1、 4、发现医院感染暴发流行趋势时，及时向组长汇报，并协助医院感染管理专职人员进行调查分析。5、组织开展多重耐药菌医院感染防控、抗菌药物合理应用、医院感染病例诊断与治疗等相关知识的培训。6、按照医院有关规定，负责多重耐药菌管理的具体工作，有效预防和控制多重耐药菌医院感染。7、对本科室抗菌药物临床应用情况和病原学检查标本送检情况进行监督检查。8、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。9、参与医院感染管理相关文档的整理工作。10、完成医院感染管理小组负责人交办的其他任务。一般计算月发病率或年发病率:月医院感染发病率率月感染病例数月出院总人数100 医院感染发病率10 类切口感染率0.5 因为有的
2、科室感染病人少，样本小，所以我们可以按季度或半年计算一次医院感染发病率并进行原因分析。登记上报感染病例，对本科室感染病例进行统计分析，掌握发病趋势及主要影响因素。感染病例漏报率20 有感染病例要及时登记在医院感染管理小组工作手册上。感染病例诊断标准:上传至OA 发现医院感染暴发流行趋势时，向组长汇报，协助感染管理人员进行分析。散发病例24小时内报感染办。3例以上确诊、5例以上疑似，12小时以内报当地卫生部门。10例以上感染、新发病原体、特殊感染病原体2小时内报当地卫生部门。治疗性应用抗生素标本送检率：包括非限制使用级的送检率、限制使用级的送检率、特殊使用级的送检率。接受非限制使用级标本送检率不
3、低于30；接受限制使用级标本送检率不低于50；接受特殊使用级标本送检率不低于80。原则上所有治疗性应用抗生素的病人，在使用抗生素之前都需要送检。感染管理部门到科室去查送检率时就看大夫的医嘱。做好目标性监测和现患率调查。现患率：实查率96 现患率5 组织开展多重耐药菌预防与控制工作，抗菌药物合理应用，感染病例诊断与治疗，负责多重耐药菌的具体工作，预防和控制多重耐药菌相关知识培训。细菌室报告多重耐药菌建议病程上可以这样记录：细菌室报告多重耐药菌建议病程上可以这样记录：细菌室xx（报告人）于10:30电话报告：痰培养分离出肺炎克雷伯菌ESBL(+)（多重耐药菌名称要规范），系多重耐药菌，xx（接听人
4、）接听电话，并通知全科医护人员，结合病人临床表现（体温、红肿热痛等）及辅助检查（血Rt，CRP，PCT，尿Rt等）结果，考虑应为致病菌（或定植菌或污染菌）。（致病菌和定植菌需）立即启动科室多重耐药菌医院感染预防与控制工作流程，行单间（或床旁）隔离，注意在各项诊疗活动中实施手卫生，严格遵守无菌技术操作规程，同时做好环境的清洁消毒工作。患者病情较重，目前使用哌拉西林/他唑巴坦 ivdrip 4.5 q8h（XX抗生素XX剂量XX频次）抗感染治疗，待痰培养送回药敏实验结果，必要时可调整抗生素。XX医师（说明：如判定为定植菌，主要写明医院感染防控措施；如判定为污染菌无需进行处理。）多重耐药菌致病、定植
5、与污染的鉴别 患者微生物检验样本中分离出的多重耐药菌不一定都是感染的真正病原体，既可能是致病菌，也可能是定植菌或污染菌。正确鉴别致病菌、定植菌和污染菌，无论对抗感染治疗，还是对医院感染预防与控制，都有极为重要的意义。因为如为致病菌，既需要抗感染治疗，也需要落实医院感染预防与控制措施；如为定植菌，一般不需要抗感染治疗，但必须落实医院感染预防与控制措施；如为污染菌，则针对目标患者实施抗感染治疗和医院感染预防与控制措施均无必要。定植是指多重耐药菌存在于患者身体某一部位并能繁殖，但未导致感染，无相应症状和体征。定植菌和致病菌的鉴别有时是较为困难的，常需结合标本检验情况、细菌毒力、患者基础疾病、临床表现
6、和治疗反应等综合判断，其中临床表现和治疗反应尤为重要。痰液、创面分泌物等是易被定植菌污染的标本，若标本采集过程操作不规范，对培养结果的可靠性影响较大。而定植和感染的区分也是一个动态的过程，需依据患者的临床变化和检验结果不断验证或修正前期的判断。如果没有支持致病菌或定植菌的依据，应考虑是否为污染菌，但应慎重，应结合患者具体情况，从采样、送检、培养等多个环节进行综合考虑。血、脑脊液等无菌部位培养出的多重耐药革兰阴性杆菌可靠性较高，但仍应注意排除污染。多重耐药菌（多重耐药菌（Multidrug-Resistant Organism，MDRO）：）：主要是指对临床使用的三类或三类以上抗菌药物同时呈现耐
