1、中国卫生经济学会第五批招标课题公立医院两权分离与构建现代医院管理制度的研究中 标 学 会：福建省卫生经济学会课 题 负 责 人：包章炎课题主要研究人员：包章炎、李厚坤、何可忠、陈锦源课 题 报告执笔人：李厚坤、包章炎2003年9月20日公立医院两权分离与构建现代医院管理制度的研究报告课题负责人：包章炎课题组成员：包章炎、李厚坤、何可忠、陈锦源执 笔：李厚坤、包章炎摘要：在市场经济体制逐步完善以及加入WTO条件下，各级各类医院面临生存与发展的严峻问题。为适应现代市场经济发展的需要，公立（指国有）医院的改革，必须从过去单纯的政策调整推进到深层次的产权领域，实行医院资产所有权与经营权分离，创新管理体
2、制，建立现代医院管理制度。 本项研究，依据市场经济基本原理和现代产权经济理论，系统分析公立医院财产关系的状况，提出两权分离改革的总体思路和建立现代医院管理制度的基本构架：出资人所有权与医院法人财产权分离，在政府与公立医院之间建立权责明晰的新型产权关系；明确政府职能定位，构筑宏观管理体制；公立医院自主建立法人治理结构，塑造微观管理模式，使之成为适应市场的法人实体和竞争主体，建构起政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理的现代医院管理制度。研究表明，在公立医院所有权与经营权分离的基础上，推进政府职能转变，政府有关部门不再以出资人的角色，也不再通过行政手段直接干预医院内部的管理运营；公立医院作为
3、独立的法人实体，根据社会需求和政府的政策导向，自主经营、自负盈亏、自我约束、自我发展；卫生行政部门与公立医院的关系，从行政隶属关系转变为政府监管关系，从而形成与市场经济体制要求以及世贸组织规则相适应的现代医院管理新模式。研究结果将有利于公立医院从公有制与市场经济运作的两难困境中解脱出来，在新时期充满新的活力，实现新的发展。关键词：公立医院 两权分离 现代医院管理制度一、公立医院两权分离的改革背景与目标取向长期以来，公立医院名义上是政府的医院，所有权、产权、经营权、决策权、监督权界定不清，造成投资主体、经营主体、管理主体各自的权责不明确，甚至混为一体，直接影响医院的管理体制和管理行为。公立医院产
4、权制度存在的主要问题产权作为一项经济制度，是人们围绕财产形成的经济关系，以及与之相适应的法律关系的有机整体。这一制度，通过确立一种共同的准则（规范）来界定人们对资源的配置权利，从而促进人们更有效地经营其资产。一般来讲，合理的产权制度，既有利于各类医院开展平等的竞争，又有利于医院建立起自我激励与自我约束机制，也有利于提高医院的经营管理效率和效益。我国公立医院产权制度是在计划经济体制下形成和发展起来的单一的、封闭的产权制度。作为医院存在方式的一般形态，是卫生行政部门的附属物，或者说，是上级卫生行政机关拨一拨动一动的“算盘珠”。其功能不是从事医疗服务的创新经营活动，而是不折不扣执行上级机关的计划指令
5、。因此，医院实际上不是医疗服务的经营实体，而成为国家的一个机构，医院的院长不是经营者，而是国家干部。这种产权制度属性，导致了医院内无动力、外无压力、缺乏应有的活力。在经济体制转型时期，医院产权制度固有的弊端日益显现。一是所有权主体不明确，产权关系模糊。国家迄今没有通过法律形式，明确界定公立医院国有资产的权限委托程序，国有产权代表缺位，所有权主体是抽象的；医院作为经营实体，没有清晰的财产权利，实际上并不完全拥有经营权；职工对医院的所有权是“虚化”的。这样的产权结构，各种权利均成为无法操作和难以实现的东西，形成对医院资产谁都负责，谁也不负责，事实上无人负责的状况。其结果，造成了医院缺乏改善运行绩效
6、的动力和手段的制度环境，导致了公立医院在经营管理上的长期低效运转。二是政府与医院职能错位，过度干预医院的经营和管理。主要是所有权的管理管什么，由谁管，怎样管的问题没有解决好。一方面，政府过多地陷入医院内部的具体运作，管了一些不该管又管不好的事务，影响政府的宏观管理，以及对医院的监控能力；另一方面，医院替代政府承担了过多的行政和社会职能，致使公立医院体制僵化，机制不活，人的积极性没有充分调动起来，难以承担应承担的责任和义务。三是产权高度集中，与市场经济兼容度很低。单一产权制度，公有制比重过高，资源配置按行政区域划框架，运行机制以计划指令为主，投融资渠道不畅通，医院难以开展资本经营，也难以实现资产
