1、脓毒性休克新 儿童脓毒性休克诊治专家共识儿童脓毒性休克诊治专家共识 (2015版版)儿童脓毒症的相关概念起源及历史儿童脓毒症的相关概念起源及历史脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断脓毒性休克的治疗脓毒性休克的治疗内内 容容脓毒症的相关概念起源及历史脓毒症的相关概念起源及历史2005年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义专家共年首次公布国际儿科脓毒症相关概念和定义专家共识识2006年我国儿科重症医学专家制定的年我国儿科重症医学专家制定的“儿科感染性休克儿科感染性休克(脓毒脓毒性休克性休克)诊疗诊疗”推荐方案推荐方案2012年年“拯救脓毒症战役拯救脓
2、毒症战役”之严重脓毒症、脓毒性休克国际指之严重脓毒症、脓毒性休克国际指南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，南加入了血流动力学、组织灌注、器官功能不全等量化指标，使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性使脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的诊断和治疗更具客观性 严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南（严重脓毒症、脓毒性休克诊治指南（2012版）版）2015年儿童脓毒性休克年儿童脓毒性休克(感染性休克感染性休克)诊治专家共识诊治专家共识(201 5版版)脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克脓毒症、严重脓毒症、脓毒性休克的定义及诊断的定义及诊断脓毒症脓毒症(sepsis)：-指感染指感
3、染(可疑或证实可疑或证实)引起的全身炎症反应综合征引起的全身炎症反应综合征严重脓毒症严重脓毒症(severe sepsis)-指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注指脓毒症导致的器官功能障碍或组织低灌注脓毒性休克脓毒性休克(septic shock)-指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要指脓毒症诱导的组织低灌注和心血管功能障碍。脓毒性休克主要为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克为分布异常性休克，在儿童常同时伴低血容量性休克。儿童脓毒性休克早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。早期可以表现为血压正常，休克晚期呈难治性低血压。脓毒性休克表现脓
4、毒性休克表现1低血压：低血压：血压血压该年龄组第该年龄组第5百分位，或收缩压百分位，或收缩压5g(kgmin)或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺或任何剂量的多巴酚丁胺、去甲肾上腺素、肾上腺素素3具备下列组织低灌注表现中具备下列组织低灌注表现中3条：条：(1)心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快心率、脉搏变化：外周动脉搏动细弱，心率脉搏增快 (2)皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休皮肤改变：面色苍白或苍灰，湿冷，大理石样花纹。如暖休克可表现为四肢温暖、皮肤干燥克可表现为四肢温暖、皮肤干燥 脓毒性休克表现脓毒性休克表现(3)毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间
5、(CRT)延长延长(3 s)(需除外环境温度需除外环境温度影响影响)，暖休克时，暖休克时CRT可以正常可以正常(4)意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模意识改变：早期烦躁不安或萎靡，表情淡漠。晚期意识模糊，甚至昏迷、惊厥糊，甚至昏迷、惊厥(5)液体复苏后尿量仍液体复苏后尿量仍2 mmolL脓毒性休克分期脓毒性休克分期n代偿期：代偿期：当患儿感染后出现上述当患儿感染后出现上述3 3条或以上组织低灌注表现，此时如果条或以上组织低灌注表现，此时如果血压正常血压正常n失代偿期：失代偿期：代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期代偿期灌注不足表现加重伴血压下降，则进展为失代偿期