7、药（非天然耐药）的细菌。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)：金黄色葡萄球菌对苯唑西林耐药。耐万古霉素肠球菌（耐万古霉素肠球菌（VRE）：）：肠球菌对万古霉素耐药。产超广谱产超广谱-内酰胺酶内酰胺酶(ESBLs)的细菌：的细菌：细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形菌属等）ESBLs检测阳性（Pos）耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（耐碳青霉烯类抗菌药物肠杆菌科细菌（CRE）：）：肠杆菌科细菌（大肠埃希菌、克雷伯菌属、变形菌属、肠杆菌属、柠檬酸菌属、志贺菌属、沙门菌属、沙雷菌属等）对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、厄他培南等）全部耐药 耐碳青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（耐碳
8、青霉烯类抗菌药物鲍曼不动杆菌（CR-AB）：）：鲍曼不动杆菌对碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）全部耐药。多重耐药铜绿假单胞菌（多重耐药铜绿假单胞菌（MDR-PA）：）：铜绿假单胞菌对头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖甙类（阿米卡星等）五类抗菌药物中的三类及三类以上全部耐药。泛耐药铜绿假单胞菌（泛耐药铜绿假单胞菌（PDR-PA）：）：铜绿假单胞菌对头孢菌素类（头孢他啶、头孢吡肟等）、碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南等）、-内酰胺类/-内酰胺酶抑制剂复合制
9、剂（哌拉西林/他唑巴坦等）、氟喹诺酮类（环丙沙星、左氧氟沙星等）、氨基糖甙类（阿米卡星等）五类抗菌药物全部耐药。对本科室病原学检查标本送检情况进行监督检查。重点科室、部门每月一次，普通科室每季度一次。非洁净手术部（室）、产房、导管室、新生儿室、重症监护病房、介入室、急诊小手术室。手标准：细菌菌落总数5cfucm2；物表标准：细菌菌落总数5cfu cm2；空气标准：细菌菌落总数4cfu（15min.直径9cm平皿）儿科病房、母婴同室、妇产科检查室、人流室、治疗室、注射室、换药室、输血科、消毒供应中心、急诊室、化验室、各类普通病房、感染疾病科门诊及病房。手标准：细菌菌落总数10cfucm2；物表标
10、准：细菌菌落总数10cfu cm2；空气标准：细菌菌落总数4cfu（5min.直径9cm平皿）参与本科室医院感染管理质量考核及评价工作。质量考核的内容可以检查以下几个方面：感染管理文档方面；多重耐药管理；无菌技术操作；医院感染病例登记、报告；感染病例分析。质量考核分析要从主观上找原因：如咱们培训是否到位、督导是否到位、感染知识掌握如何、医护人员的感控意识怎样。对科室其他人员进行感染管理相关知识培训。要有科室年度培训计划。培训后要有签名（不能代签）、试卷、成绩、评价。1、对科室清洁、消毒、隔离、无菌技术操作等进行监督和指导，并对执行情况和记录情况进行日常检查，发现问题应及时向医院感染管理小组负责