7、重组和优化配置；产权结构边界不清，不存在财产权利的不同交换者，产权缺乏流动性，不适应现代市场经济对医院的要求。四是现行产权制度制约公立医院改革与发展。财产关系是公立医院与国家之间最重要的经济关系，也是医院经济关系中的关键问题。它与医院管理体制、投融资机制、区域卫生规划和医疗服务体制，以及医院内部管理体制、经营方式、运行机制、人事分配制度等等，都是相互联系和相互制约的。鉴于公立医院与所有权、产权相联系的权责界定不清，政医职责划分不明确，医院的责、权、利关系不明晰和不对称。不改革传统的产权制度，势必影响投融资体制改革，区域卫生规划的实施和医疗服务体系的调整，卫生行政管理职能转变，医院内部管理体制和
8、运行机制改革，制约医院的长远发展。公立医院两权分离是创新管理体制的战略选择就目前情况看，医院改革进入了攻坚阶段，触及到体制性、结构性、机制性的深层次矛盾。改革的推进必然要迎对这样那样的新问题：不同隶属关系的医院如何进行资产重组，非营利性医院是否允许向社会融资，如何营造各级各类医院公平竞争的市场环境，公立医院如何建立和完善内部治理结构，如何解决医疗资源配置效率低下的问题。凡此种种，其解决途径，无不涉及医院的产权问题。在这个意义上，深化公立医院体制改革，必须进行以明晰产权关系为主要内容的两权分离改革，着力进行医院制度创新。这是由于：第一，市场经济体制的必然要求。市场经济以市场为导向配置社会资源，达
9、到资源配置的优化和高效。市场配置资源是通过市场机制，即供求机制、价格机制和竞争机制相互联系、相互作用实现的。正因为如此，市场配置资源要以产权明晰的多元利益主体之间的商品（或服务）交换为基础，参与交换的各个市场主体必须是产权明晰，自主经营决策，独立承担风险的经济实体。这在客观上要求医疗服务领域，必须积极适应新环境，按照市场经济的要求，进行医院所有权与经营分离的改革，把公立医院造就成适应市场的法人实体和竞争主体，才能与市场经济相接轨。在现代医院运行中，撇开市场和市场经济，公立医院就会失去生机和活力，当然谈不上体制创新和资源利用效率的提高。第二，转换医院经营机制的关键环节。在以往相当长时期中，由于公
10、立医院所有权、产权，特别是法人财产权没有明确的分离界限，产权关系不顺，极大束缚了医院的经营运行。搞好搞活公立医院，必须实行两权分离，理顺产权关系，使医院适应市场的要求，才能比较深刻地触及医院内部的管理体制和运行机制，从根本上解决医院的经营机制问题。促进公立医院从公有制与市场经济运作的两难困境中解脱出来，调动医院的主动性和创造性，增强适应市场的能力，使其在业务经营范围内成为具有强大生命力的经营实体。第三，实现政事分开的根本前提。计划经济体制下，政府行政行为与医院经营行为混在一起，政事不分，既弱化了所有权的管理，又妨碍了医院经营权的落实。为改变这种状况，必须选择两权分离改革作为切入点，明确界定政府
11、有关部门与公立医院之间各自的责任、权利和义务，并在权利和责任之间建立有效的制衡机制，形成相互制约的关系，才能加快卫生行政部门职能转变的步伐，有效地实现管办分离、政事分开。从而在全球医院产权制度改革趋势中，构建既能坚持公有制，又能做到政事分开的中国特色现代医院产权制度。第四，WTO框架下开放医疗服务市场的客观需要。加入世贸组织给中国带来的是全方位、多层次、宽领域的开放，意味着世界对中国的开放，中国进一步对世界的开放。“入世”以后，进一步开放医疗服务市场，国外、境外资本按照服务贸易总协定的规则，进入我国境内建立合资合作医疗机构，医疗服务领域将面临更大的国际竞争。在激烈的医疗市场竞争中，面对国外、境
12、外资本、技术、药品、先进设备和科学管理方法，迅速进入中国医疗市场，可能使部分机制僵化、资源虚耗、技术水平和管理水平低的医院发生分化，引发我国医院资产重组与产权转让，这是不以人的意志为转移的事物发展的客观过程。加入WTO后，最为关键的是，医疗服务领域应当实施一种富有进取精神的应对战略，立足于在公立医院建立权责明确的产权关系，富有生机活力的管理体制，长远地提升公立医院在国际医疗市场中的竞争能力。从而在服务贸易全球化潮流中带来新的发展，实现人们所期望的“双赢”局面。第五，公立医院改革与发展的一般趋势。当前，我国正处于从计划经济向市场经济转型时期，医院的外部环境有了很大变化，面对来自各方的竞争压力，公
