1、护理案例分享护理案例分享骨骨科科手手外外基本资基本资料料病史病史病情进病情进展展主要护主要护理问题理问题治疗治疗入院护入院护理评估理评估相关理相关理论论目录页目录页 CONTENTS CONTENTS PAGE PAGE 基本资料基本资料病史病史 患者患者2小时前拾垃圾时不慎遭小时前拾垃圾时不慎遭遇车祸遇车祸,致右肩、右胸疼痛，活动致右肩、右胸疼痛，活动受限被受限被110送来我院就诊送来我院就诊,当时无当时无昏迷。右肩压痛，畸形，活动受昏迷。右肩压痛，畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。右胸廓塌陷，压痛端血运良好。右胸廓塌陷，压痛，胸廓挤压征阳性，心
2、肺听诊无，胸廓挤压征阳性，心肺听诊无殊，腹软，无压痛，神经系统检殊，腹软，无压痛，神经系统检查阴性。来我院查阴性。来我院X摄片报告摄片报告“右锁右锁骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气骨骨折，右肩胛骨骨折，右侧气胸，右第胸，右第3、4、5、6肋骨骨折肋骨骨折”，急诊室胸外科医师会诊认为暂无急诊室胸外科医师会诊认为暂无特殊处理。特殊处理。诊断诊断右肩胛右肩胛骨骨折骨骨折右锁骨右锁骨骨折骨折右右3、4、5、6肋肋骨骨折骨骨折右侧气右侧气 胸胸补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征补充诊断：创伤性湿肺、酒精戒断综合征完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗完善相关检查、抗炎止血化痰补液营养对症治疗12心理疏
3、导心理疏导3完善术前检查完善术前检查4择期手术择期手术5主要治疗主要治疗 饮食给予清淡易消化饮食给予清淡易消化辅助检查辅助检查 实验室检查实验室检查 非实验室检查血生化血生化:肝功异常，肝功异常，ALT 105.8U/L,AST 370.9U/L,GGT 300.3U/L,LDH 340.7U/L,血脂高。血脂高。FBS 2.53mmol/L,后测全后测全天血糖谱正常。天血糖谱正常。血常规：血红蛋白血常规：血红蛋白113gL尿隐血（尿隐血（+）大便常规正常大便常规正常甲状腺功能全套正常甲状腺功能全套正常心电图：窦性心律。心电图：窦性心律。B超：肝内光点细密，超：肝内光点细密，左肾囊肿左肾囊肿
4、CT：右侧气液胸：右侧气液胸,肺组肺组织压缩约织压缩约25%左右。右左右。右侧多发肋骨骨折。右侧侧多发肋骨骨折。右侧肩胛骨骨折，右侧锁骨肩胛骨骨折，右侧锁骨骨折。骨折。.颅脑颅脑CT平扫未平扫未见明显异常；见明显异常；2.两侧乳两侧乳突及颅底未见明显骨折。突及颅底未见明显骨折。既往史既往史既往史既往史：平素体健，否认平素体健，否认“肝炎，肺结核肝炎，肺结核”等传染病史，否认等传染病史，否认 “高血高血压、糖尿病压、糖尿病”等内科病史，否认等内科病史，否认“心脑、血管、肝、肾心脑、血管、肝、肾”等重大脏器损等重大脏器损伤史，否认外伤史，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种伤史，否认外伤史
5、，否认手术输血史，否认食物药物过敏史，预防接种当地。当地。个人史个人史：出生于上东并长于当地，来绍出生于上东并长于当地，来绍5年，否认疫水疫源接触史，否年，否认疫水疫源接触史，否认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。认放射物，毒物接触史，嗜好烟酒，家庭关系和睦。婚育史婚育史：25岁结婚，育有岁结婚，育有2儿儿1女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。女，体健，妻子体健，夫妻关系和睦。家族史家族史：父母故（死因不详），有父母故（死因不详），有1兄兄1妹，体健，否认家族遗传病史妹，体健，否认家族遗传病史及类似病史。及类似病史。T37.3 P96T37.3 P96次分次分 R20次分次分BP100
