1、危重患者压疮预防危重患者压疮预防措施实施与护理措施实施与护理重症医学科 背景资料2014版压疮指南针对关注领域新增章节l关注生物膜的处理关注生物膜的处理l预防性皮肤护理预防性皮肤护理l微环境控制微环境控制l 压疮的现患率和发生率压疮的现患率和发生率l预防性敷料预防性敷料l足跟压疮的预防和治疗足跟压疮的预防和治疗l医疗器械相关压疮医疗器械相关压疮80%0%新内容关注压疮新内容关注压疮预防领域！预防领域！压疮预防已成为当下压疮预防已成为当下以及近些年热点以及近些年热点国际通用指南再次明国际通用指南再次明确：确：预防重于治疗！预防重于治疗！背景资料背景资料 2014版压疮指南针对关注领域新增章节版压
2、疮指南针对关注领域新增章节肥胖患者肥胖患者 重症患者重症患者 老年患者老年患者儿科患者儿科患者手术室患者手术室患者 脊髓损伤患者脊髓损伤患者姑息性治疗患者姑息性治疗患者 u指南实施的策指南实施的策略卫生略卫生u从业者的教育从业者的教育u患者及其照护患者及其照护者质量指标者质量指标 一、压疮定义上的改变一、压疮定义上的改变 2014版国际压疮指南给压疮的最新定义 过去2014指南指南2014指南指南 2014指南指南 提提 示示压力压力剪切力剪切力摩擦力摩擦力潮湿潮湿压疮是皮肤和压疮是皮肤和/或皮下组织的局或皮下组织的局部损伤，通常发部损伤，通常发生在骨突部位，生在骨突部位，是持续压力（包是持续
3、压力（包括压力与剪切力）括压力与剪切力）联合作用的结果。联合作用的结果。皮肤顺着支撑面皮肤顺着支撑面（如：纺织品）（如：纺织品）持续摩擦或滑动，持续摩擦或滑动，会引起皮肤会引起皮肤 红红肿，炎症或者水肿，炎症或者水泡型伤口。根据泡型伤口。根据20142014版最新定义，版最新定义，并不把这些水泡并不把这些水泡看成是压疮看成是压疮干预压力剪切干预压力剪切力是预防压疮力是预防压疮的核心工作的核心工作垂直压力剪切力摩擦力垂直压力剪切力摩擦力三个主要物理力：三个主要物理力：剪切力剪切力、摩擦力、垂直压力、摩擦力、垂直压力剪切力压力摩擦力剪切力压力摩擦力 摩擦力作用于皮肤时，易损害皮肤摩擦力作用于皮肤时
4、，易损害皮肤角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪角质层，皮肤擦伤后受汗、尿、粪刺激则容易发生压疮。刺激则容易发生压疮。三个主要物理力：剪切力、三个主要物理力：剪切力、摩擦力摩擦力、垂直压力、垂直压力摩擦力摩擦力三个主要物理力：剪切力、摩擦力、三个主要物理力：剪切力、摩擦力、垂直压力垂直压力对局部组织的持续性垂直压力引起压疮对局部组织的持续性垂直压力引起压疮垂直压力垂直压力 二、压疮现患率和发生率二、压疮现患率和发生率 压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。压疮多发生在受压和缺乏脂肪组织保护、无肌肉包裹或肌层较薄骨隆突处。好发部位好发部位 特殊人群的压疮特殊人群的压疮儿童患
5、者儿童患者 特殊人群的压疮特殊人群的压疮重症患者重症患者 特殊人群的压疮特殊人群的压疮肥肥胖患者胖患者特殊人群的压疮特殊人群的压疮临终患者临终患者终末期人员终末期人员皮肤是人体最大的器官，皮肤是人体最大的器官，姑息护理人群是压疮的高姑息护理人群是压疮的高危群体，通常在生命的最危群体，通常在生命的最后阶段，皮肤也会像其他后阶段，皮肤也会像其他器官一样走向衰竭。器官一样走向衰竭。压疮的分期及护理第一层级第一层级：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印，超过：皮肤完整没有破损，有持续不退的红斑印，超过3030分钟不消退。分钟不消退。第二层级第二层级：皮肤有水泡或红疹已经伤及真皮层。即表皮完全破损，真皮
