1、护理程序护理程序(nursing process)是指导护理人员以满足护理对象身心是指导护理人员以满足护理对象身心需要，恢复或增进健康为目标，运用系统需要，恢复或增进健康为目标，运用系统方法实施计划性、连续性、全面整体护理方法实施计划性、连续性、全面整体护理的一种理论与实践模式。的一种理论与实践模式。l 系统理论；l 需要理论；l 沟通理论；l 压力与适应理论。l 1.贯穿以服务对象为中心的观念；l 2.有特定的目标性；l 3.循环的、动态的过程；l 4.组织性和计划性；l 5.互动性和协作性；l 6.普遍适应性；l 7.具有创造性；l 8.以科学理论为依据；l 9.涉及多学科。评估评估Ass
2、essing诊断诊断Diagnosing计划计划Planning实施实施Implementing评价评价Evaluating护理程序的步骤护理程序的步骤The nursing process in action目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的目的：建立评估患者存在或潜在的健康问题的基础资料基础资料 收集资料（收集资料（来源、内容、种类、方法）来源、内容、种类、方法）工作内容工作内容 分析整理资料分析整理资料（分类、复查、核实）分类、复查、核实）记录（记录（客观、简练客观、简练）一、评估（一、评估（assessment）:collect,validate,organize,record（
3、1）目的：l为作出正确的护理诊断提供依据；l为整个护理活动提供依据；l为护理科研提供和积累资料。l1）直接来源：患者（资料的主要来源）l2）间接来源：与患者相关的人员；其他医务人员；患者的病案记录和实验室检查报告；相关文献资料。l 1）主观资料：来源于护理对象，是其主诉，即护理对象对他所经历、所感觉、所思考、所担心的内容的诉说。例：我今天感觉非常不舒服和疲乏 我的头疼得像要裂开一样 我知道我活不了多久了l2）客观资料：他人通过观察、体格检查或借助医疗仪器和实验室检查获得的资料。例：病人一夜未睡，在地上走来走去。病人体温38.两周内病人体重增加2.l一般资料料；l现在健康状况；l既往健康状况；l
4、家族史；l护理体检的检查结果；l新近进行的实验室及其他检查的结果；l护理对象的心理状况；l社会文化状况。l 观察(observation)l交谈（interview）正式交谈 非正式交谈l护理体格检查(physical assessment)l 查阅资料（Look up data）l 收集的资料需及时记录；l主观资料尽量用患者自己的语言，并加上引号；l客观资料要用医学术语，描述应确切，避免主观判断和结论；l记录时应清晰、简洁、避免错别字。例：病人睡眠严重不足病人睡眠时间4小时病人白天感觉疲乏（1）分类：l按需要层次分类：生理需要：如生命体征、饮食、活动等。安全需要：如对环境助陌生，对手术的恐惧
5、。爱与归属的需要：如想念亲人，害怕孤独等。自尊与被尊敬的需要：如因疾病导致自卑感等。自我实现的需要：如担心住院会影响工作、学习等。l按健康型态分类:健康感知健康管理型态，营养代谢型态，活动运动型态，排泄型态，睡眠休息型态，认知感知型态，自我感知自我概念型态，角色关系型态，性生殖型态，应对压力耐受型态,价值信念型态。保证所收集到的资料是真实的、准确的。核实主观资料 澄清含糊的资料 （4）分析：找出异常 将资料与正常值比较 找出相关因素和危险因素 护理诊断是关于个人、家庭、社区对现存的或潜在的健康问题或生命过程的反映的一种临床判断，是护士为达到预期结果选择护理措施的基础，这些预期结果是应由护士负责
6、的。二、诊断（二、诊断（diagnosis）护理诊断名称诊断依据相关因素定义 是对护理对象就其健康状态或疾病产生反应的概述性描述。例：体温过高 清理呼吸道无效 躯体移动障碍 是对诊断名称的一种明确的表达，以此与其它诊断作鉴别。有一些护理诊断的名称十分相似，可以从 他们各自的定义中发现各自的区别：家庭应对无效：无能性家庭应对无效：妥协性不为为，但力度和强度不足 是做出该诊断的临床标准，往往是一些相关的症状、体征以及有关的病史。主要依据：证实一个特定诊断所必须存在的症状、体征。次要依据：可能出现的症状、体征，有支持作用。是影响个体健康、导致健康问题的直接因素、间接因素或危险因素。疾病：疾病：体温过
7、高(脱水，排汗能力下降或不能排汗）治疗：治疗：腹泻（药物的副作用）心理：心理：营养失调，低于机体需要量 （心理因素导致的不能进食、消化不良）情景：情景：角色紊乱（病人承担多种角色和责任，一时 出现角色冲突）年龄：年龄：执行治疗方案无效（年龄小，不合作）（1）现存的护理诊断（2）危险的护理诊断（3）可能的护理诊断（4）健康的护理诊断 （健康的护理诊断是护士在为健康人群提供护理时可以用到的护理诊断。）（1）健康问题（Problem，P）是护理诊断的名称，是对个体健康现有的或潜在状况的描述。这些问题均反映了健康状况的变化，但并不说明变化的程度。（2）相关因素(Etiology，E)即相关健康问题或与