6、不同年龄儿童低血压标准不同年龄儿童低血压标准 年龄年龄 收缩压收缩压(mmHg)(mmHg)1 1个月个月 6060 1 1个月个月1 1岁岁 7070 1 1岁岁99岁岁 70+(270+(2岁岁)1010岁岁 907.15pH7.15即可。即可。继续输液继续输液维持输液维持输液1/2-2/31/2-2/3张液体，张液体，6-8h6-8h内内输液速度：输液速度：5-10ml/kg.h5-10ml/kg.h1/31/3张液体，张液体，24h24h内内输液速度：输液速度：2-4ml/kg.h2-4ml/kg.h脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗（血管活性药物）多巴胺 适应症 剂量用于血容量足够和心脏节
7、律稳定的组织低灌注和低血压患儿。用于血容量足够和心脏节律稳定的组织低灌注和低血压患儿。多巴胺对心血管作用与剂量相关多巴胺对心血管作用与剂量相关。中剂量中剂量5-95-9 g g(kgmin)(kgmin)增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。增加心肌收缩力，用于心输出量降低者。大剂量大剂量10102020 g g(kgmin)(kgmin)使血管收缩血压增加，用于休克失使血管收缩血压增加，用于休克失代偿期。代偿期。根据血压监测调整剂量，最大不超过根据血压监测调整剂量，最大不超过2020 g g(kgmin)(kgmin)。脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗（血管活性药物）多巴酚丁胺多巴酚丁胺 适应症适
8、应症 剂剂 量量肾上腺素肾上腺素 小剂量小剂量0.05-0.3 g/(kgmin),正性肌力作用，较大输正性肌力作用，较大输注剂量注剂量0.32.0 g/(kgmin)用于多巴胺抵抗型休克用于多巴胺抵抗型休克。正性肌力作用，用于心输出量正性肌力作用，用于心输出量降低者降低者剂量剂量520g/(kgmin)脓毒性休克治疗脓毒性休克治疗（血管活性药物）去甲肾上腺素去甲肾上腺素 适应症 剂量 说明：需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上需要增加剂量以维持血压时，建议加用肾上腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。腺素或肾上腺素替换去甲肾上腺素。暖休克时首选去甲肾上腺素暖休克时首选去甲肾上腺素输注剂量输注剂量
9、0.050.051.01.0 g/(kgmin)g/(kgmin)脓毒性休克治疗（血管活性药物）米力农米力农 属磷酸二酯酶抑制剂。适应症 剂量 硝普钠硝普钠 适应症 剂量具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排具有增加心肌收缩力和扩血管作用，用于低排高阻型休克。高阻型休克。负荷量负荷量25-50 g/kg(静脉静脉10min)，然后维持量然后维持量0.25-1.0 g/(kgmin)静脉输注。静脉输注。心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予心输出量降低、外周血管阻力增加、血压正常可予正性肌力药物加扩血管药物正性肌力药物加扩血管药物硝普钠硝普钠058.0 g(kgmin)应从小剂量开始，避
10、光使用。应从小剂量开始，避光使用。脓毒性休克脓毒性休克（抗感染治疗）4 5 32.n 1PCTPCT、CRP动态检测有助于指导抗生素治疗尽快确定和去除感染灶，如采取清创术引流术诊断脓毒性休克后的诊断脓毒性休克后的1h 1h 内应静脉使用有效内应静脉使用有效抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖抗微生物制剂，依据流行病学特点选择覆盖所有疑似病原微生物的经验性药物治疗所有疑似病原微生物的经验性药物治疗。积极寻找感染源，可选择合适的影像学积极寻找感染源，可选择合适的影像学检查。检查。在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培在应用抗生素前获取血培养或其他感染源培养。养。脓毒性休克脓毒性休克（肾上腺皮质激
11、素）n适应症适应症：1.对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克对液体复苏无效、儿茶酚胺抵抗型休克(正肾、付肾正肾、付肾)2.有暴发性紫癜有暴发性紫癜 3.因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗因慢性病接受肾上腺皮质激素治疗 4.垂体或肾上腺功能异常垂体或肾上腺功能异常n药物及剂量药物及剂量：氢化可的松氢化可的松：应急剂量：应急剂量50 mg/(m2d)，维持剂量，维持剂量3-5 mg/kgd 最大剂量可至最大剂量可至50mg/kg.d。甲泼尼龙甲泼尼龙：1-2 mg/(kgd)，分，分2-3次给予次给予 脓毒性休克脓毒性休克（控制血糖）n血糖监测目标血糖监测目标：-连续连续2次血糖超过次血糖超过10mmo