13、立医院体制改革势在必行。但是，公立医院改革到底走什么路子，宏观管理体制如何构建，微观主体如何塑造，经历了一个不断探索前进的过程。改革之初，医疗服务领域实行扩大医院自主权，综合目标管理责任制，以及承包和租赁经营，这些改革措施都不同程度地结合了医疗服务的特点，取得很大成绩。但无法解决深层次的矛盾和问题，公立医院面临着越来越严峻的形势。在这种情况下，公立医院必须尽快适应市场经济发展的要求，实行资产所有权与经营权分离的改革，实现制度创新。公立医院两权分离改革的总体目标在当代社会，产权制度改革不仅是我国深化医院改革需要探索的一大课题，而且是一种国际性改革潮流。自20世纪70年代末开始，伴随着新经济学派提
14、出公共选择理论，成为影响发达国家经济和社会发展政策的主流思想，西方产权学说的影响越来越大。产权改革逐渐波及医疗服务领域，不论是在医院运作最具市场化的美国，还是在医院最具宏观干预特征的英国，乃至其他许多国家和地区，都相继掀起了不同程度的医院产权制度改革浪潮，成了国际卫生改革中引人关注的热点问题。在我国，进入20世纪90年代，党的十四届三中全会决定建立现代企业制度。股份制和股份合作制医院、中外合资合作、医院集团、委托经营、出售转让等产权变革形式便应运而生。在规模上也从小型医疗机构逐步向大、中型医疗机构扩展。整体来看，改制医院有效地改变了旧体制下医院职工“吃大锅饭”的局面，在一定程度上改变了由国家为
15、医院承担经营风险的状况；促进医院利用分配机制调动职工的工作积极性，提高医院运营效率，增强医院生存与发展的能力；增加了医疗服务供给体系的竞争性；提高居民医疗服务的可及性。以上这些，对于深化医院改革起到一定的积极作用，但也有明显的局限性。主要是没有突破传统计划经济体制下政府直接管理医院的基本框架，政医职责没有分开，医院还没有完全成为充满活力的市场主体，改革仍然明显滞后。究其原因：在理论上，对产权的概念，产权制度内涵的复杂性、系统性及其与法律制度的关系，认识不尽一致，改革实践中往往采取一些简单化做法，缺乏规范的运作；在具体操作上，基本停留在承包，“拍卖”等问题上做文章，忽略了从理顺公立医院产权关系、
16、政医职责分开和医院内部治理结构上下功夫，距离创建现代产权制度的要求，仍是任重而道远。需要在理论和实践上加强相关探索，在政策和管理上进行引导和规范，从制度上坚持产权改革的正确方向，维护医疗服务的总体社会目标，促进改革稳步、健康发展。为使两权分离的改革少走或不走弯路，应从战略的高度和全局的角度，制定改革的总体目标，作为改革的出发点和归宿。从长远的发展趋势看，公立医院所有权与经营权分离改革的核心目标是建立现代医院管理制度。这是一种新的思路，一项复杂的系统工程，没有现成经验可资借鉴。依据市场经济发展的一般规律以及医院改革的演变趋势，在我国建立现代医院管理制度的基本要求是：政府以出资人的身份与公立医院建
17、立权责明晰的产权关系；明确政府职能定位，构筑宏观管理体制；公立医院建立法人治理结构，塑造微观管理模式，使其成为适应市场的法人实体和竞争主体。以上三方面是一个相互联系的有机统一体，构成现代医院管理制度的整体框架，涵盖现代医院的运行规则。我们不能只强调某一方面而忽视其他方面，必须全面、准确地加以把握，将两权分离的改革与体制创新和制度建设结合起来，进行相关探索。二、公立医院所有权与经营权分离的模式探析实行所有权与经营权的两权分离，无论从理论上，还是历史上看，生产资料的所有权和经营权并非统一于同一主体，这是不容置疑的。公立医院的资产属于代表全体人民利益的国家所有，并不意味着国家机构直接经营管理医院。因
18、此，两权分离就其作为经营管理方式而言，公立医院的所有权与经营是可以也应该分开。按照市场经济基本原理，公有制医院仍然是商品生产者和经营者，应当具有商品生产者应有的地位和功能，这就是：自主经营、自主管理，具有自我发展、自我约束的能力。在社会主义市场经济条件下，要探索既能赋予公立医院以商品生产者和经营者的地位和功能，又能保持其公有制的本质，找出公有制医院与现代市场经济的具体结合形式，就必须突破两权合一的框框，实行所有权与经营权分离。两权分离是党的十一届三中全会以来，在总结改革实践经验基础上提出的新的理论和观念。实践证明，公立医院不可能由全体人民经营，一般也不适宜由国家直接经营。应当在医院产权关系问题