6、76mmHg神志清，情绪稳定，呼吸平稳神志清，情绪稳定，呼吸平稳,偶有咳痰偶有咳痰,咳白色粘痰咳白色粘痰,右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，右胸压痛阳性，胸廓挤压征阳性，未闻及骨擦音，双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝双肺听诊呼吸音可，未闻及干湿啰音，腹平软，肝脾未及。右肩压痛，肿胀脾未及。右肩压痛，肿胀,畸形，活动受限，右肘、畸形，活动受限，右肘、右手感觉活动可，指端血运良好。右手感觉活动可，指端血运良好。入院护理评估入院护理评估病情进展5.28晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答晚患者开始出现胡言乱语，查体：神志清，对答尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，
7、尚可，命名障碍，查体不合作，双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。伸舌居中，四肢肌力检查粗测可，双侧病理征阴性。予改一级护理，心电监护，停予改一级护理，心电监护，停5.29日手术，患者生命日手术，患者生命体征稳定体征稳定.请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电请神经内科医师会诊后予以心肌酶谱、电解质、血气分析，凝血谱、血浆解质、血气分析，凝血谱、血浆D二聚体检查；头颅二聚体检查；头颅CT检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认检查。患者现肝功能异常，请消化科医师会诊认为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱为患者胡言乱语症状与肝功能异常关系不大。医嘱予予10GS 2
8、50ml+谷胱甘肽针谷胱甘肽针1.2 ivgtt qd护肝治疗。护肝治疗。患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天患者家属诉患者既往无此症状，但患者受伤前每天都会饮酒都会饮酒6-8两，有二十多年饮酒史。两，有二十多年饮酒史。5.29血送检结血送检结果回报：果回报：钠、氯稍偏低。钠、氯稍偏低。D二聚体二聚体 DIC 3.71 ，余，余无殊。请神经内科医师再次会诊无殊。请神经内科医师再次会诊。诊断：谵妄，酒。诊断：谵妄，酒精戒断反应。嘱：精戒断反应。嘱：1、纠正电解质紊乱，、纠正电解质紊乱，2、夜间若、夜间若躁动明显，可予氯硝西泮片躁动明显，可予氯硝西泮片0.5mg口服。氟哌啶醇针口服。氟哌啶
9、醇针5mg qn im.5.30患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定患者胡言乱语症状基本消失，病情稳定.6.4患者患者在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，在全麻下行右锁骨骨折、肩胛骨骨折切复内固定术，现患者伤口敷料干燥现患者伤口敷料干燥,生命体征稳定生命体征稳定,肝功指标好转肝功指标好转,继继续抗炎化痰接骨治疗续抗炎化痰接骨治疗.肺部肺部CT复查无进行性发展。复查无进行性发展。有受伤有受伤 的危险的危险与酒精戒断引起谵妄有关与酒精戒断引起谵妄有关疼痛疼痛与骨折有关与骨折有关潜在并发症潜在并发症肌萎缩、关节僵硬肌萎缩、关节僵硬气体交换受损气体交换受损与胸腔积气积液导致胸廓与胸腔积气积液导
10、致胸廓活动受限和肺萎缩有关活动受限和肺萎缩有关记忆力障碍记忆力障碍酒精戒断有关酒精戒断有关躯体活动障碍躯体活动障碍与骨折疼痛有关与骨折疼痛有关主要主要护理护理问题问题 气体交换受损气体交换受损目标：目标：患者呼吸功能得到患者呼吸功能得到恢复或改善恢复或改善 评价：评价：患者患者 呼吸呼吸 功能功能 得到得到 改善改善 体位：取半卧位，以使膈体位：取半卧位，以使膈 肌下降，有利呼吸肌下降，有利呼吸 加强观察：观察生命体征，有无气促加强观察：观察生命体征，有无气促.呼吸困难呼吸困难.发绀和缺氧发绀和缺氧 指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有指导患者练习腹式深呼吸、缩唇呼吸及有效咳痰的方法，锻炼肺功