11、人汇报，并应分析原因和提出有针对性的干预意见。2、对科室手卫生设备设施的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查。3、指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂、消毒器械和一次性使用医疗用品。4、在日常护理工作中，发现病人有医院感染征象，应及时通报主管医师。5、参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的监测，并指导、协助和监督干预措施的落实。6、负责本科室（主要是医院感染重点部门）环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析并提出整改建议。7、对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。8、参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控
12、制措施的落实。9、对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。10、对保洁员、配膳员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。11、组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训。12、参与医院感染管理相关文档的整理工作。13、参与本科室医院感染管理质量考核与评价工作。感染管理文档方面、手卫生、职业防护、清洁、消毒、隔离、无菌技术操作、医疗废物管理等进行监督和指导。并对执行情况和记录情况进行日常检查，发现问题及时向医院感染管理小组负责人汇报，并分析原因，提出有针对性的干预意见。科室的整洁、清洁才是消毒、无菌技术等的前提。李卫光检查时多个部门、科室提到不整洁。口罩的问题 对科
13、室手卫生设施设备的配置情况及功能状况和医务人员手卫生执行情况进行日常监督检查。做出手卫生的柱状图、曲线图。手消液放在工作人员易接触到的地方，不是放在洗手池边。扫床车上要挂手消液。手卫生依从性、正确率及床日用量每月5号号前报上一个月的。指导和监督本科室正确、合理使用消毒剂，消毒器械和一次性使用医疗用品。消毒剂开启日期、用完后盖盖、含氯消毒剂浓度测定（保洁）。一次性用品不能重复利用。参与本科室针对医院感染重点环节、重点人群和高危险因素等开展的检测。目前我们开展了ICU、妇产科的目标性监测。一、重点部门：重点部门：重症监护病房、手术室、内镜室、产房、消毒供应室、检验科、急诊科等。二、重点环节：重点环
14、节：各种插管、注射、手术、呼吸机治疗、内镜诊疗操作等。三、重点人群：重点人群：接受侵入性操作患者、老年人、婴幼儿、免疫力低下患者、手术后患者、长期收治在ICU的患者、接受广谱抗菌药物治疗的患者、患有慢性基础疾病的患者等。四、高危因素：高危因素：中心静脉插管、泌尿道插管、使用呼吸机、气管插管、气管切开、使用肾上腺皮质激素、使用免疫抑制剂等。负责本科室环境卫生学监测，对监测结果不合格的项目进行原因分析，提出整改建议。重点科室每月一次，普通科室每季度一次。每月一次的，于每月5号号前把申请检验单送到微生物室；每季度一次的，于季度末月5号前送到。有疑似感染暴发时随时监测。被检人五指并拢，将浸有无菌盐水采
15、样液的棉拭子一支在被检人双手指屈面从指根到指端来回涂擦各两次（一只手涂擦面积约30c)，并随之转动采样棉拭子。剪去采样人手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液（含有相应中和剂）的试管内送检。空气采样前，应关闭门、窗，在无人走动的情况下，静止10min进行。采样点设在距地面（垂直）80-150cm高度范围内。室内面积30，在一条对角线上取3点，即中心一点，两端距墙1m处各取一点。室内面积30，设东、西、南、北、中5点，其中东、西、南、北各点均距墙1m。被采面积100c，取全部表面；被采面积 100c，取100c。用（55）c的标准灭菌规格板，放在被检物体表面，用浸有无菌盐水采样液的棉拭子一支
16、，在规格板内横竖往返涂抹5次，并随之转动棉拭子。连续采样1-4个规格板面积，剪去采样人手接触部位，将棉拭子放入装有10ml采样液（含有相应中和剂）的试管中送检。门把手等小型物体则用棉拭子直接涂抹物体的方法采样。采样后应及时送检，不超过6小时，在04的条件下不超过24小时。对医务人员职业防护情况及发生职业暴露后处置、报告、登记等进行监督检查和指导。科室有哪些防护用品：用途防护用品手部防护一次性薄膜手套一次性乳胶手套医用无菌手套面部防护医用一次性口罩医用外科口罩护目镜可能污染工作服时一次性隔离衣鞋套 参与和监督多重耐药菌医院感染预防与控制措施的落实。微生物室报告多重耐药菌，我们要启动多重耐药菌防控