19、上，明确界定相关理论概念，采用多种形式促进所有权与经营权分开，以调动医院和社会积极性，这是改革的一个重要的方面。所有权、产权及法人财产权在现代经济学中，财产所有权是国家通过法律形式确认财产所有者对其财产的占有权利，是财产最终归属经济关系的法律形式，包括占有、使用、收益和转让等四种权能。财产所有权是产权的主要形式，由此派生出其他形式的产权。在法律上确认财产归属关系的前提下，财产所有权的各项权能可以分离出来，构成不同的组合，形成相应的与财产所有权有关的产权及产权主体。这就是财产所有者主体与财产经营者主体。它们之间在财产的所有权及其占有、使用、收益和处置等权能所发生的关系，形成各种产权关系。在历史上
20、，产权就是从所有权中分离出来的财产关系。然而，所有权与产权不是同一的概念。尽管国内外学术界对产权的基本含义尚未形成共识，但是产权作为一个经济范畴，从最基本的意义上说，是人们围绕财产而形成的关系，主要通过人们对既定客体（财产）的权利和职能体现出来。从经济关系角度看，是产权主体之间在财产的所有权及其权能的分离与组合中所发生的各种关系的总和，是财产权力的组织形式，体现一种责、权、利关系；从范围上看，有全部产权的完整体系，也有多种产权的集合体，同时还有单个产权；从存在层次看，不仅包括对财产的占有权、使用权、转让权和收益权在内的一组权利，而且包括从中衍生出来的更为具体的权利；从使用方式看，出于种种原因，
21、各项权能可以是结合在一起的，构成完整的产权体系，因而产权主体是单一的，也可以是分离的，形成不同的结合格局或结构，由此产权主体则随之分离为多元的。就是说，产权有两种类型：一种是单一产权主体的完全财产关系；另一种是多元产权主体的部分财产权。显然，产权不是一个静止的概念，而是一个动态的范畴，存在各种配置方式。要在错综复杂的产权关系中，建立合理有效的产权制度，必须明确界定各个产权主体的责任、权力和利益，正确处理相互之间的关系，保证产权主体充分发挥作用。对于公立医院两权分离的改革来说，关键要在理论上确立医院法人财产权。法人财产权这个概念是国有企业财产监督管理条例第一次提出的，是根据改革实践进行的新的理论
22、概括，把国有企业改革理论与实践向前推进了一步。作为法人财产权，从本质上说是经营权与法人制度的结合。这里讲的经营权，不是狭义的日常具体经营管理的权利，而是广义的包括资产的占有权、使用权和处置权在内的权利。法人制度是商品经济高度发展的必然产物，其核心部分是出资人与公司法人相分离，法律上肯定公司的法律地位，赋予法律上的人格。在法人制度下，出资人与公司法人分成各自独立的不同主体。从医疗服务领域的角度考虑，借鉴国有企业财产监督管理条例的有关规定，对于公立医院法人财产权可在理论上表述为，医院对国家授予其经营管理的财产，享有独立的支配权，是经营权与法人制度的结合。当然，这种权利只能是财产意义上的经营权，而不
23、包含归属意义上的所有权。因此，所有权与经营权的分离是相对的，而不是绝对的，分离所体现的是权利和责任的划分，所有者不得干预医院的经营权，医院也不能不受所有者的约束，损害所有者权益。实行两权分离，既要保障国家所有权，又要落实医院经营权。法人财产权与经营权不同的是，法人财产权包括收益权。如果没有法人财产权，国家对公立医院仍负完全责任，而不是有限责任。况且，只有确立医院享有法人财产权，才能使医院取得法人资格，独立承担民事责任，真正成为市场主体。依据法人财产权的内在含义，从严格理论意义上说，公立医院所有权与经营权的分离，实质上是所有权与法人财产权的分离。分离出资人所有权与医院法人财产权理顺公立医院产权关
24、系，关键在于政府作为出资人拥有的所有权与医院作为法人享有的法人财产权相分离，建立权责明确的产权关系。从所有权的角度看，只要明确出资人的所有权，就能使所有权关系明晰，使所有权主体具体化。从政府层面来说，政府以出资人的身份与公立医院建立权责明确的、规范的产权关系。政府作为公立医院的出资人，是财产所有权的主体，享有出资人的权利，对公立医院承担有限责任。在一定条件下，出资人的权利表现为：委任医院管理委员会成员；对医院重要行政人员任命的审核；拥有医院资产终极所有权，监督医院资产运营情况，审定医院的发展方向和规划，监督医疗服务的社会效果，保证社会公共利益、社会目标的实现。同时，逐步建立公立医院的投融资机制