6、部分：皮肤有水泡或红疹已经伤及真皮层。即表皮完全破损，真皮部分破损。破损。可疑的深层组织损伤可疑的深层组织损伤：局部皮肤完整，但可出现颜色变如紫色或褐红色，或：局部皮肤完整，但可出现颜色变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡与周围组织比较。这些受损区域的软组织可能有疼痛，硬块导致充血的水泡与周围组织比较。这些受损区域的软组织可能有疼痛，硬块，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。，有黏糊状的渗出，潮湿，发热或冰冷。第三层级第三层级：皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层，真皮层及：皮肤层全部受伤已经深到皮下组织或脂肪。即表皮层，真皮层及皮下组织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基本不痛。皮下组
7、织均破损，延伸至筋膜层，有深坑，伤口基本不痛。第四层级第四层级：已经到达肌膜，肌肉，甚至深及骨头，即表皮层，真皮层皮下组：已经到达肌膜，肌肉，甚至深及骨头，即表皮层，真皮层皮下组织即筋膜层均受损，深即肌肉，骨头关节处，可形成瘘管。伤口基本不痛。织即筋膜层均受损，深即肌肉，骨头关节处，可形成瘘管。伤口基本不痛。无法分期无法分期：全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色，黄褐色，灰色，绿色：全层组织缺失溃疡底部有腐肉覆盖（黄色，黄褐色，灰色，绿色或褐色。）或者伤口床有焦痂附着（碳色，褐色，或黑色）。或褐色。）或者伤口床有焦痂附着（碳色，褐色，或黑色）。如如何何测测量量伤伤口口1、伤口大小、伤口大小最宽
8、最宽最长最长2、伤口深度、伤口深度用无菌棉签探测用无菌棉签探测3、伤口情况、伤口情况红、黄、黑之比较红、黄、黑之比较4、伤口肉芽组织、伤口肉芽组织5、伤口潜行深洞、伤口潜行深洞6、伤口渗出物及性质、伤口渗出物及性质7、伤口周围皮肤状况、伤口周围皮肤状况水肿、硬水肿、硬度、厚度、内卷凹洞度、厚度、内卷凹洞基底颜色判基底颜色判断断压疮的预防压疮的预防l减少局部的压力减少局部的压力l保持床单、被褥的平整，以免皱折变成压力点。保持床单、被褥的平整，以免皱折变成压力点。l长期卧床时，需视个案皮肤情况给与适时翻身，最少每长期卧床时，需视个案皮肤情况给与适时翻身，最少每2 2小时要改变姿势小时要改变姿势之摆
9、法。之摆法。l平躺：在头部及上肢使用枕头。平躺：在头部及上肢使用枕头。l侧卧：一个大枕头置于背部以保持姿势，另外分别用枕头支持上肢及弯侧卧：一个大枕头置于背部以保持姿势，另外分别用枕头支持上肢及弯曲的腿以减轻压力，也可以用一个小水球置于小腿下方来减轻脚踝的压力。曲的腿以减轻压力，也可以用一个小水球置于小腿下方来减轻脚踝的压力。l俯卧：将枕头置于胸部，大腿及小腿下，并注意将脚趾悬空，不要碰到俯卧：将枕头置于胸部，大腿及小腿下，并注意将脚趾悬空，不要碰到床板而造成压力点。床板而造成压力点。l如果是因为疼痛不能配合翻身，可于医生讨论，必要时给与止痛药物使如果是因为疼痛不能配合翻身，可于医生讨论，必要