11、能，促进肺复张效咳痰的方法，锻炼肺功能，促进肺复张鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养鼓励病人咳嗽咳痰，多饮水，加强营养吸氧：吸氧：3 3L/minL/min吸入吸入措施：措施：有受伤的危险有受伤的危险目标：目标：患者戒断状态得到患者戒断状态得到控制、无受伤发生控制、无受伤发生 评价：评价：患者患者 目前目前 无意无意 外受外受 伤事伤事 件件 .与家属签病情告知知情书。与家属签病情告知知情书。给予床栏防护、准备约束带，必要时予给予床栏防护、准备约束带，必要时予约束。约束。医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。医护人员提高警惕加强巡视及安全护理。移走病房里尖锐器械等不安全物品。移走病房里尖锐器械等
12、不安全物品。告知家属留陪，并对家属及留陪者进行告知家属留陪，并对家属及留陪者进行宣教，嘱其宣教，嘱其24h24h严密陪护，若有异常及时报严密陪护，若有异常及时报告。告。措施：措施：记忆力障碍记忆力障碍目标：目标：患者能够记起以前患者能够记起以前的事的事 评价：评价：患者患者 能够能够回忆回忆之前之前的事的事 按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。按医嘱予以镇静剂，保证患者充足的睡眠。动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭动员家属与之积极交谈、沟通，让其家庭所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。所有成员都来呼唤他，刺激其记忆。医护人员多加关心患者，多加沟通，了解医护人员多加关心患者，多加沟通，了解病情发
13、展状况，积极引导患者。病情发展状况，积极引导患者。鼓励病人多饮水，加强营养。鼓励病人多饮水，加强营养。持续吸氧：持续吸氧：3 3L/minL/min吸入。吸入。措施：措施：疼痛疼痛目标：目标：病人疼痛能耐受病人疼痛能耐受 评价：评价：患者诉患者诉 疼痛能疼痛能 够忍受够忍受 疼痛评疼痛评 分为分为2 分分 仔细评估患者疼痛评分仔细评估患者疼痛评分,实施无痛护理、按医嘱给予止实施无痛护理、按医嘱给予止痛药痛药 保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼保持情绪稳定，焦虑的情绪易引起疼痛加深。痛加深。转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。转移注意力，可看电视，聊天等分散注意力。保持环境安静舒适，执行保护性
14、医疗制度，耐保持环境安静舒适，执行保护性医疗制度，耐心听心听 取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。取患者倾诉，给予适当安慰，减轻患者心理负担。咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻咳嗽的时候用手稍用力按住骨折的地方，可以减轻疼痛。肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定疼痛。肋骨固定带固定胸部。右上肢曲肘位手吊带固定于胸前于胸前措施：措施：躯体活动障碍躯体活动障碍目标：目标：病人卧床期间生活病人卧床期间生活需要得到满足需要得到满足 评价：评价：患者患者 基本基本 生活生活 得到得到 满足满足 将病人常用物放置于病人伸手可及将病人常用物放置于病人伸手可及的位置。的位置。教会病人及
15、家属使用床头传呼器教会病人及家属使用床头传呼器以便及时呼叫护士，得到帮助。以便及时呼叫护士，得到帮助。锻炼患侧肢体，包括主动、锻炼患侧肢体，包括主动、被动运动患侧上肢。被动运动患侧上肢。指导家属协助病人生活护理，如指导家属协助病人生活护理，如床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。床上洗漱、床上用餐，床上大小便等。措施：措施：潜在并发症潜在并发症目标：目标：避免肌萎缩、关节避免肌萎缩、关节僵硬等并发症的发生僵硬等并发症的发生 评价：评价：患者患者 目前目前 无并无并 发症发症 发生发生指导患者进行手指、腕肘关节的屈曲锻炼。指导患者进行手指、腕肘关节的屈曲锻炼。指导患者指导患者 适当适当 进行颈部及上