8、此相关的因素，或危险因素。原因常指引起该问题的直接因素。有关因素常指引起该问题的相关因素。（3）症状和体症(Signs and Symptoms，S)在病人身上观察到的一组症状和体征，往往是健康问题的重要特征。PES公式：例例：焦虑：哭泣，与担心疾病预后有关。（P）（S)(E)低效性呼吸型态：紫绀、呼吸短促，与胸 部疼痛有关。PE公式：（多用于危险的护理诊断）例例：有受伤的危险：与血红蛋白降低有关。（P）(E)SE公式：例例：失眠：与睡眠环境改变有关。（S）(E)只有P：（用于健康的护理诊断）例例：潜在的精神健康增强。(P)l所列诊断应简明、准确、规范；l一个诊断针对一个护理问题；l避免与护理
9、目标、措施、医疗诊断相混淆；l应指明护理活动的方向，有利于制定护理计划；l应是护理职责范围能够解决的或部分解决的。护理诊断医护合作性问题决定治疗者护理人员医生与护士合作处理陈述的方式（冠心病）胸痛：与心肌缺氧有关潜在并发症：心律失常预期目标需要为患者确定预期目标，作为评价护理效果的标准不强调确定预期目标，因为不是护士职责范围内能单独解决的护理措施的原则减轻、消除、预防、排除病痛、促进健康预防、监测并发症的发生和病情的变化，医护共同进行干预l腹泻：由急性胃肠炎引起（错误）腹泻：由饮食不当引起（正确）l为病人定期翻身：与皮肤长期受压有关（错误）皮肤完整性受损：与皮肤长期受压有关（正确）l思想负担过
10、重：与睡眠型态紊乱有关（错误）睡眠型态紊乱：失眠，与思想负担过重有关。（正确）护理计划：护理计划：是针对护理诊断制定的具是针对护理诊断制定的具体护理措施，是护理行动的指南。体护理措施，是护理行动的指南。计划（计划（Planning）uu排列护理诊断顺序排列护理诊断顺序（设定优先次序）（设定优先次序）uu确定护理目标确定护理目标（预期结果）（预期结果）uu制定护理措施制定护理措施（设定计划）（设定计划）uu构成护理计划构成护理计划（计划成文）（计划成文）工作内容工作内容（一）排列护理诊断顺序：（一）排列护理诊断顺序：（1）首优问题首优问题 （2）中优问题中优问题 （3）次优问题次优问题 排序原则
11、：排序原则：先保全生命后其他先保全生命后其他先低后高：先解决低层次需要问题，后先低后高：先解决低层次需要问题，后解决高层次需要问题。解决高层次需要问题。潜在问题按性质潜在问题按性质诊断顺序的可变性：随病情变化而变化诊断顺序的可变性：随病情变化而变化无原则冲突时尽量考虑患者想法无原则冲突时尽量考虑患者想法护理目标（护理目标（Nursing Objectives）定义：是指病人在接受护理之后，期定义：是指病人在接受护理之后，期望能够达到的健康状态。（望能够达到的健康状态。（最理想的护最理想的护理效果理效果）分类：分类：近期目标近期目标（几小时或几天，（几小时或几天，1周）周）远期目标远期目标 （几
12、周或几个月）（几周或几个月）（二）确定护理目标（二）确定护理目标目标的陈述：目标的陈述：方式：主语方式：主语+谓语谓语+行为标准行为标准+条件状语条件状语eg：出院前出院前 病人病人 学会学会 皮下注射胰岛素皮下注射胰岛素 时间状语时间状语 主主 语语 谓谓 语语 行行 为为 标标 准准住院期间住院期间 病人体重病人体重 保持在保持在 60kg以内以内 时间状语时间状语 主主 语语 谓谓 语语 行行 为为 标标 准准陈述要求：陈述要求：主语是患者而不是护士，属于护理范畴主语是患者而不是护士，属于护理范畴 有针对性、可行性、时限性。有针对性、可行性、时限性。可测量或可观察到可测量或可观察到 与医
13、疗工作相协调与医疗工作相协调护理措施护理措施 是护士协助患者实现护理目标的是护士协助患者实现护理目标的具体方法与手段，规定了解决健康问具体方法与手段，规定了解决健康问题的护理活动方式与步骤，也可称为题的护理活动方式与步骤，也可称为护嘱护嘱(Nursing Order)。（三）（三）制定护理措施制定护理措施分类分类：依赖性护理措施：依赖性护理措施 独立性护理措施独立性护理措施 合作性护理措施合作性护理措施uu依赖性护理措施依赖性护理措施是指护士执行医嘱的具体是指护士执行医嘱的具体方法。方法。uu独立性护理措施独立性护理措施是指护士根据所收集资料，是指护士根据所收集资料，独立思考、判断后作出的决策