10、时给与止痛药物使用。用。l采坐姿时，应每采坐姿时，应每1515至至2020分钟支撑起身体或改变姿势分钟支撑起身体或改变姿势10201020秒，实际可行秒，实际可行的方式有下列几种：将身体撑起以减除压力：先将轮椅扣紧，然后将两的方式有下列几种：将身体撑起以减除压力：先将轮椅扣紧，然后将两手置于轮椅把手上，用力将身体抬高至臀部离开椅面。手置于轮椅把手上，用力将身体抬高至臀部离开椅面。l背部倾斜以减轻压力：由护理人协助将轮椅向后倾斜。背部倾斜以减轻压力：由护理人协助将轮椅向后倾斜。l两侧轮替异位以减除压力：先将轮椅扣紧，再将身体重心全部移往一两侧轮替异位以减除压力：先将轮椅扣紧，再将身体重心全部移往
11、一侧，让另一侧减少压力，然后换另一边再做一次。侧，让另一侧减少压力，然后换另一边再做一次。l前倾以减除压力：将轮椅扣紧，两脚置地，上身向前倾，让胸部尽量前倾以减除压力：将轮椅扣紧，两脚置地，上身向前倾，让胸部尽量接近膝盖再做回原位。接近膝盖再做回原位。压 疮 的 预 防压 疮 的 预 防l保持皮肤之健康状态保持皮肤之健康状态l在受伤或生病时，皮肤的保养十分简单。然后当随意运动或感觉能力在受伤或生病时，皮肤的保养十分简单。然后当随意运动或感觉能力受损时，容易引起皮肤受伤，所以适当的皮肤保养（保持清洁，勿太干受损时，容易引起皮肤受伤，所以适当的皮肤保养（保持清洁，勿太干燥）十分重要，其方法如下：燥
12、）十分重要，其方法如下：利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干净，尤其是身体的皱折处更需利用中性肥皂和清水清洗全身并擦拭干净，尤其是身体的皱折处更需每天清洗。每天清洗。发生皮肤反应如红斑或荨麻疹时，应尽快就医。发生皮肤反应如红斑或荨麻疹时，应尽快就医。可利用润滑剂或乳液改善干燥的皮肤，但不要使用在皮肤破损的部位。可利用润滑剂或乳液改善干燥的皮肤，但不要使用在皮肤破损的部位。皮肤受损后产生的结痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以软化后除之。皮肤受损后产生的结痂及硬皮，可以泡水或使用乳霜加以软化后除之。压 疮 的 预 防压 疮 的 预 防l手指甲和脚趾甲应该经常修剪，以免其向内涨而发炎。手指甲和脚趾甲应该
13、经常修剪，以免其向内涨而发炎。l从事适度的运动及按摩以增进局部血液循环。从事适度的运动及按摩以增进局部血液循环。l尽量少使用纸尿裤，因易造成局部透气不良，使皮肤过度侵润。尽量少使用纸尿裤，因易造成局部透气不良，使皮肤过度侵润。l病患皮肤要保持清洁和干爽，遇有尿湿或弄脏时要勤加更换，并保持床单平病患皮肤要保持清洁和干爽，遇有尿湿或弄脏时要勤加更换，并保持床单平整。整。l一般性预防原则一般性预防原则l保持均衡的营养，尤其是蛋白质及维他命只摄取应注意保持均衡的营养，尤其是蛋白质及维他命只摄取应注意l继续练习复建后的动作，以保持活力继续练习复建后的动作，以保持活力l小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免
14、因病而长期卧床增加褥疮发生机会。小心避免尿路感染及其他重大疾病，以免因病而长期卧床增加褥疮发生机会。压 疮 的 预 防压 疮 的 预 防ICU科室预防要点 床头抬高30避免剪切力的发生，同时可预防VAP的发生率。所以在ICU可称为黄金302023-5-6压 疮 伤 口 治 疗 法压 疮 伤 口 治 疗 法l伤口消除标准法伤口消除标准法 生理食盐水清洗伤口生理食盐水清洗伤口 优碘环形擦拭伤口优碘环形擦拭伤口 生理食盐水将优碘擦净生理食盐水将优碘擦净l优碘残留在非感染性伤口，会抑制组织生长及造成皮肤色素趁着；优碘残留在非感染性伤口，会抑制组织生长及造成皮肤色素趁着；此外，伤口清洗范围须大于伤口基部
