不可缺少的治疗手段。疗仍是一种不可缺少的治疗手段。