14、。独立思考、判断后作出的决策。Eg：按医嘱静脉补液按医嘱静脉补液1500ml/d 教会患者床上使用便器的方法教会患者床上使用便器的方法骤停的抢救骤停的抢救l病情观察l基础护理l检查及手术前后护理l心理护理l功能锻炼l健康教育l执行医嘱l症状护理 制定护理措施的要求：制定护理措施的要求：与医疗工作协调一致与其他医护人员相互配与医疗工作协调一致与其他医护人员相互配合；合；一个护理目标可通过几项护理措施来实现；一个护理目标可通过几项护理措施来实现；护理措施应明确、具体、全面、切实可行；护理措施应明确、具体、全面、切实可行；应保证患者的安全，使患者乐于接受；应保证患者的安全，使患者乐于接受；应以科学的
15、理论为依据。应以科学的理论为依据。（四）构成护理计划（四）构成护理计划护理计划：护理计划：是指将护理诊断、目标、措施的各种信是指将护理诊断、目标、措施的各种信息按一定规格组合而形成的护理文件。息按一定规格组合而形成的护理文件。定义：定义：是将护理计划付诸行动，实现护理目标是将护理计划付诸行动，实现护理目标 的过程。的过程。内容：内容：分配工作，分配工作，执行医嘱执行医嘱 解答问题，进行健康教育解答问题，进行健康教育 评估质量、效果，处理突发急症评估质量、效果，处理突发急症 继续收集资料，记录、补充、修正计划继续收集资料，记录、补充、修正计划 协调合作，提高效率协调合作，提高效率实施（实施（Im
16、plementationImplementation）l由护士直接为护理对象提供服务；l与其他医护人员合作；l教育护理对象及家属共同参与护理。实施前准备实施前准备执执 行行实施后记录实施后记录whatwhohowwhenwhereProblem问题问题Outcome结果结果Interver-tion措施措施定义：定义：将实施护理计划后所得到的将实施护理计划后所得到的患者健康状况的信息与预定的护理患者健康状况的信息与预定的护理目标逐一对照，按评价标准对护士目标逐一对照，按评价标准对护士执行护理程序的效果、质量作出评执行护理程序的效果、质量作出评定。定。评价（评价（Evaluation）评价内容评
17、价内容(1)护理程序的评价护理程序的评价 (2)护理效果的评价护理效果的评价 核心核心是患者的行为和身心健康的改善是患者的行为和身心健康的改善情况。情况。评价步骤评价步骤 （1）收集资料收集资料 （2）判断效果判断效果 （3）分析原因分析原因 （4）修订计划）修订计划eg：预期目标为：预期目标为“病人病人2个月体个月体重减少重减少5公斤公斤”，2个月后：个月后：病人体重减少了病人体重减少了5公斤公斤目标实现目标实现病人体重减少了病人体重减少了3公斤公斤目标部分目标部分实现实现病人体重增加了病人体重增加了5公斤公斤目标未实目标未实现现已实现的护理目标已实现的护理目标-停止停止部分实现的或未实现的
18、部分实现的或未实现的-修改修改不存在的或判断错误的诊断不存在的或判断错误的诊断-删除删除未发现的或新出现的诊断未发现的或新出现的诊断-添加添加评价方式评价方式(1)医院质量控制委员会检查医院质量控制委员会检查(2)护理查房护理查房(3)护士长与护理教师的检查评定护士长与护理教师的检查评定(4)护士自我评价护士自我评价 护理病案：护理病案：入院护理评估单入院护理评估单问题项目单问题项目单护理记录单护理记录单住院病人护理评估单住院病人护理评估单病人出院护理评估单病人出院护理评估单l 患者李某，女性，64岁，因反复咽痛一个月，畏寒、高热4天入院。体格检查：体温：39.7，脉搏：118次/分，呼吸：2
19、6次/分。发育正常，营养良好，应答切题，面色潮红，皮下无出血点，全身浅表淋巴结未触及，咽部充血，两肺未闻及干、湿啰音，心脏听诊未闻及病理性杂音，患者虚弱无力，倍感不安和烦躁，影响睡眠，迫切希望症状消除，体温下降，了解发热的相关知识。请用请用PE公式列出护理诊断。公式列出护理诊断。l张某，女，67岁。主诉一个月前扭伤腰部后出现腰部疼痛，行走、站立、久坐等活动后加重，卧床休息后可暂时缓解，同时出现右侧下肢麻木、疼痛。lX线诊断：腰椎间盘突出症。l病人主诉睡眠受到一定影响，子女描述以前患病时病人很少说出自己的不适，害怕给亲人带来麻烦，病人同时担心用药过贵、治疗时间长带来的经济问题。病人感知觉未受损。l灵活运用沟通技巧；l注意谈话的时间和地点的选择；l注意调整谈话时护理对象和护士的距离、护理对象的体位等；l护士在谈话的过程中控制谈话的内容，引导谈话的方向，防止偏离主题。小小 结结护理诊断的组成要素：护理诊断的组成要素：PES公式公式健康问题（健康问题（P roblem）症状或体征（症状或体征（Symptoms or signs）相关因素（相关因素（Etiology）皮肤完整性受损皮肤完整性受损:褥疮褥疮 与皮肤长期受压有关与皮肤长期受压有关排便型态改变排便型态改变:便秘便秘 与食物中纤维素含量少有关与食物中纤维素含量少有关