15、半径此外，伤口清洗范围须大于伤口基部半径5 5公分以上。公分以上。第一层级：病灶发红，但无溃伤。皮肤护理：第一层级：病灶发红，但无溃伤。皮肤护理：每次洗澡后，身体涂擦水性乳液，勿用甘油因属收敛剂，每次洗澡后，身体涂擦水性乳液，勿用甘油因属收敛剂，婴儿油或绵羊油对皮肤组织渗透性差。婴儿油或绵羊油对皮肤组织渗透性差。油性皮肤者，用娇生乳液擦拭。油性皮肤者，用娇生乳液擦拭。压 疮 伤 口 治 疗 法压 疮 伤 口 治 疗 法u第二层级：溃伤侵犯至真皮或起水泡。第二层级：溃伤侵犯至真皮或起水泡。l大水泡处理方式（直径大于大水泡处理方式（直径大于1 1公分以上）：公分以上）：伤口消毒标准法：以伤口消毒标
16、准法：以5ML5ML注射器针头刺破水泡。注射器针头刺破水泡。纱布吸干水泡内渗液。纱布吸干水泡内渗液。覆盖纱布（每天更换）。覆盖纱布（每天更换）。l小水泡处理方式（直径小于小水泡处理方式（直径小于1 1公分）公分）：伤口消毒标准法，水泡不须刺破。伤口消毒标准法，水泡不须刺破。压 疮 伤 口 治 疗 法压 疮 伤 口 治 疗 法u第三层级：溃伤达到皮下组织筋膜层。第三层级：溃伤达到皮下组织筋膜层。u第四层级：溃伤至肌肉或骨头。若有焦痂，应属于第三层级或第四级。第四层级：溃伤至肌肉或骨头。若有焦痂，应属于第三层级或第四级。l焦痂处理方式（黑痂及黄皮痂）：焦痂处理方式（黑痂及黄皮痂）：伤口消毒标准法。
17、伤口消毒标准法。生理盐水擦拭。生理盐水擦拭。溶解素使用。溶解素使用。薄膜敷料使用。薄膜敷料使用。隔天将其焦痂、坏死组织剪除。隔天将其焦痂、坏死组织剪除。若有发炎、脓液时，使用若有发炎、脓液时，使用1 1：2020优碘优碘/生理时盐水纱布湿敷：一天换生理时盐水纱布湿敷：一天换3-43-4次，次，视伤口渗出多少而定。视伤口渗出多少而定。压疮伤口治疗法压疮伤口治疗法l压疮伤口的共通护理：压疮伤口的共通护理：营养补充营养补充 防压力床垫使用防压力床垫使用 适时翻身适时翻身 床单拉平床单拉平 忌用纸尿裤，用护理垫垫于床铺上，防大小便污染床垫。忌用纸尿裤，用护理垫垫于床铺上，防大小便污染床垫。大便失禁者：
18、如腹泻时，使用大便失禁收集袋；大便失禁者：如腹泻时，使用大便失禁收集袋；小便失禁者：女性用存留导尿管小便训练法。男性用尿套小便失禁者：女性用存留导尿管小便训练法。男性用尿套 收集尿液。收集尿液。保持身体清洁。保持身体清洁。容易吸汗之类的衣服。容易吸汗之类的衣服。我院现行压疮管理表我院现行压疮管理表及制度及制度压疮管理制度压疮管理制度一、护士应重视住院病人皮肤管理，掌握压疮评估、上报、记录、预防、治疗及护理。一、护士应重视住院病人皮肤管理，掌握压疮评估、上报、记录、预防、治疗及护理。二、压疮的风险评估二、压疮的风险评估1、评估工具：采用、评估工具：采用Braden量表进行评估。量表进行评估。2、
19、首次评估：病人入院时，护士应对其仔细进行护理体检，进行病人皮肤状况及压疮危险因素评估。、首次评估：病人入院时，护士应对其仔细进行护理体检，进行病人皮肤状况及压疮危险因素评估。3、筛查评估：转入病人、手术、筛查评估：转入病人、手术4小时病人，由接受病房护士评估病人皮肤，若发现有压疮，应与原科室小时病人，由接受病房护士评估病人皮肤，若发现有压疮，应与原科室联系，原科室护士有疑问时应到现病房查看病人，双方共同确认病人皮肤情况，在护理记录单上记录皮肤情联系，原科室护士有疑问时应到现病房查看病人，双方共同确认病人皮肤情况，在护理记录单上记录皮肤情况。况。4、再次评估：病人大手术后第一天、病情恶化时，如、