25、和宏观管理体制，规范公立医院法人治理结构，促使医院成为独立的法人实体。卫生行政部门不具体运作医院和不直接干预医院日常经营管理活动。从医院层面来说，医院作为财产的经营者，是独立的经营实体，依法享有法人财产权，包括国家在内的出资人投资形成的全部法人财产的占有权、使用权、处置权和收益权。占有权是出资人投入医院的资产，即成为医院的法人财产，为医院占有；使用权指医院对法人财产有进行投资、购置、管理、运营的权利；处置权指医院在授权范围内，对其拥有的法人财产有决定有偿出让、租赁、抵押、报废等权利，但不涉及财产价值形态所有权的转移；收益权是在不损害他人利益的情况下，通过财产的经营取得经济收益的权利，并自主决定
26、其收入分配。医院以其全部的法人财产，依法自主经营，对出资者的资产承担保值增值的责任。两权分离改革的积极效应公立医院所有权与经营权（法人财产权）相分离，作为一项根本的改革措施，其优点可进一步概括如下：在宏观上，一是有利于建立所有者、经营者、劳动者之间的新型责、权、利关系，从各个层面上调动其积极性、主动性和创造性；二是有利于理顺国家同医院之间的关系，推进政府管理医疗服务的职能与政府作为公立医院所有者的不同职能分开，政府作为出资者的所有权与医院作为经营者的法人财产权分开，政府行政管理职能与所有权管理职能分开，加快政府职能转变步伐；三是有利于国有资产的战略调整和优化国有资产布局；四是有助于促进医院建立
27、科学合理的法人治理结构。在微观上，医院享有完整的法人财产权，取得事实上的法人资格，能独立承担民事责任，真正成为自主经营、自负盈亏、自我发展、自我约束的适应市场经济运作的市场主体。“四自”是一个统一的整体：自主经营是前提，自负盈亏是责任，自我发展是根本，自我约束是保证。因此，在理论上确立了公立医院法人财产权以后，必将对公立医院产生整体性的激励效应：通过占有权，保障医院作为法人主体对其资产事实上的占有关系，并经过国家有关法律的确认，形成产权各项权能的基础；通过使用权，医院作为法人主体拥有对其资产进行使用的权利，实现资产的保值增值，形成产权各项权能的核心；享有处置权，可以通过资产的实物形态与价值形态
28、的转换，不断增加资产实物形态中的科技含量，提高资产使用效率，形成使用权能的延伸；通过收益权，有利于调动医院和职工两个积极性，形成产权的目的性权能。这种整体性的激励作用，无疑是新时期医院发展的动力来源之一。倘若没有收益权，医院的法人财产权是不完整的，甚至会造成医院的萎缩状态。总的说来，公立医院实行所有权与法人财产权的分离，既能在整体上保持国家所有权的统一性，又能在局部上促使医院经营的多样性、灵活性和开创性，推进公立，医院与市场经济运作相结合，应当在实践中继续积极进行探索，为建立现代医院管理制度创造条件，提供动力。三、明确政府职能定位，构筑宏观管理体制实行两权分离，建立现代医院管理制度，必须重新明
29、确政府的职能定位，实行政事职责分开，合理配置政府职能。从某种意义上说，政府作用的有效性取决于政府职能的合理性。在现代市场经济条件下，政府卫生管理职能应当定位在规划、指导、协调、监管、服务上，并建立相应的管理体制，有效地发挥政府作用，理性地提升政府能力。政府在医疗服务领域的管理目标与基本职能市场经济发展以及加入WTO后，由此引发政府行政环境发生很大变化，对政府行为提出了适度、规范、公开、高效等方面的新要求。卫生行政部门要以新的行政理念，重塑政府行政，建立适应市场经济体制要求，体现医疗服务特点的管理制度和管理机制。国际上，对于各级政府在医疗服务领域中的责任，以及政府卫生行政部门的职责、管理范围，不
30、少国家都在法律上作了明确、详细的规定。与发达国家相比，我们在这方面还有一定的差距。借鉴发达国家的有益经验，结合我国具体实际，对政府在医疗服务领域的管理职能应该有一个总体思路：政府的管理目标：发展医疗卫生事业，满足人民群众的基本医疗服务需求；规范医疗服务市场和医疗服务行为，促进公平、有序竞争；引导医疗市场适应不同层次的医疗保健需求；纠正和弥补市场机制缺陷，“做市场不能做的事情”，促进医疗事业可持续发展。政府的主要责任：提高医学科学技术水平，使其在国际上具有与国家地位相适应的水平和实力；提供基本医疗服务，提高基本医疗服务的可及性和公平性；依据市场经济规律和医疗服务特点拟定的规则，对各类医疗机构的经
31、营、服务行为进行监督管理；建立健康保障、医疗救助制度，保护贫困和弱势人群，促进社会健康公平，消除重大疾病危害，提高人民群众的健康水平。政府卫生行政部门的基本职能：规划、准入、监管、经济政策调控、发布信息，促进多样化和竞争，营造医疗服务的市场环境。应当认识，市场经济体制下，政府在医疗服务领域中的管理职能应是“掌舵”，而不是“划桨”，必须通过“有所不为”达到“有所为”：第一，改变计划经济体制下政府出资办医院和行政管理医院两者“管办合一”、“政事不分”的状况，把政府出资举办医院、宏观管理医院与医院自主管理区分开来，实现从“办”为主转向“管”为主，彻底摆脱“医院总院长”的角色，真正成为国家和人民群众利