12、l/L(180 mg/d1)，可予以胰，可予以胰岛素静脉输注，剂量岛素静脉输注，剂量0.05-0.1 u/(kgh)，血糖控制，血糖控制目标值目标值10 mmol/Ln血糖监测频率血糖监测频率：-开始每开始每12小时监测血糖小时监测血糖1次，达到稳定后次，达到稳定后4 h监测监测1次。次。脓毒性休克脓毒性休克（连续血液净化）在下列情况行连续血液净化治疗：在下列情况行连续血液净化治疗：AKI lI期；期；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；脓毒症至少合并一个器官功能不全时；休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，休克纠正后存在液体负荷过多经利尿剂治疗无效，可予以可予以CBP，防止总液量负荷超过
13、体重的，防止总液量负荷超过体重的10。脓毒性休克脓毒性休克（抗凝治疗）对对高危高危患儿患儿(如青春期前如青春期前)可应用普通肝素或低分子肝可应用普通肝素或低分子肝素素预防预防深静脉血栓的发生；深静脉血栓的发生；如出现如出现血栓紫癜性疾病血栓紫癜性疾病(包括弥散性血管内凝血、继发包括弥散性血管内凝血、继发性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜性血栓性血管病、血栓性血小板减少性紫癜)时，给予时，给予新鲜冰冻血浆治疗。新鲜冰冻血浆治疗。脓毒性休克脓毒性休克（体外膜肺氧合）u 对于难治性休克对于难治性休克或或伴有伴有ARDS的严重脓毒症患儿的严重脓毒症患儿，如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺，
14、如医疗机构有条件并患儿状况允许可行体外膜肺氧合治疗。氧合治疗。脓毒性休克脓毒性休克（其他）血液制品：血液制品：若红细胞压积若红细胞压积(HCT)70 g/L即可。即可。血小板血小板10 109L(没有明显出血没有明显出血)或或血小板血小板50109L)。脓毒性休克脓毒性休克（其他）n丙种球蛋白：丙种球蛋白：-对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。对严重脓毒症患儿可静脉输注丙种球蛋白。n镇痛、镇静：镇痛、镇静：-脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，脓毒性休克机械通气患儿应给予适当镇痛镇静治疗，可降低氧耗和有利于器官功能保护。可降低氧耗和有利于器官功能保护。n营养支持：营养支持：-能耐受
15、肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养能耐受肠道喂养的严重脓毒症患儿及早予以肠内营养 支持，如不耐受可予以肠外营养。支持，如不耐受可予以肠外营养。谢谢！谢谢！16.从古到今，人世间有过多少这样的阴差阳错!这类生活悲剧的演出，不能简单地归结为一个人的命运，而常常是当时社会的各种矛盾所造成的。12.从容不迫的举止，比起咄咄逼人的态度，更能令人心折。12.成功的秘诀是努力，所以的第一名都是练出来的。HARDWORK!20.若能一切随他去，便是世间自在人。9.征服世界，并不伟大，一个人能征服自己，才是世界上最伟大的人。19.过去不等于未来，没有失败，只有暂时停止成功。14.生命的美丽，永远展现在她的
16、进取之中;就像大树的美丽，是展现在它负势向上高耸入云的蓬勃生机中;像雄鹰的美丽，是展现在它搏风击雨如苍天之魂的翱翔中;像江河的美丽，是展现在它波涛汹。11.如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。4.靠山山会倒，靠水水会流，靠自己永远不倒。9.也许我的点评有点苛刻，但是说的都是真话。8.每天只看目标，别老想障碍。2、如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。6.只要路是对的，就不怕路远。真心的对别人产生点兴趣，是推销员最重要的品格。1
17、1.如果寒暄只是打个招呼就了事的话，那与猴子的呼叫声有什么不同呢?事实上，正确的寒暄必须在短短一句话中明显地表露出你他的关怀。14.什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我们遇到另一个人，我们互相的影响，一起去成长。我流泪、饮泣，然后我微笑。虽然不能终老，但我们曾经拥有最甜美的时光，他里面有我，我里面也有他，永远相思。13.暗恋只是一个人的独角戏，却在心里演了一幕又一幕。就像林夕说的那句话一样：他可能没有做过什么，也可能不小心做多了些什么，却无辜地被你大爱了一场。23、没有口水与汗水，就没有成功的泪水。25、欲一望以提升热忱，毅力以磨平高山。9.用心观察成功者，别老是关注失败者。8.每天看着自己和其他人，却不曾注意到你的身体里，有多少东西在崩溃，又有多少在重建,从何时起你的状态好了起来，又在何时丧失了气力。在长长的沉默之后说出的话，原本根本就不愿意说。