20、再次评估：病人大手术后第一天、病情恶化时，如Braden评分评分9分每天评估分每天评估1次，评分次，评分12分，每周评分，每周评估估2次，评分为次，评分为1318分每周评估分每周评估1次，病情发生变化及时评估。次，病情发生变化及时评估。三、压疮的上报流程三、压疮的上报流程1、压疮评估分值、压疮评估分值14分的病人护士应填写分的病人护士应填写压疮高危人群评估表压疮高危人群评估表，由病区护士长签名，经核实后于，由病区护士长签名，经核实后于48小小时内上交护理部。时内上交护理部。2、无论是院内还是院外发生压疮，当班护士应及时报告护士长，准确填写、无论是院内还是院外发生压疮，当班护士应及时报告护士长，
21、准确填写压疮及高危人群评估表压疮及高危人群评估表，经护士长核实后经护士长核实后24小时报告护理部，重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。小时报告护理部，重大压疮或特殊情况需立即报告护理部。四、压疮记录四、压疮记录1、压疮评估由当班护士实施，评估结果记录在入院评估单相应栏内。、压疮评估由当班护士实施，评估结果记录在入院评估单相应栏内。2、发生压疮，无论院内外，在护理记录单客观、真实记录，护理治疗措施具体并落实到位，及时跟踪措、发生压疮，无论院内外，在护理记录单客观、真实记录，护理治疗措施具体并落实到位，及时跟踪措施的有效性。施的有效性。五、压疮的预防：五、压疮的预防：Braden评分评分18分者，
22、制定针对性预防措施并实施，在床头放置预防压疮标识，至少每分者，制定针对性预防措施并实施，在床头放置预防压疮标识，至少每2小时协助翻身，保持床单位整洁干燥，指导饮食营养。小时协助翻身，保持床单位整洁干燥，指导饮食营养。六、压疮干预：发生压积极采取有效措施，防止加重。护士长进行技术指导，必要时请专科护士会诊，护六、压疮干预：发生压积极采取有效措施，防止加重。护士长进行技术指导，必要时请专科护士会诊，护理质控小组不定期到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。理质控小组不定期到病房跟踪督查压疮的治疗及护理措施落实情况。七、院内发生压疮，要及时上报护理部，难免压疮，由护理部组织人员认定；对未上报或未
23、被批复的难免七、院内发生压疮，要及时上报护理部，难免压疮，由护理部组织人员认定；对未上报或未被批复的难免压疮，视为护理差错，对隐瞒不报者，一经发现与护士长当月绩效管理挂钩。压疮，视为护理差错，对隐瞒不报者，一经发现与护士长当月绩效管理挂钩。八、科室每月对压疮的预防、干预经验进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其他八、科室每月对压疮的预防、干预经验进行讨论、分析，提出进一步的预防或处理措施，讨论结果与其他安全事件讨论的结果一并记录。安全事件讨论的结果一并记录。九、护理质控小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。季度和年终对全院压疮九、护理质控小组负责对全院护士及新护士进行压疮管理制度和相关知识的培训。季度和年终对全院压疮发生率进行统计分析，针对引起压疮原因制定防范措施，在全院反馈，规范管理行为。发生率进行统计分析，针对引起压疮原因制定防范措施，在全院反馈，规范管理行为。