32、益的代表；第二，改变计划经济时代“大包大揽”和履行职责过程中“越位、错位和缺位”的问题。越位的要退出，错位的要理顺，缺位的要加强。要依据“规范、统一、效能、服务、透明”的原则，加快政府规制的市场化改革，并按照强化宏观调控，弱化微观管理，转化部分社会职能、发挥中介组织作用，以及理顺各级卫生行政部门之间的权利结构关系等要求，优化卫生管理行为。使卫生行政部门从原来直接干预、管理医院的“运动员”、“裁判员”转变为“服务员”，形成新的卫生行政管理制度和管理机制，改善政府作用。规范各级卫生行政部门的职责在调整政府职能过程中，要明确划分不同层次政府的职责、管理范围，使政府管理医疗服务领域的职能在各级卫生行政
33、部门中落到实处。按照市场经济条件下转变政府职能的要求，国家卫生部除举办若干承担特殊任务的医院外，不宜直接举办太多的医院，主要拟定医疗卫生法律法规，发展规划；建立机构、人员、技术的准入制度，强化执法监督；运用经济调控政策，支持重点项目的建设与发展，调整地区间的发展差距，集中搞好宏观调控。省级卫生行政部门也要减少直接办医院的数量，把工作重心放在依据国家法律法规，结合本省实际，制定发展规划和实施方案，进行组织管理，加大执法监督力度。地市级卫生行政部门应成为医疗服务管理职责的主体，制定区域内的医院设置计划，举办并管理医疗机构。城市区级卫生行政部门主要负责组织和提供社区卫生服务，尽快形成社区卫生服务和大
34、医院间分工合理、相互协作的新型医疗卫生服务体系。各级卫生行政部门的职责应以法律法规的形式确定下来，确保严格依法行政，推进政府行为法制化，以利于加强部门协调，提高工作效率，取得较好的改革效果。完善以产权改造为核心的医疗机构分类管理制度医疗机构分类管理是对政府与民间举办的两类医疗机构长期并存、共同发展的认可，也是构建现代医院管理制度的重要组成部分。目前分类登记工作基本完成，但远未实现对分类管理的要求。据统计，非营利性医院高达99%，营利性医院数不足1%，几乎所有的医院都是非营利的。分类管理的目标是缩短公立医院战线和促进有效竞争。由于分类管理操作办法，尚没有通过产权改造或资产重组等方式，将现有公立医
35、院转化为其他所有制形式的非营利性或营利性医院。在分型归类中，基本上将公立医院、集体办医院划为非营利性医院，导致非营利性医院比重过大；而营利性医院规模小、人才少、技术含量低，形不成政府期望的非营利性与营利性医院充分竞争的局面。需要研究制定分类管理的政策法规，明确非营利性和营利性医疗机构的各自经营范围与运作方式，实施不同的政策措施，为不同类型医疗机构的发展创造平等竞争的环境，使分类管理真正发挥作用。随着公立医院两权分离改革的推进和政府卫生行政部门职能转变，在今后一个时期内，我国医院的发展态势将呈现如下三种类型：政府举办公立非营利性医院的构架在宏观层面上：要建立明确规范的产权制度，确立政府拥有公立医
36、院资产终极所有权，按照国家统一所有，政府分级监督，由国有资产管理机构对公立医院资产负起监管责任，确保国有资产保值增值，不断发展壮大公立医院。要完善公立医院投融资机制，通过法律法规形式，落实各级政府卫生投入的责任，确保财政补偿按时足额到位；借鉴国外非营利性医疗机构多元化的经费来源制度，研究出台促进公立医院吸收社会资金建设与发展的政策，改变公立医院单纯依赖政府投入的发展模式；参照工业、商业、公用事业的平均利润率，确定非营利性医院合理盈利率（资本利润率），使公立医院实现扩大再生产，并保持其非营利性质。要强化政府监管，依据卫生法律法规，建立健全公立医院的监管内容和监管机制，形成严格、规范的监管体系，保
37、证公立医院实现政府要求的目标。在微观层面上，公立医院要建立产权清晰的法人治理结构。按照市场经济的要求，完善和严格内部的经营管理，积极创造条件，向规范的非营利性组织运作体系转变，包括医院宗旨、经营理念、市场定位、筹资方式、资源管理和监管机制等一系列转变，形成一套经营、运营、发展策略，逐步走向规范化、专业化和政府监管的发展道路。民办非营利性医院发展趋势现在，公立医院数量过多，战线太长，政府有限的财力难以为继。要依据区域卫生规划，合理布局设置政府举办的医院。集中人力、物力和财力，办好一批区域性医学科学技术领先水平和向低收入人群提供基本医疗服务的重点医院。对超越政府责任和承担能力的原公立医院，放开一批