17、工作流程：包括接听电话的人员要立即登记在多重耐药菌登记本上，告诉科室所有人员包括保洁工人、床头挂速干手消毒液、病人一览牌及病历夹上要贴警示标识、床旁挂接触隔离标识、给病人一个专用的垃圾筐（但要套黄色医疗废物垃圾袋）、安置在单人房间或相对闭静的墙角及房间靠里的地方、各种检查治疗放在其他病人之后。对本科室医疗废物的管理和处置进行日常监督检查。包括分类、登记、封口。感染性医疗废物日产日清，至34满就扎口，封口后不准再打开。利器盒至34满时停止使用，没有明确规定使用几天。对保洁员、陪护及探视人员进行的卫生学管理和宣传教育。检查保洁员“84”消毒液的配置、利器刺伤如何处理、多重耐药菌的病人打扫卫生时应注
18、意哪些。让保洁员向主管要“84”消毒液测浓度试纸。组织开展本科室手卫生、消毒、隔离、无菌技术操作等相关知识的培训。根据科室情况制定本科室培训计划；根据科室情况制定本科室培训计划；培训参加人员应包括科室培训参加人员应包括科室2/3以上人员；以上人员；每季度应有一次笔试考核；笔试考核试每季度应有一次笔试考核；笔试考核试卷批改规范，且有成绩及汇总。卷批改规范，且有成绩及汇总。提问考核写清提问人员、提问问题及回提问考核写清提问人员、提问问题及回答情况。答情况。现场考核，根据本科室本月培训内容，现场考核，根据本科室本月培训内容，现场考核科室人员相关知识掌握情况。现场考核科室人员相关知识掌握情况。自查人员
19、包括监控医生、监控护士，主自查人员包括监控医生、监控护士，主任或护士长应有一人参加。任或护士长应有一人参加。自查内容是否全面。自查内容是否全面。1、现场查看医务人员手卫生依从性和正确性。、现场查看医务人员手卫生依从性和正确性。2、现场考核外科医生外科手消毒方法。现场考核外科医生外科手消毒方法。3、查看手卫生用品配置情况：速干手消毒剂（治、查看手卫生用品配置情况：速干手消毒剂（治疗车、病历车、换药车、病房或走廊）、干手纸疗车、病历车、换药车、病房或走廊）、干手纸巾和洗手液（所有洗手池旁）巾和洗手液（所有洗手池旁）4、各类防护用品使用是否规范，职业防护是否到、各类防护用品使用是否规范，职业防护是否
20、到位。位。5、提问医护人员职业暴露处理及上报流程。提问医护人员职业暴露处理及上报流程。1、环境清洁、环境清洁 （查看治疗室、换药室、服药室、被服间、（查看治疗室、换药室、服药室、被服间、污物间、病房）；污物间、病房）；2、物品消毒（抹布、体温表、压脉带、湿化瓶等）、物品消毒（抹布、体温表、压脉带、湿化瓶等）消毒剂浓度是否达标（查看是否有测氯试纸，是否过期）；消毒剂浓度是否达标（查看是否有测氯试纸，是否过期）；3、碘伏、一次性棉签、速干手消毒液、无菌、碘伏、一次性棉签、速干手消毒液、无菌持物钳容器标开启日期；持物钳容器标开启日期；4、无菌物品存放，是否在有效期，存放环境是否符合要、无菌物品存放，
21、是否在有效期，存放环境是否符合要求；一次性物品是否一次性使用；求；一次性物品是否一次性使用；5、访谈保洁员，抹布数量（是否一桌一巾），抹布如何访谈保洁员，抹布数量（是否一桌一巾），抹布如何消消毒，消毒液配置，浓度测试，（测氯试纸过期）。毒，消毒液配置，浓度测试，（测氯试纸过期）。6、各种消毒记录：一般诊疗用品消毒、物表消毒、各种消毒记录：一般诊疗用品消毒、物表消毒和自然通风记录和自然通风记录、动态空气消毒机消毒记录、床单、动态空气消毒机消毒记录、床单元臭氧消毒机消毒记录、紫外线灯消毒记录元臭氧消毒机消毒记录、紫外线灯消毒记录 7、MDRO感染防控措施落实情况（危急值记录、感染防控措施落实情况（危急值记录、隔离标识、清洁消毒、医疗废物处理、个人防护、隔离标识、清洁消毒、医疗废物处理、个人防护、外出诊疗记录、抗菌药物使用等）外出诊疗记录、抗菌药物使用等）谢谢