16、肢的肌肉进行颈部及上肢的肌肉 锻锻炼。炼。指导出院后的康复锻炼。指导出院后的康复锻炼。抬高患肢，促进回流，减轻肿胀抬高患肢，促进回流，减轻肿胀。措施：措施：【相关理论相关理论】肋骨共有肋骨共有1212对，呈弓形，对，呈弓形，左右对称排列，前方与胸骨连接，左右对称排列，前方与胸骨连接，后方与胸椎构成关节并构成胸廓。后方与胸椎构成关节并构成胸廓。胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助胸廓具有保护胸腔内脏器和辅助呼吸功能。呼吸功能。胸廓的上胸廓的上7 7对肋骨借软骨直对肋骨借软骨直接附着于胸骨，第接附着于胸骨，第810810肋骨连接肋骨连接到第到第7 7肋软骨，第肋软骨，第1111、1212肋骨前端肋骨前端游
17、离，称为浮肋。第游离，称为浮肋。第4949肋较长且肋较长且固定，在外力作用下较易发生骨固定，在外力作用下较易发生骨折。折。锁骨骨折锁骨骨折 锁骨锁骨clavicle位于胸廓上方位于胸廓上方前面的皮下，呈前面的皮下，呈“S”字形字形，内侧，内侧2/3凸弯向前，外侧凸弯向前，外侧1/3凸弯向后。可分为内、凸弯向后。可分为内、外侧两端和体等外侧两端和体等3部分。部分。内侧端膨大称为胸骨端，内侧端膨大称为胸骨端，借关节面与胸骨的锁骨切借关节面与胸骨的锁骨切迹相关节。外侧端为肩峰迹相关节。外侧端为肩峰端，略扁，借关节面与肩端，略扁，借关节面与肩胛骨的肩峰相关节。锁骨胛骨的肩峰相关节。锁骨体较细而弯曲，位
18、置表浅体较细而弯曲，位置表浅，受暴力时易发生骨折，受暴力时易发生骨折，一般多见于内中一般多见于内中1/3交界处交界处。肩胛骨骨折肩胛骨骨折按稳定分类按稳定分类分为肩胛骨体部骨 折、肩胛颈部骨折、肩胛冈骨折、肩胛盂骨折、喙突骨折和肩缝骨折。肩胛骨体部骨折是肩胛骨骨折的常见类型，多为粉碎性（1）稳定的关节外骨折：包括肩胛体骨折和肩胛骨骨突部位骨折，肩胛颈骨折，即使有一定的移位，也属关节外稳定骨折。（2）不稳定的关节外骨折：肩胛颈骨折合并喙突肩峰或合并锁骨骨折。（3）关节内骨折：为肩盂的横行骨折或大块的盂缘骨折，常合并肱骨头脱位或半脱位。酒精戒断综酒精戒断综合症的概念合症的概念 因酒精中毒太深因酒精
19、中毒太深(酒依赖者酒依赖者)，以至于突，以至于突然断酒后出现谵妄、然断酒后出现谵妄、幻觉、四技抖动等一幻觉、四技抖动等一系列神经精神症状，系列神经精神症状，称为酒精戒断综合征称为酒精戒断综合征(alcohol withdrawal syndrome,AWS)。骨骨 科科 手手外外酒精戒断综合症的表现酒精戒断综合症的表现早期戒断症状表现：早期戒断症状表现：单纯性戒断症状，通常停饮单纯性戒断症状，通常停饮48小小时后可出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、时后可出现坐立不安、出汗、心动过速、震颤、恶心、呕吐、易激动等。易激动等。后期戒断症状表现：后期戒断症状表现：癫痫样发作、震颤谵妄，通
20、常是两癫痫样发作、震颤谵妄，通常是两侧性，早晨较明显，所以称为晨间震颤。严重者还可出现震颤侧性，早晨较明显，所以称为晨间震颤。严重者还可出现震颤谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听谵妄，表现有出现大量丰富的幻觉，以幻视为主，可伴有幻听和幻触等。有时还可有体温升高，称发热性震颤谵妄。多发生和幻触等。有时还可有体温升高，称发热性震颤谵妄。多发生于停饮于停饮35天后，可有严重的听幻觉和视幻觉、定向障碍、注天后，可有严重的听幻觉和视幻觉、定向障碍、注意缺损和失眠，如果坚持戒酒的话，多在戒酒后第五天到第七意缺损和失眠，如果坚持戒酒的话，多在戒酒后第五天到第七天自行消失。若不加治疗，可因
21、呼吸或心力衰竭而死亡。天自行消失。若不加治疗，可因呼吸或心力衰竭而死亡。治疗治疗护肝消炎抗纤维化护肝消炎抗纤维化中药治疗中药治疗对症治疗：出现烦躁、兴对症治疗：出现烦躁、兴奋、谵妄、焦躁、恐惧、奋、谵妄、焦躁、恐惧、出走、言语不清、狂叫、出走、言语不清、狂叫、伤人者，给予镇静剂使其伤人者，给予镇静剂使其尽快安静下来，不能进食尽快安静下来，不能进食者给予静脉补充热量。者给予静脉补充热量。护理护理 保持呼吸道通畅；保持呼吸道通畅；密切观察病情变化；密切观察病情变化；做好基础护理；做好基础护理；安全护理；安全护理；饮食护理；饮食护理；心理护理；心理护理；健康教育；健康教育；Good Good workwork评估评估观察观察细节细节知识面知识面 retrospective retrospective analysisanalysisTHANK YOUTHANK YOU