38、。通过股份制、股份合作制、职工内部参股、委托经营、组建医院集团，以及在资产评估基础上公开出售转让等多种形式，逐步向民办非营利性或营利性医疗机构转化。近期重点，要营造公立医院转化退出的政策环境和支持条件，积极扶持公立医院向民办非营利性医院转化。一是公立医院向民办非营利性医院转化后，可按非营利性医院的相关规定进行经营，政府投入部分暂不撤出，按一定期限逐步撤资，确保医院在分流转制过程中持续、稳步发展。二是民办非营利性医院的医疗服务价格可适当放开，使其实现合理补偿，促进发展。三是调整投融资政策，允许以长期借贷的方式吸收银行、企业或个人的资金用于民办非营利性医院的建设和发展。四是制定民办非营利性医院的相
39、关法规和管理条例，使其在改制中有章可循、有法可依。五是进一步完善和落实医疗卫生事业单位人员养老、医疗、失业的社会保障政策，解决转制后人员安置和人员流动问题，维护社会稳定。与此同时，政府在价格、质量、财务等方面强化监管，促进规范化经营管理。民办营利性医疗机构经营发展机制营利性医疗机构是国家允许和鼓励的一种办医形式，在经营管理上应按市场经济的要求去运作，参照公司法的有关规定进行规范。考虑到营利性医疗机构是医疗服务体系的重要组成部分，而且具有治病救人的特殊性，直接关系保护和增进人民健康。因此，政府对其开业准入和质量安全通过法规条例要进行强有力的监管，使其按政府要求的社会目标规范经营。同时，对民办营利
40、性医疗机构在设置条件、审批程序、土地开发、医疗机构评审、人才引进、人员技术职称评定和晋升、社会医疗保险定点资格、政策信息服务等方面，应纳入卫生行业管理范围，同等对待非营利性和营利性医疗机构；民办营利性医疗机构在创建初期，除目前已明确的给予三年免税政策外，开始征税时，在税种和税率上与一般工商企业应有所差别，以鼓励其适度发展，发挥民办营利性医疗机构在满足社会多层次医疗服务需求，调整医疗服务结构和体制创新方面的积极作用。现阶段，在深化医院改革进程中，要着眼于理顺政府对公立医院及社会办医的管理体制，进一步促进社会所有医院都在医疗市场上，充分开展公平的竞争，激活医疗市场。同步推进卫生全行业属地化管理卫生
41、全行业属地化管理，作为现代医院管理制度的一项重要内容，要在医院两权分离和调整政府职能过程中整体运作，带动改革全局前进。一是严格市场准入标准，打破行业垄断和所有制界限，让所有符合标准的医疗机构和人员都有平等参与竞争的机会；政府卫生行政部门只对涉及卫生全行业发展有重大影响的事项进行规划控制，如卫生投入方向，大型医疗设备配置，中等规模以上医院的设置等，放宽在基层社区设立卫生站点、诊所的规划限制，进一步开放医疗市场，营造公平竞争的市场环境。二是推进医疗机构的属地化管理，通过规范出资人与医疗机构之间的产权关系，在一个卫生规划辖区内的医疗机构，包括中央、省级医院的管理权限下放到直辖市、省会城市和地级市，在
42、业务上都划归所在地卫生行政部门的行业管理。政府卫生行政部门侧重行业中的行政监管，建立起规范的、社会化的医疗机构管理体制。当务之急是在推进公立医院两权分离改革的前提下，要致力于政府与公立医院之间互动状态的构建，卫生行政部门转变职能，创新管理体制；公立医院建立内部治理结构，塑造微观管理新模式，促进政府卫生行政部门与公立医院之间的关系，从行政隶属关系转变为监管关系，形成政府管好所有权，放开医院经营权，行使监督权的公立医院管理新格局。四、构建公立医院法人治理结构，塑造微观管理新模式从中外医院管理模式比较中可以看出，在医院管理体制方面，国际社会普遍实行医院管理委员会或董事会领导下的院长负责制。管理委员会
43、或董事的成员十分广泛，并按一定的条件公开选聘。院长作为经营者，大多是经济学、工商管理学专家，主持全院医疗业务、行政和财务管理工作，直接向管理委员会或董事会负责。这种做法实现了医院所有权与经营的分离，通过完善的法人治理结构，使医院的经营管理走上了制度化的轨道，有重要借鉴意义。我国医院管理实行院长负责制，这是总结建国以来医院管理经验基础上确立起来的管理模式，曾起过积极作用。随着市场经济发展和医院改革的深化，这种管理模式面临许多新矛盾和新问题：医院院长身兼国有资产代表、政府委派的管理者、医院法人代表等多重身份，但是院长到底是什么角色，是政府官员、技术人员，还是职业管理人员界定不清，大部分医院院长虽然
44、是名义上的法人代表，实际上却无法行使法人代表应当行使的权利，也无法真正承担法人代表所应承担的责任和义务；我国医院的院长中，大部分是从临床工作岗位上转行或提升的，缺少专业化管理人才；院长经营管理行为规范化程度低，缺乏有效监督，导致医院管理的随意性加大；医院运行中岗位聘任以及管理、技术人员的激励机制有待建立和进一步完善。借鉴国有企业的改革思路、吸取国外医院管理有益经验，结合公立医院的实际情况，要在我国建立现代医院组织管理制度，理顺公立医院治理结构，必须具备三个要素：启动点是着眼于建立医院法人财产制度，使医院成为自主经营、自主管理、自我发展、自我约束的市场主体；基本点要着眼于建立新型的医院领导体制和
45、组织管理制度，形成激励和约束相结合的经营机制，正确处理所有者、经营者和职工的关系，调动各方面的积极性和创造性；落足点是着眼于建立有效的选择医院经营者的机制，使最有经营才能的人占据经营者的岗位，促进医院提高经营效率和竞争能力。具体来说，构筑公立医院法人治理结构，主要包括：建立新型公立医院领导体制和组织管理制度在医院管理体制上，目前有些地区正在探索组建医院管理中心、医院管理集团、社会化医院管理委员会或理事会下的院长负责制等管理模式，这是改革医院内部管理体制的有益尝试，值得深入探讨。然而，公立医院建立法人治理结构是一项开创性事业，一方面，要在改革的探索中积累经验，把握难点和重点，理清基本思路；另一方
46、面，应该借鉴发达市场经济国家在医院管理模式中的合理因素，建构起中国特色的医院内部管理模式。在新时期新阶段，我们设想，可以探索建立以医院管理委员会为主体的法人治理结构。医院管理委员会作为医院法人治理结构的主体，代表政府和社会公共利益，确定医院发展战略和发展规划，行使医院的重大决策。其成员应由医院管理人员、医务人员代表参加，一般采用委任制，由卫生行政部门或经卫生行政部门审核由政府有关部门任命。院长及主要管理人员作为医院的经营管理者，其人选由管理委员会选择，报卫生主管部门及政府有关部门审核同意。医院设置相应的职能科室，分别由医学专家和管理人员组成，负责医疗业务和行政管理工作。院长执行管理委员会的决策
47、，具有医院经营管理权，全面负责、统一领导医院日常管理和具体运作，定期向管理委员会汇报经营管理状况，接受管理委员会监督。院长应选择具有管理学和医学双重教育背景，或者医院法人代表，负责医院实际经营和运作，必须是有管理学的专业人才承担，医疗业务由医学专业人才担任。创新公立医院运行机制医院运行机制是医院自主协调自身行为，推动医院正常运转的内在条件和基本功能，主要涉及以下几个方面：其一，确立先进的医院经营理念。近几年来，国外医院的经营理念发生巨大变化：从为病人服务转向为所有人的健康服务；从单纯治疗转向维护和增进健康；从对单个病人负责转向对一定人群的健康负责；从医院有形资产的竞争转向技术知识的竞争；从提供
48、共性服务转向提供特色服务；从强调床位住满、占有市场转向在最适度水平上提供医疗保健服务；从医院和医疗保险机构分开转向整合起来；从管理者运转一个医院转向管理者盯住市场，促进医院有效运行。这种转换过程，开拓了医院发展的广阔空间，为我国医院提供了有益的启示，值得借鉴。对我国公立医院来说，传统的经营思想将不再适应现实的需要，应当立足于把未来医院的发展放到市场经济大环境中去，顺应社会化趋势来确定发展战略，创新经营机制：探索医院联合创新，集团化经营，集团化采购设备、药品、卫生材料，降低营运成本；筹资方式创新，吸收社会资本融资，扩大资本实力；资本营运创新，通过金融市场，进行资本运营，控制和支配资产运作，用较低
49、成本，实现规模效益。从目前来看，在医院经营问题上，有两个主要着力点需要加强：提高医疗质量。依靠科技创新和技术进步是提高医疗质量的根本出路。医院要致力于建立规范的质量管理制度，用一流质量创一流医院品牌，努力在一些关键技术上取得自主创新成果，形成各自的特色和优势，力争在提供比较优质的医疗服务方面取得实质性进展。强化经济管理。在市场经济环境中，医院经济管理内涵要扩大，范围要拓宽，结构要调整，制度要规范。逐步建立收入补偿机制，成本核算机制，支出约束机制，资源优化配置机制，投资决策机制，有效利用人力、物力、财力、时间、空间、信息各方面资源。健全内部监督、审计机制和责任追究制度，规范经济行为，确保医疗服务优质、高效、低耗，增强市场竞争能力。
